Pacientes Neonatales y Pediátricos Sometidos a Cirugía – Transfusión de GR
10.1.6 Pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía – efecto de la transfusión de GR sobre los desenlaces
Antecedentes
Los pacientes pediátricos sometidos a cirugía mayor corren el riesgo de pérdida de sangre. Por lo tanto, pueden requerir transfusiones de GR perioperatorias para mejorar la oxigenación tisular, y para tratar la hipovolemia y la anemia.
Los neonatos y los pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiotorácica para cardiopatía congénita tienen un riesgo significativo de hemorragia perioperatoria. Estos pacientes pueden ser hipóxicos y policitemicos, y tienen perfiles de coagulación alterados. Sus cirugías son complejas, a menudo necesitan tiempos largos de bypass cardiopulmonar (CEC) y períodos prolongados de hipotermia.
La CEC a menudo requiere grandes volúmenes de sangre para cebar el circuito de CEC, para prevenir la anemia dilucional al comienzo de la cirugía. La CEC causa disfunción plaquetaria, una coagulopatía dilucional y fibrinólisis anormal. Todos estos factores contribuyen a una mayor tendencia a la hemorragia y al aumento de los requerimientos de transfusión observados en esta población de pacientes.
Otros procedimientos quirúrgicos pediátricos asociados con una pérdida significativa de sangre que puede requerir transfusión de GR incluyen el trasplante de hígado y la cirugía para escoliosis o craneosinostosis.
Transfusión de GR versus la no transfusión (o diferente dosis de GR) en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía
La revisión identificó tres estudios nivel III-2 de buena calidad que compararon la transfusión de GR con la no transfusión (o dosis alternativa) en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía (48-50). Se realizaron dos estudios en la cirugía cardíaca neonatal y pediátrica (48, 50) y uno en pacientes con trasplante hepático pediátrico (49).
Mortalidad
Las tasas de mortalidad fueron bajas en los tres estudios incluidos y los estudios fueron insuficientes para este resultado (48-50). Dos estudios informaron mortalidad en pacientes con cirugía cardíaca (48, 50). Kneyber (2013) (48) encontró que la transfusión de GR no tenía ningún efecto sobre la mortalidad, mientras que Redlin (2013) (50) reportó tasas de mortalidad más altas en los pacientes que recibieron transfusión intraoperatoria en comparación con los que recibieron transfusión postoperatorio o que no recibieron transfusión.
En pacientes pediátricos sometidos a cirugía de trasplante hepático, las tasas de mortalidad aumentaron en proporción al número de unidades de GR recibidas durante y después de la cirugía (49).
Síndrome de disfunción de órganos múltiples nuevo o progresivo
No se identificó evidencia relacionada con el síndrome de disfunción de múltiples órganos (SDMO).
Transfusión restrictiva de GR versus transfusión liberal de GR en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía
Un estudio de nivel I comparó una estrategia restrictiva y liberal de transfusión de GR en pacientes neonatales o pediátricos sometidos a cirugía cardíaca para cardiopatías congénitas (51). La revisión identificó dos estudios nivel II (52-53) de baja a moderada calidad.
También identificó un ensayo nivel II de buena calidad (54) que examinó pacientes de cirugía general postoperatoria y otro ensayo (55) que cumplió con los criterios de inclusión de esta revisión sistemática, pero se detuvo tempranamente y no proporcionó datos utilizables.
Dos de los estudios nivel II (53-54) informaron datos de dos subgrupos separados inscritos en el estudio TRIPICU (Requisitos de Transfusión en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos), el cual se reporta más adelante (33).
Mortalidad
Tres estudios nivel II informaron mortalidad y no encontraron una diferencia significativa entre las estrategias de transfusión (52-54).
SDMO nuevo o progresivo
Dos estudios nivel II informaron los resultados de la SDMO (52-54). Ambos no encontraron diferencias significativas en el SDMO nuevo o progresivo entre las estrategias transfusionales.
Reacciones adversas graves a la transfusión
Un estudio nivel II informó eventos adversos graves relacionados con la transfusión (53). No encontró diferencias significativas en el número de reacciones transfusionales entre los grupos de transfusión, pero fue insuficiente para este resultado.
Comentario clínico – efecto de la transfusión de GR en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía
En ausencia de pruebas dirctas para respaldar las recomendaciones para la transfusión de GR en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía, se utilizó evidencia de otros grupos de pacientes, el consenso experto del GD y de los otros módulos para obtener una serie de puntos de práctica (ver R1 y PP 1, 3, 5, 6, 8, 9 y 12 del módulo 6).
En los pacientes quirúrgicos neonatales y pediátricos en los que se prevé una pérdida de sangre sustancial, la anemia preoperatoria y la deficiencia de hierro deben ser identificadas, evaluadas y manejadas para minimizar la transfusión de GR.
Las transfusiones de GR pueden administrarse en el período perioperatorio para reemplazar la pérdida de sangre y tratar la anemia. Los neonatos y los pacientes pediátricos tienen intervalos de referencia normales dependientes de la edad para la Hb; sin embargo, el umbral óptimo de Hb para la transfusión es desconocido.
Cualquier transfusión tiene riesgos potenciales tales como reacciones transfusionales, sobrecarga circulatoria, infección y aloinmunización.
10.1.7 Pacientes neonatales y pediátricos críticamente enfermos – efecto de la transfusión de GR sobre los desenlaces
Antecedentes
Los pacientes neonatales y pediátricos están en riesgo de anemia en el contexto de cuidados críticos debido a factores como la enfermedad subyacente, el pequeño volumen de sangre circulante, las pérdidas de sangre por flebotomías proporcionalmente altas, la pérdida de sangre quirúrgica o la relacionada con el trauma y la desnutrición. En los lactantes, la anemia fisiológica también puede contribuir.
Los recién nacidos y niños críticamente enfermos tienen altas tasas de transfusión de GR. Dicha transfusión puede salvar la vida y no debe ser impedida en el paciente con hemorragia activa o hemodinámicamente inestable. Sin embargo, para los pacientes con anemia leve a moderada sin compromiso hemodinámico, el beneficio de la transfusión de GR es incierto.
Cualquier transfusión tiene riesgos potenciales tales como reacciones transfusionales, sobrecarga circulatoria, infección y aloinmunización.
Transfusión de GR versus la no transfusión (o diferente dosis de GR) en pacientes neonatales y pediátricos críticamente enfermos
La revisión identificó tres estudios de cohorte retrospectivos (nivel III-2) de calidad baja a moderada que compararon el efecto de las transfusiones de GR con la no transfusión en pacientes neonatos y pediátricos críticamente enfermos (56-58).
De los tres estudios, uno involucró pacientes pediátricos con lesiones cerebrales traumáticas (56), otro involucró lactantes y niños con traumatismo abdominal cerrado y laceración hepática (57), y otro a pacientes pediátricos con trauma (58).
Los tres estudios demostraron una asociación entre la transfusión de GR y la mortalidad (56-58). Sin embargo, no fue posible realizar un meta análisis debido a las características variables del estudio, las poblaciones de pacientes y la presencia de factores de confusión en los grupos de alta mortalidad.
Esta revisión de la literatura no identificó ningún estudio que evaluara la seguridad y eficacia de la transfusión de GR en comparación con la no transfusión de GR en relación con el SDMO en pacientes críticamente enfermos.
Sólo un estudio informó las tasas de eventos adversos graves relacionados con la transfusión; reportando nueve reacciones febriles entre 81 pacientes transfundidos (58).
Transfusión restrictiva de GR versus transfusión liberal de GR en pacientes neonatales y pediátricos críticamente enfermos
Dos revisiones sistemáticas de buena calidad compararon el efecto de una estrategia restrictiva y liberal de transfusión de GR en pacientes críticamente enfermos (59-60). De éstos, se revisó el umbral de transfusión en los resultados clínicos en pacientes quirúrgicos y médicos de cualquier edad (excluyendo neonatos); el otro (60) incluyó pacientes adultos y pediátricos neuro-críticamente enfermos, admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Ambos exámenes incluyeron el ECA pediátrico TRIPICU (33), un ECA multicéntrico de buena calidad en pacientes pediátricos críticamente enfermos de 3 días a 14 años que fueron asignados al azar a un umbral restrictivo (70 g/L) o liberal (95 g/L) para la transfusión.
Mortalidad
El estudio TRIPICU informó mortalidad de 28 días y mortalidad en UCI pediátrica (33). Desjardins et al (2012) (60) revisaron un subgrupo del estudio TRIPICU. Ambos análisis no encontraron diferencias en las tasas de mortalidad al comparar estrategias restrictivas y liberales de transfusión.
SDMO nuevo o progresivo
Se informó de SDMO nuevo o progresivo en el estudio TRIPICU (33) y Desjardins et al (2012) (60) informaron un subgrupo de este estudio. Ambos análisis no mostraron diferencias significativas para cualquier resultado de SDMO cuando se compararon las estrategias de transfusión restrictiva y liberal de GR.
Reacciones adversas graves a la transfusión
Un estudio informó eventos adversos graves relacionados con la transfusión (33). No encontró una diferencia significativa entre las tasas de reacciones transfusionales, pero fue insuficiente para este resultado.
Comentario clínico – efecto de la transfusión de GR en pacientes neonatales y pediátricos críticamente enfermos
Históricamente, las transfusiones de GR se administran rutinariamente cuando la Hb cae por debajo de un umbral (a menudo 100 g/L). Pero esta práctica se basa en poca evidencia. Aunque los estudios observacionales de pacientes pediátricos. Demuestran una asociación entre la transfusión de GR y la mortalidad, no se ha establecido la relación de causalidad.
El ensayo TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) proporcionó la primera evidencia clara de que una estrategia restrictiva de transfusión (umbral de transfusión de 70 g/L) en adultos puede ser segura.
Una revisión mostró que una estrategia de transfusión restrictiva en adultos redujo el riesgo de transfusión y exposición a componentes sanguíneos (59). Se encontró que las estrategias restrictivas de transfusión no afectaban la tasa de eventos adversos como mortalidad, neumonía, infarto y tromboembolismo. También encontró que una estrategia de transfusión restrictiva se asoció con una reducción significativa en la mortalidad hospitalaria.
En los pacientes pediátricos críticamente enfermos, los resultados del ensayo TRIPICU indican que un umbral de transfusión restrictivo (70 g/L). Puede ser tan seguro como un detonante liberal de Hb (95 g/L), y que un umbral restrictivo está asociado con una incidencia reducida de transfusión (33).
Los autores del estudio concluyeron que no se podía suponer que estos hallazgos se aplicaran a niños prematuros o a niños con hipoxemia severa, inestabilidad hemodinámica, pérdida de sangre activa o enfermedad cardiaca cianótica. Ya que estos niños no estaban incluidos en el estudio.
Los pacientes neonatales y pediátricos críticamente enfermos con cardiopatía congénita, en particular la cardiopatía cianótica. A menudo son transfundidos en umbrales de Hb más altos que otros pacientes de edad similar. Sin embargo, no hay evidencia sobre la cual basar esta práctica.
El GD recomienda que se emplee una estrategia de transfusión restrictiva en niños críticamente enfermos (ver R1).
En pacientes neonatales y pediátricos con hemorragia crítica que requieran una transfusión masiva. Debe utilizarse un protocolo de sangrado crítico diseñado para estos grupos de edad.
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