Implementación para el Uso de Componentes Sanguíneos
13. Implementación
Objetivos
1) Desarrollar el plan de implementación de Guía de Práctica Clínica basada en evidencia para el uso de componentes sanguíneos (adopción)
2) Identificar y caracterizar estrategias de implementación Guía de Práctica Clínica basada en evidencia para el uso de componentes sanguíneos (adopción)
3) Proponer mecanismos de medición del proceso de implementación de las recomendaciones propuestas por la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia para el uso de componentes sanguíneos (adopción)
El presente plan de implementación se propone para un período de dos a tres años, dado que los contenidos de la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia para el uso de componentes sanguíneos (adopción), deben actualizarse periódicamente, de acuerdo con las dinámicas de generación de nueva evidencia científica y los procesos propios de la gestión del sistema de salud colombiano.
También deberá tenerse en cuenta el paquete instruccional de la guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”: “Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea. Disponible en :
Priorización de recomendaciones para trazar el plan de implementación
La guía metodológica establece la necesidad de priorizar recomendaciones para la evaluación de barreras de implementación y facilitadores. Para lo anterior se empleó la herramienta No.13 propuesta en la GM para evaluar las recomendaciones de la GPC.
Una vez aplicados estos criterios de priorización, se identificaron las recomendaciones trazadoras, las cuales se presentan a continuación:
El grupo desarrollador de la GPC, tanto expertos temáticos como expertos metodológicos y expertos en implementación, revisó cada una de las recomendaciones y se discutieron aspectos de implementación de cada una de ellas, empleando el instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal) para evaluar el contexto la posibilidad de implementar las recomendaciones clínicas de la GPC, de manera que contribuyera a reconocer y proponer aspectos del contexto y de la GPC que se requiera para garantizar el adecuado uso e implementación de la GPC en los diferentes niveles de complejidad de la atención del sistema de salud colombiano.
Los dominios del instrumento GLIA para evaluar la posibilidad de implementar las recomendaciones de la GPC son:
Las opciones de respuesta fueron:
- S -: la recomendación responde a este criterio plenamente;
- N -: la recomendación no se ajusta a este criterio. El evaluador no está en condiciones de abordar esta pregunta debido a insuficiente conocimiento o experiencia en el tema.
- N/A -: el criterio no aplica a esta recomendación.
Análisis de barreras
Posterior al análisis que realizó el GD derivado de la herramienta 13 y la Herramienta GLIA, se obtuvieron las siguientes barreras y facilitadores para la implementación de cada una de las recomendaciones trazadoras.
Fases de Implementación Uso de Componentes Sanguíneos
Se describen 4 fases de implementación, no necesariamente secuenciales, así mismo, según el contexto se pueden realizar todas o algunas de ellas: a) Difusión, b) Divulgación, c) Implementación y d) Adopción (9). A continuación, se definen cada una de estas fases:
Difusión.
Se refiere a los procesos de distribución de la información. La distribución de la guía de práctica clínica, por lo general, se desarrolla de forma pasiva, por medios clásicos como la utilización de medios masivos de comunicación para la presentación de la guía y sus recomendaciones, reuniones o eventos formales de presentación a nivel nacional, regional, local o institucional, diseño de portales de internet para consulta libre, envío de copias impresas a los actores interesados, etc. (1)
Divulgación.
Se refiere a la comunicación y el desarrollo de actividades que buscan mejorar el conocimiento o las habilidades de los usuarios blanco de la guía, prestadores de servicio y pacientes) (1).
Implementación.
Es un proceso más activo que los dos anteriormente enunciados. El objetivo de esta fase es trasladar las recomendaciones contenidas en la guía de práctica clínica al proceso de prestación de servicios de salud. Implica estrategias de comunicación efectiva, conjuntamente con estrategias y actividades orientadas a la identificación y el manejo de las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones propuestas en la guía (1).
Adopción.
Se refiere a la decisión de cambiar la práctica clínica, en la misma dirección de las recomendaciones de la guía de práctica clínica. Por lo general, esta decisión involucra al ente rector en diferentes niveles de acción del sistema de salud (institucional, entidad territorial y nacional). El efecto final de este proceso se verá reflejado en la utilización de las recomendaciones por los usuarios, entendiéndose como usuarios a los pacientes, cuidadores y prestadores de servicios de salud (1).
Los objetivos de la implementación satisfactoria de la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia para el uso de componentes sanguíneos (adopción), desde la perspectiva del sistema de salud, son:
- Mejoramiento de la salud (de manera equitativa)
- Protección financiera
- Mejoramiento de la calidad de la atención en salud
- Mejoramiento del desempeño del sistema de salud
Las estrategias de implementación propuestas para esta GPC de acuerdo con las barreras y facilitadores identificados, son:
1.Educación de los profesionales de la salud por entidades académicas, hospitalarias, o personal capacitado:
- Procesos de capacitación y educación orientados a la implementación de la GPC.
- Capacitación y entrenamiento orientado al uso de la sangre y sus componentes
2. Sistema de incentivos: incentivos dirigidos a los actores responsables de la implementación, adopción y adherencia a las recomendaciones.
3. Fortalecimiento de la gestión integral de riesgo por parte de las Empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS):
- Reconocimiento de la población afiliada y objeto de la atención
- Identificación y solvencia de necesidades relacionadas con infraestructura y recursos tecnológicos para atención.
4. Establecimiento de la gobernanza: En las instituciones prestadoras de servicios de salud una estrategia para garantizar la implementación a mediano y largo plazo, para esto es necesario establecer como norma la implementación de las recomendaciones, así como fortalecer los sistemas de información de las instituciones para realizar seguimiento y vigilancia del proceso de prestación de servicios.
En general, algunas estrategias de implementación resultan más efectivas que otras; sin embargo, no es posible asegurar cuales pueden garantizar un proceso de implementación exitoso; es factible que si se desarrollan intervenciones múltiples puede presentarse una mayor probabilidad de éxito.
Vigilancia del proceso de implementación Uso de Componentes Sanguíneos
Para supervisar el proceso de implementación, se diseñaron los siguientes indicadores:
Con el objetivo de brindar algunas estrategias para la implementación de la GPC, derivadas de la identificación de barreras y facilitadores de las recomendaciones trazadoras, el GD realizó una revisión de la literatura cuyo objetivo fue identificar estrategias de implementación de GPC.
Para esta revisión se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas de la literatura que evaluaran estrategias de implementación de guías de práctica clínica o documentos de política para la toma de decisiones en salud. Se priorizaron los siguientes desenlaces para que la evidencia fuera incorporada en la revisión:
- Desenlaces de efectividad: diseminación, capacitación, adherencia.
- Desenlaces de impacto: cambios estructurales y de gestión por parte de los actores del sistema de salud, cambios en los indicadores de salud de la población.
Se consideraron como criterios de exclusión, aquellos estudios cuya estrategia de implementación no estuviera definida.
Resultados de la revisión de la literatura.
Eficacia de las estrategias de implementación
Las estrategias de implementación identificadas en la revisión sistemática fueron:
- Estrategias educativas
- Estrategias tradicionales de educación
- Reuniones educativas
- Auditoria/feedback y revisión por pares
- Intervenciones multifacéticas
- Medios de comunicación y estrategias de difusión
- Sistemas de apoyo, recordatorio
- Sistemas de incentivos financieros
A continuación se enuncian algunas características de cada una de las estrategias de implementación identificadas en la evidencia:
Estrategias educativas
Las estrategias educativas se han divulgado, y se clasifican en términos generales como “Educación Médica Continuada (EMC)”. Los componentes de la EMC, en todos los estudios fueron mal descritos, lo que impedía la consideración de estrategias educativas individuales (conferencias tradicionales o de divulgación académica). La eficacia de las EMC, en términos generales, es discutible.
Mientras Bero et al (2) ha sostenido que no mejoró el conocimiento médico (tamaño del efecto 0,79, +/-0,38) y desempeño (tamaño del efecto de 0,55, +/- 0,45), otros dos estudios consideran que tiene efecto mínimo sobre la práctica profesional, y otros dos estudios reportaron resultados no concluyentes (3-4).
El tiempo y la intensidad de las estrategias de EMC pueden influir en la eficacia. Beaudry (2) y Davis et al. (5) informaron la posible relación entre la duración de la estrategia y la eficacia de manera significativa. La duración óptima de los programas de EMC se propone como entre 1 y 4 semanas; Sin embargo, no estaba claro si esto se refiere a la cantidad total de sesiones o la frecuencia de sesiones (2).
Educación tradicional
Se ha divulgado estrategias educativas tradicionales; sin embargo, fueron consistentemente ineficaces en el proceso de Implementación Uso de Componentes Sanguíneos (6). Estrategias “tradicionales” incorporan de forma típica la educación y la difusión de información pasiva tales como conferencias, sitios web y conferencias didácticas (7).
Las reuniones educativas/educación interactiva
Estrategias educativas interactivas demostraron ser efectivas en el proceso de implementación (10 de 11 revisiones sistemáticas), con efectos que varían desde 1% a 39% (4-11). Las estrategias interactivas incluyen talleres y sesiones prácticas, junto con todos los procesos de evaluación.
Aunque los estudios que demostraron efectos positivos con significancia estadística fueron 13 de 44 estudios primarios, el número puede ser mayor, ya que muchos estudios que informan de resultados positivos no informaron sus valores estadísticos. Las estrategias educativas interactivas incurren generalmente en un costo elevado en el desarrollo y puesta en marcha de las estrategias (13).
Sin embargo, mejoras de rendimiento clínico están relacionados con una mejor eficiencia en el uso de los recursos de servicios de salud (estimado en un 30%) (12).
La educación en el sitio de práctica
Dentro de las estrategias educativas también está la “educación en el sitio de práctica”; que consiste generalmente en visitas a los sitios de práctica de los educadores para seguimiento, la provisión de material promocional y recordatorios (3).
Todas las 13 revisiones sistemáticas revisión de esta estrategia presentan conclusiones positivas, reportando hasta un 68% de mejora relativa en el proceso o el cumplimiento de las actividades (2, 3, 12-15). Otro estudio informó una reducción significativa en los costos de prescripción de los médicos.
Sin embargo, no estaba claro si estos ahorros compensan los costos de implementación (10). Esta estrategia se utiliza con poca frecuencia, posiblemente porque requiere de mucho tiempo y es costosa (10).
Auditoría / feedback / revisión por pares
Se reportó evidencia de moderada calidad sobre la eficacia de proceso o el cumplimiento de la auditoría y la retroalimentación (14), que van desde ningún efecto, una disminución del 17%, con una mejora del 63%.
Sin embargo, los resultados financieros mostraron evidencia más prometedora, los costos clínicos disminuyeron hasta en un 37% después de la implantación de la guía junto con la auditoría y la retroalimentación en cinco de siete estudios primarios siendo significativamente positivo (14). El efecto se logra típicamente por una reducción en el número de pruebas diagnósticas, sin resultados adversos en los pacientes (11)
Las intervenciones multifacéticas
Las estrategias de intervención multifacéticas han obtenido constantemente mejoras significativas en el cumplimiento de indicaciones y el cambio de comportamiento. El efecto reportado fue de hasta el 60%. Intervenciones multidisciplinares tienen una mayor evidencia de la eficacia de las estrategias vs intervenciones individuales (7).
Se describió una serie de combinaciones de estrategias, aunque no había evidencia de cualquier relación entre el número de componentes y la eficacia de la estrategia (8, 9), y no hay evidencia sobre el efecto de combinaciones de estrategias.
Los medios de comunicación y estrategias de distribución
Las estrategias de distribución y difusión tradicionales (como por correo postal) son generalmente ineficaces. Sólo una revisión sistemática concluyó que los métodos tradicionales de difusión fueron efectivos, la presentación de informes mejora del 39% en el proceso o el cumplimiento (4).
En una revisión donde se registraron mejoras (reducción de costos en la prescripción de medicamentos, de acuerdo con el cambio de comportamiento deseado), los efectos fueron (13) estadísticamente significativos.
La eficacia de las estrategias de medios de comunicación masiva no fue concluyentes. Una revisión sistemática reportó un beneficio significativo con cuestionables efectos en términos de costo-efectividad (10), otros hallazgos fueron contradictorios (6), y un tercero fue concluyente (14).
Contenidos de las GPC y su construcción
Existe una relación entre la complejidad del lenguaje de las GPC y el poco uso y cumplimiento de las mismas (3, 5). La adherencia de las GPC está relacionada con la credibilidad de la organización en desarrollo y/o grupo desarrollador, así como la evidencia científica que soporta las recomendaciones (rango 24-85% de adherencia) (2, 3, 5, 15).
Las recomendaciones producidas bajo metodología GRADE o metodologías que son basadas en una evaluación de calidad de la evidencia y una presentación y deliberación de las mismas por un consenso de expertos, aumentaron la apropiación y adopción de las recomendaciones hasta un 40%, a raíz del desarrollo de estas metodologías (7,8).
Sistemas de recordatorio y apoyo para la toma de decisión
El uso de recordatorio y sistemas de apoyo clínico para la toma de decisión resultó consistentemente en mejores prácticas. Con frecuencia estas estrategias se apoyan en sistemas operativos multimedia, estas estrategias resultaron en mejoras en el proceso de cumplimiento hasta el 71,8%, y la reducción de costos de la atención hasta el 30% (10-11).
Un meta-análisis encontró que el recordatorios implementados a través de un sistema de computadoras en un centro de atención ambulatorio mejoró significativamente la práctica clínica, incrementado la utilización de medicamentos de manera racional y reducción de eventos adversos.
Los recordatorios a través de sistemas informáticos tuvieron un efecto ligeramente mayor en los médicos que los recordatorios entregados por medio manual o basados en papel (OR=1,77; IC95% 1,38-2,27 vs 1.57; IC95% 01.20-02.06); Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (14).
A pesar de este impacto positivo en el proceso de atención y el cumplimiento, el uso de sistemas basados en computadoras según los informes, se incrementó el tiempo de consulta por un máximo de 90 segundos. Por otra parte, la reducción de la satisfacción del médico se asoció con el estrés de la utilización de sistemas basados en computadoras (14).
Incentivos financieros
El efecto de los incentivos financieros no fueron concluyentes (tres revisiones sistemáticas de un total de seis estudios primarios) (4, 5) tuvieron efectos variables de 6% a 39%, y no hubo evidencia de que la magnitud del incentivo influyera en el cumplimiento de las recomendaciones.
Inclusión de un líder de opinión local
Se identificó evidencia variable de calidad moderada, que los líderes de opinión locales promueven el cambio de comportamiento y la adherencia a las recomendaciones (7, 15). Se reportaron mejoras de hasta un 39%, mientras que Doumit et al. (10) Informó de una diferencia de medias ajustada de 0,10, lo que representa un 10% de mayor cumplimiento en los grupos de intervención.
Se deben tener en cuenta las capacidades y características del líder de opinión, ya que de esto dependerá el sentimiento de confianza que pueda generar en los profesionales de la salud y por lo tanto sus interacciones con ellos serán satisfactorias (10).
La evidencia a pesar de que clínicamente demuestra ser efectiva no demostró significancia estadística. La influencia social es el mecanismo por el cual los líderes de opinión son instrumentos de implementación, sin embargo, ese líder debe ser capacitado tanto en la temática abordada como en el método establecido para el desarrollo de la GPC (2).
Las estrategias multicomponente o multifacéticas han demostrado ser más efectivas que las estrategias únicas; sin embargo, su efecto agregado puede incurrir en sesgo de medición y de información, debido a que no se conoce el efecto real de cada una de las intervenciones, así como el posible efecto de confusión de otros procesos institucionales.
Vigilancia del progreso de la implementación
Se hace necesario el fortalecimiento de los sistemas de información y la generación de indicadores propios de la implementación y adherencia de las GPC por parte de los profesionales de la salud y de los pacientes y usuarios. Así mismo la caracterización adecuada del contexto y de las posibles barreras de implementación (7, 14).
Otro estudio plantea la necesidad de hacer seguimiento de la incorporación de una cultura de consumo crítico de la literatura (8), concluyeron que a pesar de que los principios de la medicina basada en la evidencia, dominan el desarrollo metodológico de las guías de práctica clínica y, en sí misma, la práctica clínica, no existe evidencia de la evaluación de dichos procesos, solo de programas que han demostrado de una u otra manera ser efectivos a pesar de no ser afines a la medicina basada en la evidencia.
Dichos programas le apuntan a ser fuertemente efectivos en los procesos de difusión e implementación, dejando de producto final la adopción de dichas recomendaciones. El proceso de vigilancia se basará en dichos ejercicios de manera periódica y necesariamente reinventados, si es necesario a partir del contexto social, político y cultural.
Análisis del contexto (identificación y análisis de barreras)
La segunda etapa incluye el proceso llevado a cabo por el consenso, la aplicación del instrumento GLIA para el análisis de la posibilidad de implementar las recomendaciones desarrolladas en la guía de práctica clínica, y la construcción de indicadores de seguimiento y evaluación de la implementación de las recomendaciones indicadoras.
Estrategias específicas para la implementación de GPC para el uso de componentes sanguíneos, que se han reportado son (referencia guía australiana):
- Desarrollo de políticas y procedimientos para el enfoque multimodal incluyendo un programa de identificación, evaluación y manejo de anemia perioperatoria / deficiencia de hierro.
- Desarrollo de campañas de promoción y comunicación dirigidas a grupos específicos de prestadores de servicios de salud, ejecutadas conjuntamente con clínicos, grupos de pacientes y otras partes interesadas cuando sea pertinente, orientadas a apoyar enfoques clave como:
– Asegurar que los pacientes son aptos para cirugía,
– Apoyar una estrategia de transfusión restrictiva y una política de Transfusión de una sola unidad en cada tiempo,
– Crear conciencia respecto al costo de los componentes sanguíneos. - Desarrollo de redes colaborativas para el uso de componentes sanguíneos en las que se apoye la diseminación de la GPC. Se sugiere el uso de una plataforma electrónica mediante la cual se dispongan foros de discusión y se provean herramientas e información clave.
Referencias
- 1. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health technology assessment (Winchester, England). 2004;8(6):iii-iv, 1-72.
- 2. Sahni V, Choudhury D, Ahmed Z. Chemotherapy-associated renal dysfunction. Nature reviews Nephrology. 2009;5(8):450-62.
- 3. Higgins JPT, Green S, Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester, England ; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2008. xxi, 649 p. p.
- 4. Beilby JJ, Silagy CA. Trials of providing costing information to general practitioners:a systematic review. The Medical journal of Australia. 1997;167(2):89-92.
- 5. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA. 1995;274(9):700-5.
- 6. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health technology assessment (Winchester, England). 2004;8(6):iii-iv, 1-72.
- 7. Hunt DL, Haynes RB, Hanna SE, Smith K. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA. 1998;280(15):1339-46.
- 8. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O’Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2006(2):CD000259.
- 9. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 1995;153(10):1423-31.
- 10. Smith WR. Evidence for the effectiveness of techniques to change physician behavior. Chest. 2000;118(2 Suppl):8S-17S.
Bibliografías
- 11. Sullivan F, Mitchell E. Has general practitioner computing made a difference to patient care? A systematic review of published reports. Bmj. 1995;311(7009):848-52. 12. Wallston KA, Burger C, Smith RA, Baugher RJ. Comparing the quality of death for hospice and non-hospice cancer patients. Medical care. 1988;26(2):177-82.
- 13. Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj. 2011;343: d5928.
- 14. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation—determinants of a recommendation’s direction and strength. Journal of Clinical Epidemiology. 2013;66(7):72635.
- 15. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC medical research methodology. 2007; 7:10.
15 La “Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio” tiene como PBP “asignar a un miembro del equipo, el registro de los procedimientos realizados, la administración de líquidos, medicamentos y signos vitales; idealmente en formato preestablecido”.
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