Aumentar la Concentración de Hemoglobina – Obstetricia y Maternidad

9.2  Efecto de las Intervenciones no Transfusionales para Aumentar la Concentración de Hemoglobina (Pregunta 2)

En las pacientes obstétricas, ¿cuál es el efecto de las intervenciones no transfusionales para aumentar la concentración de hemoglobina sobre la morbilidad, la mortalidad y la necesidad de transfusión de glóbulos rojos?

Evidencia

En el embarazo, el hierro es necesario para la expansión de la masa de glóbulos rojos maternos, de la circulación fetal y placentaria.

La anemia es uno de los trastornos médicos más comunes en el embarazo; la mayoría de los casos son causados por anemia ferropénica asociada con reservas de hierro agotadas y una ingesta inadecuada de hierro.

La anemia durante el embarazo es un factor de riesgo para la transfusión y está relacionada con resultados adversos maternos y perinatales.

Universalmente, existen recomendaciones para evaluar activamente la anemia en el embarazo, y para tratar la anemia ferropénica con hierro. Sin embargo, no se ha establecido el nivel óptimo de Hb que debe alcanzarse mediante el tratamiento durante el embarazo.

Esta sección examina los estudios de hierro (hierro oral y/o parenteral) y estimulantes de la eritropoyesis (AEE).

(Lea También: Efecto de los Componentes Sanguíneos sobre los Desenlaces en Obstetricia y Maternidad)

9.2.1 Hierro oral y / o parenteral

La base de la evidencia consistió en dos estudios de nivel I de buena calidad, 17 estudios de nivel II de calidad baja a moderada y dos estudios de nivel III de baja calidad (9, 10).

Sin embargo, fue difícil evaluar el efecto del hierro sobre la transfusión de glóbulos rojos, los desenlaces maternos y perinatales, debido a que los estudios variaron con respecto a:

• Definiciones de anemia (con diferentes límites de Hb, hematocrito y ferritina que determinan la inclusión en el estudio)
• Intervención; por ejemplo:
  – Terapia con hierro oral, intravenoso (IV) e intramuscular (IM)
  – Terapia combinada versus placebo o una vía alternativa de administración
  – Combinación de hierro con ácido fólico
  – Tratamiento simultáneo con agentes antihelmínticos
• Horarios de dosificación
• Momento de la evaluación de los resultados del laboratorio
• Notificación de los efectos secundarios
• Población de pacientes; por ejemplo, todas las mujeres embarazadas (de cualquier edad gestacional o paridad), en embarazo o en postparto con:
  – Un grado específico de anemia
  – Deficiencia de hierro (con o sin anemia)
  – Anemia por cualquier causa

Adicionalmente, la mayoría de los estudios fueron insuficientes, no informaron el cumplimiento de la terapia, y se centraron en las medidas de laboratorio en lugar de los resultados clínicamente más relevantes. Estas inconsistencias hicieron que los resultados fueran difíciles de aplicar a la práctica, lo que se refleja en las orientaciones dadas aquí.

Efectos secundarios gastrointestinales (GI)

Los efectos secundarios gastrointestinales (GI) del hierro oral con frecuencia conducen a la falta de adherencia de la paciente, lo que limita la eficacia.

Por ejemplo, en un ensayo clínico, Westad (2008)(11), informó un número significativo de retiros del estudio debido a los efectos secundarios GI del hierro oral.

Para las mujeres que permanecieron en el estudio, el cumplimiento fue bajo, y las participantes tomaron menos de la mitad de la dosis prescrita de hierro oral. Sobre la base de la experiencia clínica, los miembros del GD sugirieron que el cumplimiento podría ser incluso menor que el reportado en los ensayos clínicos.

Igualmente, la eficacia del hierro oral puede verse afectada por la reducción de la absorción por otras razones: cirugía (ej. cirugía bariátrica), medicamentos (ej. suplementos de calcio) y condiciones médicas (ej. estados inflamatorios agudos y crónicos e infección por Helicobacter pylori).

Un ECA (12) incluido en el estudio de Pena-Rosas (2012) (13) fue excluido de nuestra revisión porque el ECA comparó la suplementación con hierro rutinaria vs selectiva durante el embarazo, y el 20% de las mujeres del grupo de hierro selectivo recibió hierro si su hematocrito y concentración de Hb disminuían por debajo de un cierto nivel. Nuestro protocolo requería que el brazo comparador recibiera placebo o hierro administrado por una ruta diferente. El impacto de la exclusión de este ECA se refleja en los datos presentados en los análisis pertinentes.

Suplementación con micronutrientes en los resultados maternos y perinatales

Hubo numerosos estudios que examinaron el papel de la suplementación con micronutrientes en los resultados maternos y perinatales, con algunos suplementos que contenían hierro. Sin embargo, esta literatura, así como el estudio nivel I de Pena-Rosas (2012) (14) sobre hierro oral intermitente en el embarazo, fue considerado por el GD como fuera de alcance de esta revisión.

Los resultados de la literatura para el hierro se presentan de acuerdo a los resultados examinados:

• Incidencia de transfusiones
• Mediciones de laboratorio
• Mediciones del desenlace fetal
• Mortalidad (materna, perinatal y neonatal).

Las recomendaciones y puntos de práctica para el hierro combinan la evidencia para estos cuatro desenlaces. 

Incidencia de la transfusión: hierro oral y/o parenteral

Un estudio de nivel I (13) incorporó un único estudio (15) que comparó el hierro oral con el no tratamiento, en el que se informó la incidencia de transfusiones sin encontrar ninguna diferencia.

Un estudio de nivel I (16) y tres estudios de nivel II (17-19) compararon el hierro intravenoso con el hierro oral, e informaron la incidencia de transfusiones. Dos estudios (18-19) no mostraron ningún evento transfusional en ninguno de los grupos, y los estudios restantes (16-17) no mostraron diferencias significativas.

Dos estudios de nivel II (11-20) compararon el hierro intravenoso más el hierro oral con el hierro oral solo, e informaron la incidencia de transfusiones. Ninguno de los estudios informó diferencias significativas entre los grupos.

Tres estudios de nivel II (21-23) compararon el hierro intravenoso más el ácido fólico y el hierro oral más el ácido fólico, e informaron la incidencia de transfusiones en los grupos de embarazadas y de postparto. Ninguno reportó diferencias significativas entre los grupos.

Un estudio de nivel II (24) comparó el hierro intravenoso con el hierro IM y el hierro oral, e informó la incidencia de transfusiones; no se informaron eventos transfusionales en ninguno de los brazos.

No fue posible reunir los resultados que informaran la incidencia de transfusiones, debido a la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y las intervenciones.

Los números en los estudios individuales fueron pequeños, y los estudios fueron insuficientes para detectar una diferencia significativa en la incidencia de transfusiones.

Ningún estudio definió detonantes para la transfusión, y es probable que la toma de decisiones transfusionales esté influenciada por muchos factores, incluyendo las prácticas clínicas, y el costo, la seguridad y la disponibilidad de la sangre.

Mediciones de laboratorio – hierro oral y / o parenteral

Un estudio de nivel I (13) que comparó hierro oral con placebo o con el no tratamiento, reportó diferencias significativas:

• Anemia materna a término (Hb <110g/L a 37 semanas de gestación o más) (14 ensayos)
• Anemia materna por deficiencia de hierro a término (Hb <110g/L con al menos un marcador de laboratorio adicional) (6 ensayos)
• Anemia materna a las 34 semanas de gestación o más (16 ensayos)
• Dentro de las 6 semanas postparto (6 ensayos).

En todos los casos, los estudios favorecieron el hierro oral.

Un estudio de nivel I (13) que comparó el hierro oral más ácido fólico con placebo o con el no tratamiento informó resultados similares al tratamiento con hierro oral versus placebo o no tratamiento. Los estudios favorecieron el hierro oral más ácido fólico, con la excepción de un único ensayo (25) que no demostró ninguna diferencia significativa.

Varias mediciones de laboratorio (ej. Hb, ferritina, hematocrito o número de individuos que alcanzan una medición de laboratorio específica) se reportaron en el único estudio de nivel I (16) y en nueve estudios de nivel II que compararon el hierro intravenoso con el hierro oral (17-19, 26-31).

La mayoría de los estudios favorecieron el tratamiento con hierro IV. Los estudios en mujeres postparto con anemia demostraron consistentemente diferencias clínicas relevantes en la Hb en los primeros puntos temporales (días a semanas) y una diferencia sostenida en ferritina, favoreciendo el uso del hierro intravenoso.

Estudios de nivel II

Tres estudios de nivel II (11, 20, 32) que compararon el hierro intravenoso más el hierro oral con el hierro oral solo, informaron mediciones de laboratorio que favorecían el hierro IV y el hierro oral. Sin embargo, Westad (2008) (11), informó que los niveles de Hb eran similares en ambos brazos de tratamiento después de 4 semanas.

Un estudio de nivel II (33) que comparó el hierro intravenoso con el hierro oral más ácido fólico reportó resultados favorables para el hierro IV a las 2, 4 y 6 semanas después del tratamiento.

Un único estudio de nivel II de baja calidad (34) que comparó el hierro intravenoso con el hierro IM mostró resultados favorables para el hierro IV a las 2 y 4 semanas después del tratamiento.

Un estudio de nivel I (16) y un estudio de nivel II (24) que compararon el hierro intravenoso con el hierro IM más hierro oral, mostraron mejoras significativas en la Hb, favoreciendo el uso del hierro intravenoso en los resultados medidos.

El estudio de nivel I (16) que comparó el hierro IM con hierro oral informó dos ensayos:

Uno (35) favoreció el hierro IM y uno (36) no mostró diferencias significativas en los resultados medidos.

El estudio de nivel I (16) que comparó el hierro IM con hierro oral más ácido fólico incluyó un ensayo (37) con alto riesgo de sesgo que favoreció el hierro oral más ácido fólico basándose en la Hb media a las 36 semanas de gestación, aunque la diferencia en la Hb no era clínicamente significativa.

No fue posible reunir los resultados de todos los estudios que informaron mediciones de laboratorio, debido a la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes, el tipo y el momento de las intervenciones, y el momento de las mediciones de los desenlaces. Como era de esperar, la administración de hierro generalmente condujo a un aumento en las reservas de hierro y la Hb.

Mediciones de desenlace fetal – hierro oral y / o parenteral

Las mediciones del desenlace fetal se evaluaron mediante múltiples comparaciones de tratamiento, con evidencia disponible para el hierro oral versus placebo o sin tratamiento, (13) hierro oral con ácido fólico versus placebo o ningún tratamiento (23), hierro IV versus hierro oral (16), hierro IV con ácido fólico versus hierro oral con ácido fólico (21,23), y hierro IM frente a hierro oral con ácido fólico (16).

El peso al nacer, la incidencia de bajo y muy bajo peso al nacer y el parto prematuro (<37 semanas de gestación) fueron reportados de diversas maneras.

No hubo diferencias significativas en ninguna de las mediciones de desenlace fetal reportadas, con la excepción de dos ensayos (38,39), que favorecieron el hierro oral y el ácido fólico por encima del tratamiento sin hierro, sobre la base de una diferencia media en el peso al nacer de 57,7 g (que puede no tener significancia clínica).

Mortalidad – hierro oral y / o parenteral

Las dos revisiones sistemáticas (12,16), reportaron mortalidad para hierro oral versus placebo o no tratamiento, hierro oral más ácido fólico versus placebo o no tratamiento, y hierro IV versus hierro oral. No se reportaron muertes maternas, pero los estudios fueron insuficientes (n=278) para este resultado.

Los dos estudios de nivel III (9,10) informaron un efecto que favorecía el uso de hierro o hierro más ácido fólico durante el embarazo para la prevención de muertes perinatales o neonatales, pero la base de evidencia fue pequeña o inconsistente.

9.2.2 Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

Los AEE recombinantes promueven la producción de glóbulos rojos por la medula ósea; sin embargo, el uso de los AEE está asociado con complicaciones, particularmente donde la Hb basal es casi normal. Por consiguiente, la efectividad de los AEE en el tratamiento de la anemia debe equilibrarse con los riesgos.

Se identificó poca o ninguna evidencia con respecto a los resultados secundarios del estado funcional.

La revisión sistemática y el proceso de búsqueda manual no identificaron ningún estudio que comparara los AEE con placebo en pacientes obstétricas con anemia.

Dos estudios de nivel I (16,40) y dos estudios posteriores de nivel II (41,42) que compararon los AEE más hierro con hierro solo, fueron identificados mediante la revisión sistemática y el proceso de búsqueda manual. Las revisiones sistemáticas fueron de buena calidad e incluyeron hasta cinco ECA que fueron evaluados con un riesgo bajo o incierto de sesgo.

Mortalidad – agentes estimulantes de la eritropoyesis

No se identificaron estudios que informaran sobre mortalidad.

Incidencia de la transfusión: agentes estimulantes de la eritropoyesis

No se observó ninguna diferencia en la incidencia de transfusión entre las pacientes obstétricas con anemia tratadas con AEE más hierro y las tratadas con solo hierro; sin embargo, el número total de eventos fue bajo (2 pacientes transfundidas de un total de 180 pacientes estudiadas) y se observaron amplios intervalos de confianza. Por lo tanto, los estudios son insuficientes para detectar cualquier diferencia y no se puede dar ninguna conclusión.

Mediciones de laboratorio – agentes estimulantes de la eritropoyesis

Las mediciones de laboratorio fueron reportadas por los cuatro estudios incluidos (16,40-42). Un estudio (17) demostró un aumento de la Hb medida dentro de las 2 semanas de tratamiento, favoreciendo el hierro solo, pero estas diferencias no se mantuvieron a las 6 semanas.

Un ECA (41) de calidad moderada demostró lo contrario, y los estudios restantes no encontraron efecto alguno. Esta inconsistencia refleja una auténtica incertidumbre alrededor de la pregunta.

Eventos tromboembólicos – agentes estimulantes de la eritropoyesis

Dos estudios (40-41), informaron complicaciones tromboembólicas. No se observó ninguna diferencia, pero los estudios fueron insuficientes para detectar cualquier diferencia, y no se pueden extraer conclusiones.

Desenlaces fetales – agentes estimulantes de la eritropoyesis

Un estudio (16) informó desenlaces fetales: nacimiento antes de las 37 semanas y peso al nacer. No se observaron diferencias, pero los estudios fueron insuficientes para detectar cualquier diferencia y no se puede extraer ninguna conclusión.

Resumen – agentes estimulantes de la eritropoyesis

No fue posible reunir los resultados relacionados con la administración de los AEE, debido a la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y las intervenciones. Las muestras en los estudios individuales fueron pequeños, y los estudios fueron insuficientes para detectar una diferencia significativa en los desenlaces.