4.4 Análisis de las barreras para la implementación de la guía de tamización
Implementar unas recomendaciones basadas en la evidencia es un hecho complejo. Particularmente cuando éste involucra múltiples actores (15, 16).
La implementación implica identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local con el fin de garantizar que las recomendaciones realmente se pongan en práctica (17, 18). Implica generar cambios de comportamiento en los individuos en las instituciones y en el contexto social (18).
El análisis de las barreras de implementación de la tamización con VPH en Colombia tiene como base la experiencia piloto desarrollada en Colombia (2).
En primer lugar, y en términos sociales, se han identificado las barreras que se presentan dentro de la población objeto respecto a la intervención propuesta.
Dado que el VPH es una infección de transmisión sexual y un factor de riesgo se ha encontrado necesario trabajar sobre los prejuicios y las emociones que estos hechos pueden generar en las personas asintomáticas. Asi como en aquellas que reciben un reporte positivo.
A pesar que en Colombia el concepto de citología y de cáncer de cuello uterino son tema conocidos entre la población de mujeres (19). El conocimiento sobre el VPH no es tan amplio. De acuerdo con la encuesta nacional sobre salud sexual y reproductiva en Colombia. En el año 2010 solo el 44% de las mujeres entre 13 y 69 años había oído hablar del VPH (20).
En el proyecto piloto de implementación de la prueba ADN-VPH
Se diseñaron estrategias para incrementar el conocimiento sobre el VPH entre la población residente en al área de intervención (Duitama, Girardot y Tocaima).
Estas estrategias se diseñaron teniendo en cuenta las representaciones sociales del VPH con la intención de superar precisamente las creencias y prejuicios que se convierten en obstáculos para lograr una adecuada participación de las mujeres (21).
Se encontró que el machismo, como legado sociocultural fuertemente arraigados en Colombia. Genera condiciones que hacen difícil abordar el tema de las infecciones de transmisión sexual pues favorece la estigmatización y la culpa entre las mujeres infectadas por VPH (2).
El hecho que el algoritmo recomendado utiliza la citología como técnica de clasificación de las mujeres positivas resulta conveniente para la implementación de las recomendaciones dado que se cuenta con amplia experticia e infraestructura.
En la medida en que la citología solo se realizan a las mujeres positivas, se disminuye la carga de lecturas de láminas negativas y esta situación mejora la calidad de la citología (22).
Sin embargo, dentro de las barreras operativas que pueden encontrarse dentro del sistema se encuentra el hecho que en la mayoría de las regiones no hay una centralización de los laboratorios de citología y se encuentran en funcionamiento de laboratorios de citología no habilitados que no se incluyen dentro del programa de control de calidad.
Inicio tamización con VPH
En el momento en que se inicie la tamización con VPH y sea necesario leer las citologías de las mujeres positivas en laboratorios no centralizados los problemas operativos se podrían incrementar.
Es claro además, que la tamización con VPH añade un paso más al proceso de tamización (triage) lo cual puede generar a las mujeres, dificultades en el acceso a los servicios.
Otro aspecto importante para la adecuada operación de la tamización
Es la disponibilidad de laboratorio de pruebas moleculares pues la oportunidad de la utilización de pruebas de tamización está relacionada con la posibilidad de procesar un mayor número de pruebas al día. Para el caso de las pruebas moleculares significa la introducción de sistemas automatizados que pueden procesar hasta 325 muestras cada 5 horas.
Es probable que en Colombia los equipos de procesamiento de pruebas no se realicen de manera centralizada y se introduzcan métodos de procesamientos manuales y semiautomáticos en competencia por el mercado. Esto podría afectar la oportunidad y calidad de los programas.
En este contexto se considera necesario el establecimiento de una normatividad que incentive la centralización de los laboratorios antes que promover la guerra de precios como se suceden con los laboratorios de citología (23).
Uno de los mayores retos de los programas de tamización en Colombia es el de superar las barreras administrativas generadas por las dinámicas de funcionamiento de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios.
Entre las características del sistema de salud, se resaltan particularmente la mirada no geográfica que tienen la lógica del aseguramiento en Colombia. Es decir que la población residente dentro de un mismo territorio se fragmenta de acuerdo con el tipo afiliación al sistema de salud (24).
Esta situación hace difícil la consolidación de un programa organizado de tamización con procedimientos estandarizados en donde se garantice a las mujeres positivas el acceso al diagnóstico y al tratamiento.
Las barreras de acceso al diagnóstico y al tratamiento han sido descritas como el mayor obstáculo el control de esta patología en los países de medianos y bajos ingresos y particularmente en Colombia (25).
En la tabla 4.1 se resumen las barreras de implementación.
(Lea También: Inspección Visual del Cuello Uterino)
4.5 Priorización de las recomendaciones
Una vez realizada la reunión de consenso y con las recomendaciones por cada uno de los tópicos se llevó a cabo la priorización de las mismas. Para ello se utilizaron los criterios y parámetros establecidos por la guía de guías(26) que se mencionan a continuación:
4.5.1 Impacto potencial
- Alto impacto en desenlaces relevantes al paciente
- Alto impacto en la disminución de la variabilidad en el manejo del paciente
- Se asocia a mayor eficiencia en el uso de los recursos
- Promueve la equidad y elección de los pacientes
4.5.2 Soporte requeridos en el proceso de implementación
- Primero, La intervención no hace parte de la atención estándar actual
- Segundo, Implica cambios en la oferta de servicios
- Tercero, Implica procesos de reentrenamiento del personal de salud o el desarrollo de nuevas destrezas y competencias
- Cuarto, Implica un cambio en la práctica habitual
- Quinto, Implica la implementación de cambios en múltiples agencias
- Sexto, Se prevén dificultades específicas en el proceso de implementación
De acuerdo con las anteriores consideraciones el grupo desarrollador seleccionó las siguientes recomendaciones trazadoras:
4.6 Barreras específicas
La Tabla 4.2 resume las barreras identificadas (y las estrategias correspondientes de solución o facilitadoras). Durante el consenso por parte de los expertos en relación con las recomendaciones trazadoras.
