Lesiones Precancerosas de Cuello Uterino, Resumen de Recomendaciones

1.4 Resumen de recomendaciones

A continuación se listan las recomendaciones emitidas por esta guía. Las recomendaciones detalladas. Junto con un resumen de la evidencia y una justificación de las mismas se muestran en la Sección 3. De acuerdo a la metodología GRADE, las recomendaciones son redactadas a partir de su dirección (a favor o en contra) y fuerza (fuerte o débil). Para detalles de cómo se construyeron las recomendaciones, consultar las Secciones 2 y 3.

1.4.1 Tamización

1.¿Con qué esquema se debe realizar la tamización en mujeres que hayan iniciado actividad sexual (citología, inspección visual, pruebas moleculares) para detectar lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino? ¿Qué intervalos debe tener dicho esquema? ¿A qué edades debe iniciarse y finalizarse la tamización? ¿Cuál estrategia de clasificación diagnóstica debe realizarse en mujeres con resultados positivos a la tamización (citología, inspección visual, pruebas moleculares)?

Tamización con pruebas moleculares de ADN de VPH

Se recomienda el uso de pruebas de ADN-VPH que detecten los tipos virales

Detalles de la recomendación

La implementación de esta tecnología deberá realizarse dentro del marco de un programa organizado de tamización con cumplimiento de indicadores de cobertura, calidad y seguimiento, y un sistema de vigilancia de los mismos. Asimismo, debe garantizarse el acceso a la clasificación y confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados positivos.

No se sugiere hacer genotipificación para tipos virales específicos de alto riesgo.

No se sugiere hacer detección de tipos virales de bajo riesgo.

Las pruebas de ADN-VPH que se sugiere utilizar en la tamización son aquellas que cuenten con estudios de validación clínica.

Se debe realizar triage de resultados positivos independiente del reporte de genotipificación, dado que, sin importar el tipo viral, el manejo de los positivos debe ser el mismo.

Las pruebas de auto-toma pueden ser usadas como estrategia para incrementar la cobertura, cuando la toma por profesionales sea una barrera.

Cuando se utilicen técnicas de captura de híbridos, se deben utilizar los puntos de corte definidos por el fabricante para establecer positividad en las pruebas de ADN-VPH para tipos de alto riesgo.

Necesidades de investigación

Las nuevas pruebas de ADN-VPH a ser implementadas en el país deberán contar con validación clínica cuyo rendimiento iguale o supere a las tecnologías ya validadas.

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

Se esperan los resultados a largo plazo de las cohortes de niñas vacunadas para conocer el impacto de esta estrategia de prevención primaria en la tamización.

Se recomienda el uso de citología de cuello uterino para la clasificación diagnóstica (triage)

Detalles de la recomendación

Es aceptable el uso de citología convencional o, si está disponible, la citología en base líquida, las cuales se recomienda tomar en el mismo momento de la prueba ADN-VPH con el fin de disminuir el número de visitas; pero sólo se procesarán si la prueba de tamización es positiva.

Las mujeres positivas al triage deben ser referidas a colposcopia y biopsia según hallazgos, en unidades de patología cervical habilitadas.

Las mujeres negativas al triage deben tener recomendación de nueva prueba de ADN-VPH en 18 meses con el objetivo de evaluar persistencia de la infección.

Las citologías tomadas como pruebas de triage deberán ser incluidas en el sistema de control de calidad.

Debe garantizarse el acceso a la confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados positivos.

Se considera triage positivo un hallazgo citológico de ASC-US o mayor.

Necesidades de investigación

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

Se sugiere iniciar la tamización con pruebas de ADNVPH a los 30 años

Detalles de la recomendación

La tamización solo se deberá realizar en mujeres que hayan iniciado actividad sexual.

En mujeres mayores de 65 años, la finalización de la tamización debe estar condicionada a la verificación de una prueba de tamización negativa al menos en los últimos 5 años.

Necesidades de investigación

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

Se esperan los resultados a largo plazo de las cohortes de niñas vacunadas para conocer el impacto de esta estrategia de prevención primaria en la edad de inicio de tamización.

Pruebas de ADN-VPH en población general cada cinco años

Detalles de la recomendación

En el caso del uso de pruebas rápidas o auto-toma se deberá realizar la tamización cada tres (3) años ante resultados negativos.

Necesidades de investigación

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

Se esperan los resultados a largo plazo de las cohortes de niñas vacunadas para conocer el impacto de esta estrategia de prevención primaria en los intervalos de tamización.

Tamización con citología en mujeres menores de 30 años

Detalles de la recomendación

No son claros los beneficios de iniciar tamización para cáncer de cuello uterino antes de los 25 años de edad. Teniendo en cuenta la muy baja incidencia de cáncer y lesiones precancerosas en estre grupo de edad. Los expertos sugieren no realizar tamización como parte de un programa poblacional organizado. Dejando a criterio del experto clínico ofrecer un diagnóstico de oportunidad con citología.

Es aceptable el uso de citología convencional para la tamización entre los 25 y 30 años de edad. El uso de la citología en base líquida es también aceptable donde la tecnología y los recursos para su implementación estén disponibles.

Se considera positivo a la tamización un hallazgo citológico de ASC-US o mayor.

El hallazgo de ASC-US en la citología debe ser confirmado con un prueba de ADN-VPH. Si esta es positiva. Debe realizarse colposcopia, y si es negativa se continúa con el esquema de tamización de rutina para su grupo etáreo.

El hallazgo de LEI-BG o mayor en la citología debe ser confirmado directamente con colposcopia.

Si la citología es reportada como insatisfactoria, ésta debe repetirse en un tiempo no mayor a 30 días.

Debe garantizarse el acceso a la confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados positivos.

Necesidades de investigación

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

Detalles de la recomendación

Cuando exista la disponibilidad de las pruebas rápidas de ADN-VPH, la tamización se realizará en primer lugar con estas pruebas, y ante un resultado positivo. Se deben realizar inmediatamente (en la misma visita) las pruebas de inspección visual, que determinarán la realización o no de tratamiento inmediato.

Frente a resultados negativos, ya sea de las pruebas rápidas de ADN-VPH o de las pruebas de inspección visual. El intervalo de repetición de las pruebas no debe ser superior a 3 años.

Población mayor de 50 años, considerada como población de difícil acceso a los servicios de salud, deberá ser tamizada con citología cervico uterina o pruebas rápidas de ADN-VPH según disponibilidad y remisión a ginecología para tratamiento indicado, frente a resultados positivos.

Población menor de 30 años, considerada como población de difícil acceso a los servicios de salud. Deberá ser tamizada con la mejor tecnología disponible, siguiendo las mismas recomendaciones definidas para población general.

Tamización con pruebas de inspección visual con ácido acético y lugol

Necesidades de investigación

Una vez puesta en marcha la recomendación se requieren estudios prospectivos para medir los desenlaces de las estrategias en nuestra población.

1.4.2 Inmunohistoquímica

2 En mujeres con lesión intraepitelial escamosa del cuello uterino en quienes la biopsia no es concluyente para establecer el grado de la lesión, ¿se deben realizar pruebas de inmunohistoquímica (P16 y Ki67) con el fin de hacer el diagnóstico diferencial y orientar la conducta?

Prueba P16 Prueba Ki67

Detalles de la recomendación 

No hay beneficio en el uso de P16 como un complemento de rutina para la evaluación histológica de muestras de biopsia con sospecha de lesión precancerosa.

La identificación de las indicaciones así como la elección e interpretación de las pruebas debe ser únicamente a cargo del Médico Patólogo y de acuerdo a la disponibilidad de las pruebas en cada institución.

Necesidades de investigación

Se requieren estudios de prueba diagnóstica en los que se calculen la sensibilidad y especificidad de un resultado positivo de P16 o Ki67 para la detección de lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) en las circunstancias consideradas de mayor utilidad. Es deseable además realizar estudios que evalúen la incidencia de cáncer invasor en las pacientes positivas para P16 en la biopsia diagnóstica.

Los estudios deben estandarizar la definición de positividad de la prueba o en su defecto proveer la información necesaria para calcular las características operativas con cada punto de corte. Dado su impacto potencial al prevenir procedimientos innecesarios en las pacientes, es deseable una evaluación formal de tecnología para estas pruebas.

1.4.3 Tamización en mujeres con histerectomía por patología no maligna

2 ¿Se debe hacer tamización (citología, inspección visual, pruebas moleculares) en mujeres con histerectomía por patología no maligna para detectar lesiones precancerosas y cáncer vaginal?

Mujeres con histerectomía por patología no maligna

1.4.4 Tratamiento de lesiones intraepiteliales

4.1 En mujeres con resultado de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC 1), ¿cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, histerectomía, observación) para prevenir la progresión a lesiones de alto grado (NIC 2 – 3)?

Procedimientos de escisión (LLETZ, LEEP, conización)

4.2 En mujeres con resultado de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC 1) considerada persistente, ¿cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, histerectomía, observación) para prevenir la progresión a lesiones de alto grado (NIC 2 – 3)?

Se sugiere realizar procedimientos ablativos (de destrucción local)

Detalles de la recomendación

Siempre que se encuentre una lesión de bajo grado (NIC 1) por primera vez debe se informar a la paciente muy detalladamente sobre la naturaleza del hallazgo y la historia natural de la enfermedad, haciendo énfasis en la alta probabilidad de regresión espontánea. Los efectos adversos del tratamiento y el bajo riesgo existente de progresión en los siguientes 18 meses.

Se define una lesión de bajo grado (NIC 1) persistente como el hallazgo de dos NIC 1 en histología consecutivos tras 18 meses de diferencia entre los mismos. El primer resultado se obtendría en la colposcopia+biopsia realizada tras la tamización positiva, y el segundo en la colposcopia+biopsia realizada en caso que el seguimiento a los 18 meses con prueba de ADN-VPH sea positivo.

Los procedimientos ablativos están contraindicados en caso de compromiso endocervical o lesión de más de 75% de la zona de transformación.

Implicaciones de investigación

Se requieren estudios descriptivos que muestren el pronóstico de las mujeres con lesiones de bajo grado (NIC 1) luego del tratamiento. En especial aquellas con NIC 1 persistente. Es deseable también hacer análisis por subgrupos para esta población en los estudios locales de historia natural de enfermedad disponibles en el país.

4.3 En mujeres con resultado de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC 2 – NIC 3), ¿cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, histerectomía, braquiterapia, observación) para prevenir la progresión a cáncer de cuello uterino invasivo?

Se sugiere realizar procedimientos escisionales con radiofrecuencia

Detalles de la recomendación

La elección del procedimiento escicional con radiofrecuencia (tipo I, II o III) dependerá de los hallazgos a la colposcopia diagnóstica. El panel promueve el uso de la nueva nomenclatura para los procedimientos en lugar de la antigua (LEEP, LLETZ).

El hallazgo de una lesión con compromiso extenso de vagina es la principal condición de base que justifica considerar la histerectomía como tratamiento de una lesión de alto grado (NIC 2 – 3). La existencia de dificultades técnicas insalvables para realizar cualquier procedimiento escisional (incluyendo cono con bisturí) con franca amenaza a la oportunidad de atención en caso de remitir a la paciente a otro centro asistencial también justifican considerar la histerectomía como opción terapéutica, siempre y cuando esté disponible y sea realizada por personal capacitado.

Consideraciones de subgrupos 

En la pregunta original se planteó generar recomendaciones separadas para pacientes mayores y menores de 25 años. Sin embargo, el panel consideró que los beneficios del tratamiento y la naturaleza no radical de las intervenciones recomendadas no hacen necesaria esta división. El impacto de la intervención y los riesgos de no tratar deben discutirse con las pacientes sin paridad satisfecha.

Necesidades de investigación

Se requiere un gran estudio de cohorte prospectiva para medir los desenlaces de eficacia y seguridad de las pacientes en nuestro medio tratadas por lesión intraepitelial de alto grado (NIC 2 – 3).

4.4 En mujeres previamente tratadas por una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC 2 – NIC 3), ¿cuál es la estrategia de seguimiento más adecuada (citología, pruebas moleculares, colposcopia, biopsia) para detectar la persistencia de la lesión o progresión a cáncer de cuello uterino invasivo?

Esquema de seguimiento con colposcopia

Detalles de la recomendación

Un resultado positivo en la prueba ADN-VPH amerita verificación con colposcopia, raspado endocervical y biopsia exocervical según los hallazgos. Si el resultado es negativo la paciente continúa con el esquema de tamización poblacional indicado para su edad y zona geográfica.

Se considera un resultado positivo en la citología el hallazgo de ASCUS o peor. La conducta ante la citología positiva es la misma que ante una prueba de ADN-VPH positiva. Si la citología es negativa por dos años la paciente continúa con el esquema de tamización poblacional indicado para su edad y zona geográfica.

Necesidades de investigación

Se requiere un gran estudio de cohorte prospectiva para medir los desenlaces de eficacia y seguridad de las pacientes en nuestro medio tratadas por lesión intraepitelial de alto grado (NIC 2 – 3).

1.4.5 Tratamiento de adenocarcinoma in situ

5 En mujeres con resultado de biopsia de adenocarcinoma in situ ¿Cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escision, Traquelectomia, histerectomía, braquiterapia) para prevenir la progresión a cáncer de cuello uterino invasivo?

Mujeres con resultado de biopsia de adenocarcinoma in situ

Detalles de la recomendación

La observación estricta con prueba de ADN-VPH y raspado endocervical debe realizarse cada seis meses durante los dos primeros años y posteriormente cada año hasta que la mujer declare satisfecha su paridad, momento en el cual se debe discutir el tratamiento con histerectomía.

Durante el seguimiento estricto, un resultado positivo a la prueba de ADN-VPH con raspado endocervical negativo debe ser remitido a colposcopia.

Durante el seguimiento estricto, el hallazgo de adenocarcinoma (in situ o infiltrante) al raspado endocervical debe ser evaluado por ginecología oncológica para definir la conducta, independiente del resultado de la prueba de ADN-VPH.

Es necesario discutir con la paciente la factibilidad de realizar una reconización en los casos que esté indicado, dado el alto riesgo de persistencia, recaída o progresión.

Necesidades de investigación

Se requiere un gran estudio de cohorte prospectiva para medir los desenlaces de eficacia y seguridad de las pacientes en nuestro medio tratadas por adenocarcinoma in situ. Adicionalmente, se requieren estudios que validen el desempeño diagnóstico de las pruebas de ADN-VPH en el seguimiento de un adenocarcinoma in situ.

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1.4.6 Tratamiento de NIC en mujeres embarazadas

6 En mujeres embarazadas con resultados de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo y alto grado (NIC 1, 2 y 3), ¿cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, observación) para prevenir la progresión a lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) y cáncer invasivo?

Colposcopia después del primer trimestre del embarazo

1.4.7 Tratamiento de NIC en mujeres postmenopáusicas

7 En mujeres postmenopáusicas con resultado de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC 1), ¿cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, histerectomía, observación) para prevenir la progresión a lesiones de alto grado (NIC 2 – 3)?

Prueba de ADN-VPH a los 18 meses para el seguimiento de LEI-BG

Detalles de la recomendación

En el caso de que la mujer haya sido tamizada únicamente con citología y ésta arroje un resultado de ASC-US o LEI-BG. Está indicado realizar prueba de ADN-VPH inmediatamente para decidir su remisión a colposcopia.

Si el resultado de la prueba con ADN-VPH de seguimiento es positivo se sugiere realizar procedimiento de escisión (LEEP, Conización). Si el resultado es negativo se sugiere continuar con el esquema de tamización recomendado para este grupo de edad.

Implicaciones de investigación

Se requieren estudios descriptivos que muestren el pronóstico de las mujeres postmenopáusicas luego del diagnóstico de una lesión intraepitelial de bajo grado (NIC 1). Adicionalmente, se requiere evidencia de cualquier tipo para la comparación de las diferentes estrategias de manejo o seguimiento de mujeres postmenopáusicas, o análisis de subgrupos de los estudios actuales que las incluyen.

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