Lesiones Precancerosas de Cuello Uterino, Metodología GRADE

2.Metodología

2.1 Introducción

La metodología para el desarrollo de la esta guía está basada en la descrita en la “Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano” (1), la cual se fundamente en la metodología GRADE (2–16). Esta sección contiene una descripción general de los métodos usados, así como los detalles propios del desarrollo de esta guía en particular. (Lea también: Lesiones Precancerosas de Cuello Uterino Preguntas, Evidencia y Recomendaciones)

2.2 Elaboración de preguntas

En la primera fase,

Tres integrantes del grupo desarrollador elaboraron una lista preliminar de preguntas que fue enviada a los demás miembros, tanto clínicos como metodólogos, los cuales brindaron retroalimentación sobre redacción y pertinencia. El listado preliminar fue corregido y se redactaron 19 preguntas preliminares.

En la segunda fase,

Los expertos clínicos y metodológicos del grupo desarrollador priorizaron las preguntas preliminares a partir de la situación nacional y los recursos disponibles para su contestación.

El listado se redujo a 10 preguntas, las cuales fueron redactadas usando la estructura PICO y concertadas con representantes del Ministerio de Salud y Protección Social, ente gestor de la guía, quienes hicieron las modificaciones pertinentes. En esta fase se incluyeron todos los posibles desenlaces para cada pregunta, con el fin de identificar potenciales omisiones y consolidar el conjunto de desenlaces que serían sometidos a priorización.

En la tercera fase,

Las preguntas preliminares fueron socializadas públicamente con expertos de diferentes instituciones, donde se recibió retroalimentación de las mismas, principalmente en aspectos puntuales de la estructura PICO.

La pregunta de tamización en pacientes con histerectomía previa por patología no maligna se convirtió en punto de buena práctica clínica debido a la baja variabilidad en la práctica clínica y la ausencia de controversia del tema dentro del grupo de expertos clínicos participantes. Luego de hacer los cambios solicitados se envió el listado de preguntas definitivas al ente gestor.

En una reunión con el ente gestor de la guía se eligió la pregunta considerada prioridad para una evaluación económica, usando los lineamientos planteados en la guía metodológica. 

Durante la reunión de consenso destinada a generar recomendaciones preliminares, expertos clínicos que no asistieron a la reunión de socialización realizaron observaciones a las preguntas. Considerados relevantes por el grupo desarrollador, dichos cambios se tendrán en cuenta en futuras versiones de la guía.

2.3 Priorización de desenlaces

Una vez redactadas las preguntas con la estructura PICO propuestas por el GDG y socializadas públicamente, los desenlaces de cada pregunta fueron sometidos a un proceso de priorización.

Se envió una encuesta a cada integrante del grupo desarrollador con los desenlaces registrados en la estructura PICO para cada pregunta, solicitándole la calificación de cada uno de ellos usando una escala Likert de nueve unidades siendo 9 de la mayor importancia para la toma de decisiones y 1 de la menor importancia de acuerdo con la metodología GRADE. En la encuesta se solicitó además proponer desenlaces adicionales si se consideraba relevante.

Para conocer la perspectiva de los pacientes sobre el peso relativo de los desenlaces, se realizó un ejercicio con un grupo heterogéneo de mujeres (candidatas a tamización, pacientes tratadas por lesiones precancerosas, pacientes con cáncer de cuello uterino y sus acompañantes) donde se explicaron las preguntas y los desenlaces en un lenguaje fácil de comprender y se registraron sus preferencias respecto a la importancia de cada uno (1,3). Para los detalles y el resultado del proceso.

2.4 Guías de práctica clínica existentes

La guía metodológica en su segunda versión no contempla la adaptación de las recomendaciones provenientes de guías existentes (1). Siendo la metodología GRADE el marco principal para la síntesis de la evidencia y generación de las recomendaciones, guías existentes que no hayan realizado el abordaje por desenlaces requerido fueron descartadas.

Se realizó una búsqueda sistemática de guías existentes en bases de datos, complementada con búsqueda manual y referencias de expertos. Se seleccionaron seis guías que cumplieron con los criterios definidos a priori, las cuales fueron evaluadas mediante la herramienta AGREE II para reducir la selección final a cuatro (17). Los detalles de la búsqueda, selección y evaluación de guías existentes.

Las guías escogidas fueron evaluadas en profundidad, calificando las revisiones sistemáticas que las constituían con la herramienta AMSTAR (18,19). Únicamente en la pregunta del manejo de adenocarcinoma in situ se decidió actualizar la búsqueda realizada por la guía de la OMS.

Todas las revisiones se consideraron de buena calidad, por lo que se tomaron los perfiles de evidencia GRADE relevantes para responder las preguntas de la guía.

Las guías no seleccionadas en el proceso fueron usadas como fuente de referencias bibliográficas en la construcción de novo de las tablas de evidencia.

2.5 Búsqueda, selección y evaluación de la evidencia

Excepto por lo mencionado previamente sobre el uso de guías existentes, el desarrollo de esta guía es primordialmente de novo, como lo indica la guía metodológica.

2.6 Búsqueda de la literatura 

Se construyeron en conjunto con expertos temáticos las estrategias de búsqueda para cada pregunta o bloque de preguntas, procurando la máxima sensibilidad y especificidad. Se usó un abordaje escalonado para la recuperación de evidencia de acuerdo al orden mostrado en la Tabla 2.1. Las estrategias de búsqueda se redactaron en inglés y no se usaron límites de fecha ni idioma durante su ejecución. 

La cobertura de las bases de datos es la siguiente: MEDLINE desde 1946 hasta el día de la búsqueda (incluyendo la sección In-Process & Other Non-Indexed Citations), EMBASE desde 1947 hasta el día de la búsqueda y CENTRAL desde 1991 hasta el último trimestre antes de la fecha de búsqueda. CDSR no maneja un rango específico pues comprende registros de los dos primeros sumados a búsqueda manual.

2.7 Selección de la evidencia

Los resultados de la búsqueda de literatura así como los estudios referidos por los expertos clínicos fueron enviados en forma tabular a dos evaluadores independientes, quienes tamizaron las referencias relevantes a partir de título y resumen. Cada evaluador se basó en los elementos de la población e intervenciones de la estructura PICO de cada pregunta, así como en el diseño epidemiológico de interés para descartar referencias no relevantes.

Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer evaluador mediante los mismos criterios. Se descargaron los textos completos de las referencias en las que hubo acuerdo de inclusión o dudas por parte de los jueces. Los artículos descargados fueron sometidos por un evaluador a los criterios de exclusión basados en los cuatro elementos de la estructura PICO.

2.8 Composición del bloque de evidencia

La metodología GRADE requiere que se conforme un bloque de evidencia para cada una de las preguntas de la guía (2, 4). Para ello, se usó un abordaje escalonado: las revisiones sistemáticas encontradas fueron evaluadas usando la herramienta AMSTAR para determinar si pueden incluirse en el bloque de evidencia (19).

Las revisiones calificadas como de calidad inaceptable (menos de 5 criterios positivos) fueron excluidas y sus estudios primarios agregados al bloque de evidencia correspondiente en caso de requerirse.

Las revisiones restantes se evaluaron por calidad y fecha de publicación y se usaron para responder las preguntas correspondientes. Si no se encontraron revisiones sistemáticas relevantes o todas fueron de calidad inaceptable, se procedió a buscar, seleccionar y armar un bloque de evidencia compuesto por estudios primarios.

2.9 Evaluación de la calidad de la evidencia

De acuerdo a lo estipulado por la metodología GRADE, la evaluación de la calidad de la evidencia comprende cinco dominios: diseño del bloque, riesgo de sesgos, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y otras consideraciones (sesgo de publicación, magnitud del efecto, gradiente dosis respuesta y resultados ante el posible efecto de la confusión) (4).

Riesgo de sesgos

Para la evaluación de riesgo de sesgos del bloque de evidencia se usó la calificación de riesgo de sesgos reportada por la revisión sistemática incluida; en caso de no estar presente se descargaron los estudios primarios para realizar la evaluación de acuerdo a su diseño epidemiológico.

Los ensayos clínicos aleatorizados fueron evaluados usando los criterios propuestos por la Colaboración Cochrane (5), mientras que los estudios observacionales fueron evaluados con las listas de chequeo diseñadas por SIGN según el diseño correspondiente, debido a que para el momento del desarrollo de la guía no existían instrumentos oficiales de GRADE para tal propósito (21).

Demás dominios de calidad de la evidencia

Los otros dominios para la evaluación de la calidad de la evidencia fueron evaluados de acuerdo a los lineamientos de la metodología GRADE por dos evaluadores en conjunto, justificando siempre las razones por las cuales se califica positiva o negativamente la calidad (4,6–10).

Calidad global de la evidencia

De acuerdo a los dominios anteriores, la calidad de la evidencia puede tomar una de cuatro calificaciones posibles: alta, moderada, baja y muy baja. Se dio una calificación por desenlace dentro de cada comparación de tecnologías (pareja intervención-comparador), y posteriormente se determinó la calidad global de la evidencia para cada pregunta asignándole la calificación más baja obtenida entre los desenlaces considerados críticos (12). Toda evidencia proveniente de opinión de expertos se consideró automáticamente como muy baja.

2.10 Extracción y síntesis

Los datos de los estudios fueron extraídos por un metodólogo supervisado por el líder de la guía y registrados en una base de datos diseñada específicamente para tal fin. Los resultados de los estudios para cada comparación y cada desenlace fueron ingresados en el software GDT1 para la elaboración de los perfiles de evidencia GRADE.

2.11 Formulación de las recomendaciones

La formulación de las recomendaciones fue basada en cinco criterios, de acuerdo a la metodología GRADE:

• Calidad de la evidencia.
• Preferencias de las pacientes.
• Balance clínico de beneficio/daño de las intervenciones.
• Consideraciones de implementación.
• Uso de recursos

El primer criterio se derivó de la evaluación hecha por el equipo metodológico descrita en el apartado anterior. Las preferencias de las pacientes se tomaron de la investigación cualitativa realizada en una muestra de mujeres potenciales beneficiarias de las recomendaciones, complementado con el reporte de varios grupos focales realizados en población general (Barrera-Clavijo et al, artículo en prensa).

El balance clínico se discutió en el panel de expertos a partir de la evidencia presentada y consideraciones adicionales planteadas por los expertos, pacientes y otros actores del sistema. Las consideraciones de implementación de las intervenciones se identificaron a través de una encuesta a los expertos clínicos y otros actores del sistema invitados al panel, que incluyó expertos en Salud Pública.

El uso de recursos para la pregunta de tamización se basó en los resultados de la evaluación económica, y para las demás preguntas la información fue tomada del componente económico de la encuesta a los expertos.

Al panel de expertos asistieron los representantes de las siguientes asociaciones o sus delegados: Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología ASBOG, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología FECOLSOG, Sociedad Colombiana de Patología Cervical y Colposcopia, Asociación Colombiana de Citología ASOCOLCIT y Asociación Colombiana de Patología.

Asimismo, asistieron pacientes de la Asociación de Usuarios y Familiares de Pacientes del Instituto Nacional de Cancerología ESE (ASUFINC) y de la Fundación SIMMON (Sinergias Integradas para el Mejoramiento Oncológico).

Siguiendo las recomendaciones del grupo de trabajo GRADE para reuniones de panel

Los acuerdos sobre las recomendaciones preliminares se buscaron mediante acuerdo unánime previo debate de las diferentes perspectivas enfrentadas. En caso de no lograrse un acuerdo se sometería la decisión a una votación simple, donde cada opción sería evaluada usando una escala Likert de cinco unidades siendo 5 muy de acuerdo y 1 muy en desacuerdo para la afirmación “los beneficios clínicos de la intervención superan los efectos indeseables de la misma”.

La comparación estadística de los puntajes promedio usando la prueba de Kruskal-Wallis determinaría la opción favorecida por el panel. Si tras tres rondas de votación no se obtiene una diferencia estadísticamente significativa, se declara que no se llegó a un acuerdo y las opciones enfrentadas se consideran equivalentes.

Con la información de los cinco criterios, el grupo desarrollador sintetizó las tablas de la evidencia a la recomendación y generó las recomendaciones definitivas para cada pregunta. La dirección y fuerza de las recomendaciones finales se estableció a partir de los lineamientos de la metodología GRADE y se justificó en todos los casos (15,16).

Referencias

• 1. Carrasquilla G, Pulido A, De la Hoz AM, Mieth K, Muñoz Ó, Guerrero R, et al. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano [Internet]. 2nd ed. Bogotá; 2014 [cited 2014 Dec 2]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/Documents/Gu%C3%ADa Metodol%C3%B3gica_Web.pdf
• 2. Guyatt G, Oxman AD, Akl E a, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Apr [cited 2012 Nov 1];64(4):383–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21195583
• 3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Apr [cited 2012 Jul 26];64(4):395–400. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21194891
• 4. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Apr [cited 2012 Jul 26];64(4):401–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208779
• 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence–study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Apr [cited 2012 Nov 1];64(4):407–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21247734
• 6. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence–publication bias. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Dec [cited 2012 Nov 1];64(12):1277–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802904

Bibliografías

• 7. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence–imprecision. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Dec [cited 2012 Nov 1];64(12):1283–93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839614
• 8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence–inconsistency. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Dec [cited 2012 Nov 1];64(12):1294–302. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21803546
• 9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence–indirectness. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Dec [cited 2012 Nov 1];64(12):1303–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802903

Fuentes

• 10. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl E a, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Dec [cited 2012 Jul 26];64(12):1311–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802902
• 11. Brunetti M, Shemilt I, Pregno S, Vale L, Oxman AD, Lord J, et al. Grade guidelines: 10. Considering resource use and rating the quality of economic evidence. J Clin Epidemiol [Internet]. 2012 Aug 3 [cited 2012 Nov 15]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22863410
• 12. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol [Internet]. 2012 Apr 27 [cited 2012 Nov 1]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22542023
• 13. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, et al. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol [Internet]. 2012 May 18 [cited 2012 Nov 1]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22609141
• 14. Guyatt GH, Thorlund K, Oxman AD, Walter SD, Patrick D, Furukawa T a, et al. GRADE guidelines 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles-continuous outcomes. J Clin Epidemiol [Internet]. Elsevier Inc; 2012 Oct 29 [cited 2012 Nov 15]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23116689
• 15. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol [Internet]. Elsevier; 2013 Jul 7 [cited 2014 Nov 8];66(7):719–25. Available from: http://www.jclinepi.com/article/S0895435612001382/fulltext

Lecturas Recomendadas

• 16. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol [Internet]. 2013 Jul [cited 2014 Nov 9];66(7):726–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23570745
• 17. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ [Internet]. 2010 Dec 14 [cited 2015 Jan 3];182(18):E839–42. Available from: http://www.cmaj.ca/content/182/18/E839.short
• 18. Eikermann M, Holzmann N, Siering U, Rüther A. Tools for assessing the content of guidelines are needed to enable their effective use – a systematic comparison. BMC Res Notes [Internet]. 2014 Nov 26 [cited 2014 Dec 2];7(1):853. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25427972
• 19. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells G a, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol [Internet]. 2007 Jan [cited 2014 Jul 16];7:10. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1810543&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
• 20. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Search filters [Internet]. SIGN 50: A guideline developer’s handbook. 2014 [cited 2014 Dec 2]. Available from: http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html
• 21. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Critical appraisal: Notes and checklists [Internet]. SIGN 50: A guideline developer’s handbook. 2014 [cited 2014 Dec 2]. Available from: http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html

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1 Herramienta oficial para elaboración de tablas GRADE, disponible en http://www.guidelinedevelopment.org