Tratamiento de NIC en Mujeres Embarazadas

3.6 

6. En mujeres embarazadas con resultados de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo y alto grado (NIC 1, 2 y 3), ¿cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, observación) para prevenir la progresión a lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) y cáncer invasivo?

3.6.1 Introducción  

El cáncer de cuello uterino es el más frecuentemente diagnosticado durante el embarazo, se han reportado tasas que oscilan entre 1 a 12 por 10000 embarazos. Del total de citologías reportadas como anormales, aproximadamente el 5% a 8% corresponden a mujeres embarazadas. Varios estudios reportan que de las displasias diagnosticadas durante el embarazo, un 10% a 70% regresan, un 25 a 47% progresan, un 3% a 30% progresan y entre 2% a 11% progresan a carcinoma invasivo en el postparto (1-3).

En general, las lesiones precancerosas del cuello uterino en el embarazo pueden ser manejadas como en las no embarazadas. La recomendación actual es manejo expectante soportado en que usualmente el NIC no progresa a Ca invasivo, la regresión espontanea luego del parto es relativamente común y el tratamiento durante el embarazo se asocia con una alta probabilidad de complicaciones tales como hemorragia, aborto, parto pretérmino y resección incompleta de la lesión (4, 5).

El manejo expectante plantea varios problemas: 1. Los datos sobre la evolución espontánea de una neoplasia intraepitelial durante el embarazo son muy diversas. 2. Una proporción importante de pacientes se pierden del seguimiento después del parto, lo que resultaría en que lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) que pueden progresar a carcinoma invasivo no son detectadas ni tratadas y 3. La sobrevida de las pacientes con Carcinoma invasivo que son diagnosticadas en el postparto es menor que las diagnosticas antes del embarazo (1, 3).

El manejo quirúrgico en el embarazo esta reservado para aquellas lesiones de alto grado (NIC 2 – 3)

En las cuales no se puede excluir una enfermedad microinvasiva o para establecer un diagnóstico que oriente la vía del parto. Debido al alto riesgo de complicaciones la conización con bisturí rara vez se realiza y como alternativa se ha propuesto la conización LLETZ. Sin embargo, la literatura es limitada, y hay pocas publicaciones que reportan el uso de LLETZ durante el embarazo; esos reportes muestran que es un procedimiento seguro en términos de complicaciones intraoperatorias o postoperatorias (4, 6, 7).

El diagnóstico y manejo de la neoplasia intraepitelial del cérvix durante el embarazo esta cambiando por lo que con la presente GPC nos proponemos orientar al personal de salud sobre cual es el manejo más adecuado en cuanto a eficacia y seguridad de las pacientes diagnosticadas con lesiones precancerosas durante el embarazo.

3.6.2 Resumen de la evidencia

Dentro de las GPC evaluadas se encontraron dos recomendaciones sobre esta población de estudio en la guía de práctica clínica de la OMS (8), evaluada como una guía de calidad aceptable de acuerdo con el sistema AGREE . Esta guía sugiere diferir la crioterapia hasta después del embarazo, pero sugiere iniciarla en mujeres en quienes el estatus de embarazo es desconocido o en quienes no hay evidencia clínica de embarazo. Estas recomendaciones son condicionales con niveles de evidencia muy bajos, provenientes de estudios observacionales, con comparaciones indirectas (pacientes con carcinoma ductal in situ), algunos sin grupos de comparación y con estimaciones del efecto imprecisas.

Por lo tanto se realizó una estrategia de búsqueda de la literatura con el propósito de obtener revisiones sistemáticas o metanálisis que evaluaran procedimientos de escisión, ablativos o métodos de observación y seguimiento en mujeres embarazadas con lesión intraepitelial escamosa de alto y bajo grado. 

Los estudios seleccionados para responder esta pregunta son estudios descriptivos retrospectivos tipo serie de casos y prospectivos tipo cohorte de pronóstico. Teniendo en cuenta que no son ensayos clínicos aleatorizados o estudios observacionales analíticos, tipo cohortes o casos y controles, la calidad de su evidencia es muy baja o no aceptable. Son presentados en esta sección dado que es la única evidencia disponible para responder esta pregunta clínica.

3.6.2.1 Calidad de la evidencia de estudios primarios

Fueron seleccionados 7 estudios (9-14) y una guía de práctica clínica. Aunque uno de los estudios es presentado en su metodología como caso control (10), es en realidad una serie de casos retrospectiva. Estos estudios presentan la experiencia de distintas instituciones en las que se ha abordado el manejo y/o seguimiento de mujeres embarazadas con diagnóstico de NIC; por lo tanto las preguntas y objetivos abordados por estos estudios se centran en la descripción de la frecuencia de NIC en estos pacientes, aunque algunos de ellos determinan la progresión, persistencia o recurrencia las NIC, sin ser estos sus objetivos principales (no presentados aquí por no ser considerados dentro de la estrategia PICO de la presente guía de práctica clínica). No todos los estudios presentan los criterios de exclusión para la selección de su muestra. Las características de los estudios incluidos se muestra en la Tabla 3.6.1.

Estos estudios fueron elaborados con tamaños de muestras entre 26 y 253 mujeres embarazadas, con edades entre 17 y 42 años, edades gestacionales entre 8 y 32 semanas y seguimientos hasta el nacimiento o hasta 2 años después del parto. La mayoría no realiza comparaciones, excepto el estudio de He et al., 2013 (10) en el que se incluye un grupo de mujeres con cervicitis. Los estudios fueron realizados en China, Alemania, Italia, Estados Unidos, Brasil y Dinamarca. Las intervenciones realizadas fueron citología y colposcopia, test de ADN-VPH, Extirpación amplia con asa de la zona de transformación, conización y cirugía con alta frecuencia.

(Lea También: Tratamiento de NIC en Mujeres Postmenopáusicas)

3.6.2.2 Resumen de resultados

Debido al diseño de los estudios incluidos no se elaboraron tablas GRADE para esta pregunta.  Los resultados por comparación se muestran en la Tabla 3.6.2.

Comparación 1: Procedimientos de escisión (LLETZ, LEEP, conización) versus no realización de procedimientos

Tres estudios primarios estudian esta comparación. La extirpación amplia con asa de la zona de transformación (LLETZ) fue evaluada por Shaefer et al., 2012 (7) en 27 mujeres alemanas con una media de edad de 31 años, en edades gestacionales entre las 9 y 20 semanas; 22 con NIC 3, 1 con NIC 2 y dos con cáncer cervical microinvasivo. La LLETZ se realizó bajo anestesia local o regional, empleando Lugol para marcar la cervix, con una duración promedio de 13,3 minutos (rango 5 a 33); usaron fenoterol y magnesio para tocólisis cuando la edad gestacional fue mayor a 17 semanas. Se encontró parto prematuro (parto antes de la semana 37) en 3 pacientes (11,1%). Se encontraron las siguientes complicaciones en el embarazo: incompetencia cervical (2 pacientes), aborto cuatro días después de la LLETZ a las 12 semanas de gestación (1 paciente, quien ya había experimentado un aborto).

La conización fue evaluada en dos estudios.

Preti et al., 2009 (11), realizaron un estudio en Brasil con 27 pacientes con lesión intraepitelial de alto grado (NIC 2 – 3), con una edad mediana de 23 años y una edad gestacional media de 15,6 semanas. Practicaron conización y cerclaje a 4 pacientes. Una de ellas presentó parto prematuro (semana gestacional 32).

Preti et al., 2009 (11), también llevaron a cabo intervenciones en las pacientes después del embarazo (media 13,9 semanas): 13 pacientes fueron llevadas a cirugía de alta frecuencia y 10 a conización con bisturí eléctrico monopolar. Se observó regresión en 2 pacientes (7,4%: cervicitis aguda y metaplasia escamosa).

Fambrini et al., 2007 (12) realizaron un estudio en Italia en el que evaluaron 26 mujeres, con NIC 3, con una media de edad de 32,3 años y una edad gestacional de 14,2 semanas. Evaluaron la conización CO2. No encontraron abortos e infecciones; encontraron un parto prematuro y persistencia en 2 pacientes (7,7%).

Comparación 2: Procedimientos ablativos (electrocauterización, crioterapia, vaporización, Imiquimod, 5-fluoracilo, ácido tricloroacético)

Ninguno de los estudios de la evidencia seleccionada cubre esta intervención.

Comparación 3: Observación con esquema de seguimiento con colposcopia (intervalos)

Todos los siete estudios evaluados se realizó evaluación y seguimiento con colposcopia y citología.

Wu et al., 2014 (9) evaluaron 253 pacientes en China, con una edad media de 28,8 años y una edad gestacional media de 27 semanas, con diagnóstico de NIC (124, 49 y 65 pacientes para los grados 1 a 3). El seguimiento fue realizado cada 8 a 12 semanas después del diagnóstico patológico, hasta 6 y 12 semanas después del parto. Encontraron progresión, durante el embarazo, en NIC 1 en un 3,23% (3 a NIC 2 y una a NIC 3) y en NIC 3 en 6,67% (2 a carcinoma escamoso). Después del parto la progresión fue del 8,9% en pacientes con NIC 1, 8,7% en NIC 2 y 3,2% en NIC 3. Después del parto la reversión fue encontrada en el 52% en NIC 1, 27% en NIC 2 y 30% en NIC 3.

Kaplan et al., 2004 (13) evaluaron 157 pacientes, en Estados Unidos, con una edad media de 26 años, con lesión intraepitelial escamosa de bajo y de alto grado (LEI-BG y LEI-AG respectivamente).

La intervención fue colposcopia y citología. La primera colposcopia fue realizada al final de segundo trimestre o a comienzos del tercero, con repetición cada trimestre o según indicaciones clínicas. Las pacientes fueron evaluadas de acuerdo con historia previa o no de LEI-BG o LEI-AG. Observaron regresión de LEI-BG a normal en el 62%, persistencia en el 32% de LEI-BG y 19% de LEI-AG y progresión en el 6% y 2,3% para LEI-BG y LEI-AG respectivamente.

Pelle et al., 2000 (14), evaluaron 182 pacientes, en Dinamarca, con una media de edad de 28 años, quienes tenían las siguientes anormalidades citológicas: displasia leve, moderada, severa o carcinoma in situ. Estas pacientes recibieron citología y colposcopia repetidas en el embarazo, cada 4 a 6 semanas dependiendo de la severidad sospechada de la lesión. Hicieron una reevaluación 8 semanas después del parto. Fue encontrada regresión en el 25%, persistencia en el 47% y progresión en el 28%.

Comparación 4: Observación con esquema de seguimiento con citología (intervalos)

Las comparaciones descritas en esta sección son esquemas de seguimiento versus no intervención. Ningún estudio evaluado hace seguimiento con citología únicamente, sino en combinación con colposcopia, constituyendo evidencia indirecta. Ver resumen sobre la colposcopia en apartado anterior.

Comparación 5: Observación con esquema de seguimiento con pruebas ADN-VPH (intervalos)

Solamente en el estudio de He et al., 2013 (10), realizado con 108 mujeres de China, con una edad promedio de 29,5 años y edad gestacional entre 13 y 32 semanas, con NIC 1 (39 pacientes), 2 (21 pacientes), 3 (28 pacientes) o cervicitis (20 pacientes), realizó test de ADN-VPH junto con biopsia dirigida por colposcopia. Los pacientes con NIC 1 y 2 fueron evaluados cada 12 semanas mientras que los pacientes con NIC 3 fueron evaluados cada 8 semanas. Estos autores encontraron más partos prematuros en los grupos con NIC en comparación con el grupo con cervicitis, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,020, no reportan el número en cada grupo).

Comparación 6: Observación con esquema de seguimiento con pruebas mARN (intervalos)

Ninguno de los estudios de la evidencia seleccionada cubre esta intervención.

3.6.3 De la evidencia a la recomendación 

Referencias

• 1. Frega A, Scirpa P, Corosu R, Verrico M, Scarciglia ML, Primieri MR, et al. Clinical management and follow-up of squamous intraepithelial cervical lesions during pregnancy and postpartum. Anticancer Res. 2007;27(4C):2743-6.
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• 3. Siegler E, Amit A, Lavie O, Auslender R, Mackuli L, Weissman A. Cervical intraepithelial neoplasia 2, 3 in pregnancy: time to consider loop cone excision in the first trimester of pregnancy? J Low Genit Tract Dis. 2014;18(2):162-8.
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Bibliografía

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• 10. He Y, Wu YM, Wang T, Song F, Wang Y, Zhu L. Perinatal outcomes of pregnant women with cervical intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet. 2013;288(6):1237-42.
• 11. Preti VB, Hatschbach SB, Linhares JC, Guerreiro JA, Minari CL, Maestri CA, et al. [High-grade cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy: experience in a service in southern Brasil]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(12):604-8.
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• 13. Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, Rose GS, Carlson J, McHale M, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer. 2004;102(4):228-32.
• 14. Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(4):306-10.