Inspección Visual del Cuello Uterino

4.7 Indicadores

Los indicadores relacionados con la implementación de la guía constituyen elementos medibles del desempeño en la práctica y están estrechamente relacionados con indicadores de calidad de la atención en la medida en que reflejan la aceptación y uso de las recomendaciones trazadoras que están basadas en la evidencia. La tabla 4.3 presenta los indicadores de seguimiento a las recomendaciones trazadoras.

4.8 Estrategias de implementación seleccionadas

4.8.1 Educación continua en tamización de cáncer de cuello uterino

El desarrollo de las nuevas tecnologías en comunicación e información han facilitado el acceso a la información, y la implementación de ambientes virtuales en los que el alumno construye su aprendizaje. Para la creación de estos ambientes, debe existir un conjunto de recursos que comparten el mismo soporte digital y de tecnología, en estos casos la Internet, garantizando de esta forma que funcionen de manera sinérgica y permitan un grado determinado de interacción y exploración que enriquezca el proceso de aprendizaje. Los ambientes virtuales tienen como objetivo sensibilizar en temas específicos, homogenizar el conocimiento de los participantes antes de asistir a un curso presencial y motivar al aprendizaje.

La educación del personal de la salud constituye una estrategia que favorece la implementación de la GPC así como la calidad en el desempeño. El Instituto Nacional de Cancerología ofrece programas de educación continua, bajo la modalidad presencial y virtual en tamización con VPH y técnicas de inspección visual que incluye el uso y difusión de los manuales técnicos para los profesionales. La modalidad virtual se ofrece antes de la presencial para que los participantes tengan acceso a la información desde sus sitios de trabajo o desde el hogar y puedan estudiar y revisar estos temas y adquieres competencias cognitivas antes de iniciar la modalidad presencial que es esencialmente práctica. El participante dispone de casos clínicos y bancos de imágenes que puede utilizar como apoyo y complemento durante el desarrollo de las diferentes temáticas. Con estos fundamentos se encuentran disponibles los siguientes curros de capacitación.

4.8.2 Curso VPH: aspectos biológicos, epidemiológicos, clínicos y su salud pública

Este curso (Modalidad virtual y presencial) está dirigido a profesionales de la salud vinculados al control del cáncer tiene como objetivo el desarrollo de competencias cognitivas y prácticas relacionadas con el VPH en aspectos biológicos, epidemiológicos, clínicos y su salud pública relacionados con la vacunación y la tamización. En el curso se busca que el estudiante adquiera las siguientes competencias:

8 Conocimiento de las características biológicas del VPH.
9 Conocimiento de la historia natural del Virus de Papiloma Humano VPH y otros co factores de riesgo en la patogénesis del cáncer de cuello uterino.
10 Conocimiento de las características y componentes principales de las vacunas contra el VPH.
11 Conocimiento de las diferentes pruebas de tamización
12 Conocimiento del procedimiento de toma de pruebas moleculares, transporte e interpretación de resultados.
13 Conocimiento sobre el impacto psicosocial asociado al VPH.

4.8.3 Curso: Técnicas de Inspección Visual VIA-VILI y tratamiento inmediato

Este curso (Modalidad virtual y presencial) está dirigido a profesionales de la salud vinculados al control del cáncer tiene como objetivo el desarrollo de competencias cognitivas y prácticas relacionadas con al estrategia de tamización y tratamiento inmediato. Las bondades que posee el e-learning como herramienta educativa que facilita el proceso enseñanza-aprendizaje a través de las herramientas didácticas multimediales, combinadas con los servicios de plataforma que fomentan el aprendizaje colaborativo, se constituye en una alternativa para transmitir y construir enseñanzas y conocimiento.

El curso busca que los estudiantes puedan:

• Valorar las ventajas del uso de técnicas de inspección visual del cuello uterino (VIA-VILI) para el diagnóstico de Cáncer de Cuello Uterino.
• Conocer y practicar la técnica de inspección visual del cuello uterino (VIA-VILI) en el territorio Colombiano.
• Aprender a registrar en formatos estandarizados los hallazgos de la inspección visual.
• Comprender las bases teóricas y prácticas de la crioterapia.

Glosario

Lesión pre-neoplásica:

Entidad diagnóstica con potencial de malignizarse. Pre-maligno o pre-cáncer son sinónimos de pre-neoplasia. Algunas de las lesiones pre-neoplásicas de cuello uterino de bajo grado pueden ser producidas por VPH de bajo riesgo y tienen cero riesgo de malignizarse. Las lesiones pre-neoplásicas de alto grado son producidas en su totalidad por VPH de alto riesgo por lo que tienen riesgo de progresar a cáncer. Todas las lesiones pre-neoplásicas tienen tratamiento y en las fases iniciales no presentan síntomas.

Citología falso negativa:

Se considera un caso como falso negativo, cuando la mujer posee cambios displásicos o cáncer en el cuello uterino y su prueba de tamización es reportada como negativa. La presencia de los falsos negativos, está influenciada por la eficacia de la prueba de tamización utilizada, calidad en la toma de la muestra y experiencia del observador.

Citología en medio líquido:

Esta técnica consiste en que todo el material obtenido a través de la toma de muestra con el citocepillo a nivel del cuello uterino, se vierte en un frasco que contiene solución conservante del material para que luego sea transportado al laboratorio. En el laboratorio este material es lavado y centrifugado para luego colocar el material a estudio sobre una lámina portaobjeto, para posteriormente ser analizada por el grupo de Citólogos y Patólogos. Esta tecnología ha sido incluida por el Ministerio de Salud y Protección Social para que se realicen los estudios de factibilidad y costo-beneficio, para definir luego su ingreso al POS. A través de esta técnica se reducen las muestras reportadas como insatisfactorias, disminución en las tasas de falsos negativos y el material también puede ser sometido a las pruebas de detección molecular del VPH.

Control de calidad externo:

El programa de Control de Calidad Externo para la Citología cérvico-uterina, es organizado y coordinado por la Red Nacional de Laboratorios del INS, trabajando de manera conjunta con los Laboratorios de Salud Pública (LSP) departamentales. A través de este programa los LSP revisan a través de un muestreo del total de citologías analizadas por los prestadores de servicios de salud, para conocer el grado de concordancia. Este procedimiento se realiza a laboratorios habilitados para la toma y realización de las diferentes pruebas de tamización, en el programa de detección temprana del Cáncer de Cuello Uterino.

Control de calidad interno:

Es el procedimiento que debe garantizar los prestadores de servicios de salud que ofrezcan el servicio de tamización, al momento de practicar las pruebas de tamización (citología cérvico-uterina, detección molecular del VPH y técnicas de inspección visual), con el propósito de garantizar resultados confiables y de muy buena calidad. Es decir, evitar en lo posible la presencia de los falsos negativos y positivos al momento de analizarse las diferentes pruebas de tamización

Crioterapia:

Procedimiento que se basa en la destrucción celular, consecuencia de una congelación rápida del tejido y un descongelamiento lento. Al alcanzar una temperatura de –20°C o inferior durante un minuto se produce necrosis por cristalización intra y extracelular, deshidratación del tejido, estasis vascular y desnaturalización de las proteínas intracelulares. Útil en el tratamiento de lesiones pre-neoplásicas de cuello uterino(27).

Detección temprana:

Conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a la identificación oportuna de una enfermedad específica, en un punto de su historia natural, en el que puede ser tratado con el menor impacto posible y la mayor probabilidad de curación. La detección temprana en cáncer de cuello uterino comprende las estrategias para detectar infecciones por VPH o lesiones precursoras de cáncer.

Error Diagnóstico:

El error diagnóstico es cualquier falla o equivocación en el proceso, que lleva a un incorrecto diagnóstico, a la falta del mismo o al retraso de este(28). El daño vinculado con este fenómeno se deriva en el retraso o fracaso para tratar condiciones que estaban presentes en el momento de la consulta o bien de tratamientos que se dieron para tratar una condición que el paciente en realidad no poseía. (6). Los errores diagnósticos son catalogados como una causa principal de morbimortalidad y de costos prevenibles que han sido subestimados durante mucho tiempo. Las razones que pueden explicar los errores diagnósticos son la omisión, una historia clínica insuficiente, la falta frecuente de feedback al médico acerca de su diagnóstico errado.

Tamización de cáncer de cuello uterino:

Estrategia que implica el uso de pruebas en individuos asintomáticos con el objetivo de identificar a aquellos con alta probabilidad de desarrollar o presentar la enfermedad de interés. En cáncer de cuello uterino consiste en la aplicación de diferentes pruebas en una población definida, sin signos o síntomas de la enfermedad, para identificar aquellas personas que tienen una sospecha de presentar lesiones pre-neoplásicas o cáncer, con el objetivo de hacer un tratamiento oportuno y prevenir el desarrollo de cáncer invasor en estadios avanzados.

Triage:

Es la clasificación que se realiza a las mujeres positivas a la tamización primaria en mediante el uso de pruebas de detección molecular del VPH. En el mismo momento que se realiza la toma de la muestra para la prueba molecular, también se obtiene material destinado al procesamiento y lectura de la citología cérvico-uterina. Es importante aclarar que la lectura de la Citología cérvico-uterina se considera solo necesaria en aquellas mujeres con reporte positiva a la prueba molecular del VPH. En otras palabras, posterior a un resultado “positivo” con la prueba de tamización molecular del VPH, se debe realizar un TRIAGE con citología cérvico-uterina, para definir la conducta.

Tamización poblacional:

La tamización es poblacional cuando se espera lograr una cobertura establecida (usualmente entre el 70% y el 80% de la población objeto). Para ello es necesario realizar acciones de demanda inducida amplias, con el fin de que la población contacte a las instituciones de salud y se realice la prueba de tamización.

Virus del Papiloma Humano VPH:

El Virus del Papiloma Humano (VPH) es considerado como el principal agente etiológico en el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Estos virus se caracterizan por ser virus de ADN, de cadena doble, con un diámetro de cincuenta nanómetros y pertenecen a la familia de Papillomaviridae. En el género alfa-papillomavirus se encuentran los VPH que infectan la mucosa genital, los cuales a su vez se pueden subclasificar como de bajo y alto riesgo. Los VPH de alto riesgo son aquellos que están asociados con las Lesiones Intraepiteliales Escamosas de alto grado y el cáncer invasor (VPH 16 y VPH 18); mientras que los VPH de bajo riesgo son los que producen las lesiones cutáneas denominadas verrugas (VPH 6 y VPH 11)

Zonas Dispersas o de difícil acceso:

Zonas en donde las dificultades de acceso geográfico, económico, cultural, y aquellas derivadas del conflicto armado, o del déficit de la oferta de servicios de salud, dificultan el contacto de la población con éstos.

Referencias

• 1. Baiardini I, Braido F, Bonini M, Compalati E, Canonica GW. Why do doctors and patients not follow guidelines? Current opinion in allergy and clinical immunology. 2009;9(3):228-33.
• 2. Wiesner C RL, Gamboa O, Piñeros M, González M, Ortiz N, Hernández G, Molano Robles RJ. Barreras para la implementación de la prueba ADN-VPH como técnica de tamización primaria para cáncer de cuello uterino en un área demostrativa en Colombia. revcolombcancerol. 2013;17(3).
• 3. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population-based study in routine clinical practice. The Lancet Oncology. 2011;12(7):663-72.
• 4. Castle PE, de Sanjose S, Qiao YL, Belinson JL, Lazcano-Ponce E, Kinney W. Introduction of human papillomavirus DNA screening in the world: 15 years of experience. Vaccine. 2012;30 Suppl 5:F117-22.
• 5. Piñeros M CR, Murillo R, Wiesner C, Tovar S. . Cobertura de la citología de cuello uterino y factores relacionados en Colombi. Rev Salud Publica. 2007;9(3):327-41.
• 6. Lazcano-Ponce E, Lorincz AT, Salmeron J, Fernandez I, Cruz A, Hernandez P, et al. A pilot study of HPV DNA and cytology testing in 50,159 women in the routine Mexican Social Security Program. Cancer causes & control : CCC. 2010;21(10):1693-700.
• 7. Lazcano-Ponce E, Lorincz AT, Torres L, Salmeron J, Cruz A, Rojas R, et al. Specimen self-collection and HPV DNA screening in a pilot study of 100,242 women. International journal of cancer Journal international du cancer. 2014;135(1):109-16.
• 8. Instituto Nacional de Cancerología (INC). Programa de detección y control del cáncer de cuello uterino: Marco teórico y normativo. Salud INC-Ministerio de Salud, editor. Bogotá1990.

Bibliografías

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• 11. Sankaranarayanan R, Ramadas K, Thara S, Muwonge R, Thomas G, Anju G, et al. Long term effect of visual screening on oral cancer incidence and mortality in a randomized trial in Kerala, India. Oral oncology. 2013;49(4):314-21.
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Fuentes

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• 23. Cendales R, Wiesner C, Murillo RH, Pineros M, Tovar S, Mejia JC. [Quality of vaginal smear for cervical cancer screening: a concordance study]. Biomedica : revista del Instituto Nacional de Salud. 2010;30(1):107-15.
• 24. Wiesner-Ceballos C MMR, Piñeros Petersen M, Tovar-Murillo SL, Cendales Duarte R, Gutiérrez MC. . Control del cáncer cérvico-uterino en Colombia: la perspectiva de los actores del sistema de salud. . Rev Panam Salud Pública 25:8.
• 25. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jeronimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26 Suppl 11:L37-48.
• 26. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el sistema general de seguridad en salud colombiano Bogotá2014.

Lecturas Recomendadas

• 27. Inspección Visual del Cuello Uterino con Ácido Acético (IVAA): Reseña Crítica y Artículos seleccionados. Washington D.C: Organizacion Panamericana de la Salud 2003.
• 28. Diagnostic Eroor in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2009;169.
• 29. Conocimiento, actitudes y prácticas de la citología cérvico uterina, en mujeres mayores de 15 años en condición de desplazamiento, en el barrio las flores; sector caguan, chipi y tambos; del distrito de barranquilla. 2010 Bogotá: Universidad Nacional de Colombia 2011