Manejo General del Recién Nacido con Asfixia Perinatal 

5.2 Tópico 2. Manejo general del recién nacido con Asfixia Perinatal 

5.2.1 Pregunta 7 

5.2.1.1. Pregunta 

¿Cuál es la efectividad de la hiperventilación con ventilación mecánica como parte del manejo de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

5.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia 

La búsqueda de evidencia sólo identificó una revisión narrativa (Levene 1993), sobre las distintas estrategias de manejo tanto históricas como actuales en el recién nacido con diagnóstico de asfixia perinatal. El autor sugiere el uso de la hiperventilación en el recién nacido asfixiado basándose en raciocinio fisiopatológico: En pacientes con trauma cerebral la hiperventilación ha sido empleada como estrategia de manejo para disminuir la presión intracraneal. La hiperventilación disminuye los niveles de PaCO2 induciendo vasoconstricción cerebral con la consecuente baja en el volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneana, pero la vasoconstricción cerebral puede disminuir la perfusión en áreas isquémicas.

Sin embargo, Levene reconoce que no existen experimentos clínicos controlados y por tanto el  beneficio es incierto. Adicionalmente, hay reportes de que en recién nacidos a término hiperventilados para el manejo de la hipertensión pulmonar, se presenta pérdida de la audición. En recién nacidos pretérmino se ha evidenciado asociación con leucomalacia periventricular cuando los valores de PaCo2 se mantienen por debajo de 25 mmHg.

En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperventilación en RN con diagnóstico de asfixia perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas de vida y por el contrario, podría causar más daño que beneficio.

5.2.1.3 Recomendación 

7. En recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO emplear la hiperventilación como estrategia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya que no hay evidencia de que disminuya la mortalidad o las secuelas y si hay información que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalacia periventricular.
Recomendación fuerte en contra de la intervención 
Calidad de la evidencia: Muy baja ⊝⊝⊝, recomendación basada en opinión de expertos. 

5.2.1.4 Alcance y objetivo de la recomendación 

Asistir al pediatra y neonatólogo en la decisión sobre el uso de la hiperventilación como estrategia ventilatoria en el manejo de recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal.

5.2.1.5 Fundamentación 

El feto reacciona a la asfixia con un amplio espectro de respuestas fisiológicas, hormonales y celulares.

Dentro de las respuestas fisiológicas más importantes es la redistribución del flujo sanguíneo. En el feto maduro ocurre una redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos vitales con el fin de asegurar el suministro de oxígeno al corazón, el cerebro y las suprarrenales. Como consecuencia ocurre una disminución del flujo sanguíneo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo.

La inadecuada coordinación entre la ventilación y los episodios frecuentes de apnea son comunes en los recién nacidos afectados severamente por un evento hipóxico. Cambios en la PaCo2 pueden afectar el flujo sanguíneo cerebral favoreciendo la perfusión en el caso de la hipercapnia o disminuyéndola en el caso de la hipocapnia.

La hiperventilación ha sido empleada en situaciones específicas: por ejemplo en pacientes con trauma cerebral para disminuir la presión intracraneal. La hiperventilación disminuye los niveles de PaCO2 induciendo vasoconstricción cerebral con la consecuente baja en el volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneana. Una desventaja es que la vasoconstricción cerebral puede disminuir la perfusión en áreas isquémicas.

Así mismo, la hiperventilación ha sido empleada en recién nacidos a término para el manejo de la hipertensión pulmonar, sin embargo su uso no ha sido inocuo. Se ha evidenciado asociación con pérdida de la audición en recién nacidos a término y en recién nacidos pretérmino se ha evidenciado asociación con leucomalacia periventricular cuando los valores de PaCo2 se mantienen por debajo de 25 mmHg.

La monitorización estricta de la PaCo2 a través de los gases arteriales es de particular importancia.

Estudios experimentales sugieren que una modesta elevación de la PaCO2 (50-55 mmHg) en recién nacidos con evento hipóxico isquémico se asocia con mejor pronóstico comparado con los casos en los que la PCO2 se encuentra en rango normal o bajo. Sin embargo, la hipoxia seguido de la acumulación de dióxido de carbono, estimulan la vasodilatación cerebral, produciéndose una redistribución de flujo sanguíneo hacia el tronco encefálico con disminución hacia la corteza.

En estados severos de hipoxia, la presión de perfusión cerebral disminuye, seguido la acumulación de dióxido de carbono, lo que se asocia con la pérdida de la capacidad de autorregulación cerebral (capacidad de mantener presión de perfusión cerebral independiente de la presión sistémica), y esto añadido a la hipotensión secundaria al insulto hipóxico, deriva en muerte neuronal.

Pese a que la hiperventilación se ha empleado en el manejo de la lesión hipóxico isquémica cerebral, los beneficios son inciertos y los hallazgos contradictorios de los estudios experimentales nos obligan a evaluar la pertinencia de la intervención dentro del manejo actual del recién nacido con diagnóstico de asfixia perinatal.

5.2.1.6 Resumen de hallazgos y relación con las recomendaciones 

Se llevo acabo una búsqueda sistemática de la literatura, el resultado fue un único estudio (Levene 1993), el autor hace una revisión narrativa sobre las distintas estrategias de manejo tanto históricas como actuales en el recién nacido con diagnóstico de asfixia perinatal. El autor sugiere el uso de la hiperventilación en el recién nacido asfixiado basándose en raciocinio fisiopatológico, sin embargo reconoce que no existen experimentos clínicos controlados y por tanto el beneficio es incierto.

(Lea También: Uso Profiláctico de Naloxona)

5.2.1.7 Relación entre la evidencia y las recomendaciones 

No existe evidencia que apoye el uso de la hiperventilación como estrategia ventilatoria en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal. Se requieren de estudios adicionales de buena calidad.

5.2.1.8 Requisitos estructurales 

No aplica.

5.2.1.9 Consideraciones de beneficios y riesgos 

Ausencia de Beneficios netos.

Históricamente se ha sugerido el uso de la hiperventilación en el manejo del recién nacido asfixiado basándose en raciocinio fisiopatológico. Sin embargo, hasta la fecha no existen estudios clínicos que permitan evaluar la utilidad de esta intervención en este grupo de pacientes. A pesar del entusiasmo inicial referente el uso de hiperventilación, no se han demostrado beneficios en recién nacidos asfícticos, motivo por el cual no se ha logrado justificar realizar estudios que evalúen su utilidad.

El grupo de expertos temáticos de la presente guía considera que no existen beneficios con el uso de hiperventilación en el recién nacido asfixiado; de lo contrario, su uso podría estar asociado con efectos adversos como el aumento en la hipo perfusión cerebral, en un órgano previamente isquémico con amplificación de la lesión neuronal.

5.2.1.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes 

No se encontraron discrepancias entre los valores asumidos por el equipo desarrollador y los valores y preferencias de padres y usuarios consultados.

5.2.1.11 Implicaciones sobre los recursos 

Los pacientes severamente asfixiados requerirán ventilación mecánica en la gran mayoría de casos. El uso de estrategias de hiperventilación podría, como se expuso anteriormente, acarrear serias complicaciones cuyo manejo aumentaría los costos.

5.2.1.12 Vigencia de la recomendación 

Se recomienda una revisión en un tiempo no mayor de 3 años o antes, si nueva evidencia que responda la pregunta clínica, se encuentra disponible.

5.2.1.13 Recomendaciones para investigación 

Ninguna en este tópico.

5.2.1.14 Indicadores de adherencia sugeridos 

Porcentaje de unidades de recién nacidos que usan hiperventilación como estrategia ventilatoria en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal. (Idealmente debería ser cero)

5.2.1.15 Referencias Bibliográficas

• Levene M. Management of the asphyxiated full term infant. Arch Dis Child. 1993 May;68(5 Spec No):612-6.
• Kuz’min VV, Egorov VM. [High-frequency jet ventilation of the lungs in intensive care of the newborn bornwith asphyxia].Anesteziol Reanimatol. 1996 Nov-Dec;(6):24-7.