Leucomalacia Periventricular con (HIV) en el Recién Nacido Prematuro

Consta de una necrosis de la sustancia blanca periventricular adyacente a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Es la principal lesión isquémica cerebral de los prematuros.

Los cuadros patológicos incluyen lesiones focales y difusas. Se inicia como áreas focales de necrosis de coagulación, seguido por infiltración de la microglia y proliferación astrocitaria.

Por último las bandas de gliosis forman áreas de pérdida de mielina y agrandamiento secundario de los ventrículos laterales. Si la necrosis es extensa ocurren lesiones quísticas formadas en el sitio de las lesiones. Luego con el tiempo disminuirán de tamaño según la progresión de la gliosis. Pueden ocurrir hemorragias secundarias.

Por lo que la lesión afecta fibras de la región de extremidades inferiores de la corteza motora, la secuela clínica es la diplejía espástica. Con extensiones laterales de la lesión se involucrarán los brazos resultando en cuadriplejía espástica.

Otras posibles secuelas son los déficit visuales posiblemente relacionados con compromiso de las radiaciones ópticas.

La incidencia de leucomalacia periventricular es incierta. Pero se ha descrito que aproximadamente entre el 25 al 40% de los niños con muy bajo peso que murieron evidenciaron esta lesión.

Solo el 30-40% de las lesiones fueron detectadas por TAC y se detectan solo si las lesiones son de >0,5 cm de diámetro presentadas usualmente como quistes bilaterales adyacentes a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Eventualmente los quistes resuelven y el agrandamiento ventricular se presenta.

Se pueden ver al nacer por lesiones in útero o a la segunda o tercera semana de vida postnatales (8). La etiología de la leucomalacia periventricular es incierta.

La antenatal se ha asociado con RCIU, gestaciones múltiples, oligo-hidramnios, o uso materno de cocaína durante el embarazo.

Eventos perinatales asociados con leucomalacia periventricular:

Incluyen ruptura prolongada de membranas, corioamnionitis materna, hemorragia periparto, sepsis neonatal, hipocapnia asociada con ventilación mecánica y apneas recurrentes y bradicardia.

Por lo que no hay un tiempo óptimo para detectarla se debe realizar TAC en niños de alto riesgo antes de la salida del hospital.

Si hay quistes o dilatación ventricular se deben realizar evaluaciones del neurodesarrollo para paresia espástica, lesión visual, o déficit intelectual.

Clasificación

Por muchos años se ha utilizado la clasificación descrita originalmente por la Dra. Papile (8).

Hemorragia leve

-Grado I: Hemorragia aislada de la matriz germinal.
-Grado II: Hemorragia intraventricular con tamaño ventricular normal.

Hemorragia moderada

-Grado III: Hemorragia intraventricular con dilatación ventricular aguda.

Hemorragia severa

GradoIV: hemorragia intra-ventricular con hemorragia parenquimatosa.

Presentación clínica

Es diversa. Puede ser asintomática o presentar síntomas como fontanela abombada, caída súbita del hematocrito, apnea, bradicardia, acidosis, convulsiones, cambio en el tono muscular, o en los niveles de conciencia.

Un síndrome catastrófico esta caracterizado por rápida producción de estupor y coma, anormalidad respiratoria, convulsiones tónicas, postura de descerebración, pupilas fijas a la luz, ojos fijos a la estimulación vestibular y cuadriparesia flácida.

Los síntomas y los signos pueden semejar otros desórdenes comunes neonatales como disturbios metabólicos, asfixia, sepsis o meningitis.
Un dx basado en síntomas clínicos es inadecuado:

Infantes dx con HIV confirmado con TAC, solo en el 60% de los casos fueron predichos en base a criterios clínicos.

Infantes sin HIV documentada con TAC, 25% tuvieron juicio de HIV por criterio clínico.

Diagnostico
Por lo que es difícil realizar el diagnóstico únicamente por clínica se recurre a imágenes y paraclínicos.

Lea También: Tratamiento Específico de la Hemorragia Periventricular e Intraventricular

Laboratorio

El examen del LCR es normal en cerca del 20% de niños con HIV.

El LCR puede mostrar elevación de las células rojas y blancas, con elevación de las proteínas e incluso disminución posterior de la glucosa por lo que en ocasiones se puede confundir con LCR traumático o infeccioso. El cultivo negativo descarta meningitis (8).

Estudios Radiológicos en Leucomalacia Periventricular

La ecografía es el estudio más utilizado. Se usa la fontanela anterior como ventana para la detección de la HIV. La ventaja mayor es que es portátil y se lleva el equipo hasta la cama del RN.

Desventajas incluyen que no detecta pequeñas cantidades de sangrado en los ventrículos laterales, especialmente si estos son de tamaño normal, y que no distingue pequeñas hemorragias subependimarias de la matriz germinal.

Tiene especificidad y sensibilidad altas suficientes para garantizar su uso como la técnica de elección para el diagnóstico de la HIV. El tiempo óptimo para realizarla es a los siete días de edad. Si es normal no se requieren otros estudios.

Se detecta HIV se debe realizar nueva ecografía a las dos semanas para valorar la extensión de la hemorragia y presencia de dilatación ventricular. Si está presente, una ecografía semanal será útil para detectar si la dilatación ventricular es transitoria, estática o progresiva.

Un TAC de seguimiento posterior será requerido para diagnosticar leucomalacia periventricular u otras lesiones asociadas.

Escreening para Ecografía Transfontanelar Cerebral

Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Debe realizarse en todos los menores de 1500 gramos al nacer.
  • En niños mayores está indicada si hay factores de riesgo, evidencia de hipertensión endocraneana o hidrocefalia.
  • La edad óptima del dx de HIV es entre los 4 a 7 días de vida, y para el seguimiento a los 14 días.
  • La edad óptima para el dx de hidrocefalia es a los 14 días con seguimiento hasta los 3 meses.
  • La RMN es una alternativa aceptable, pero es más costosa y más compleja. Tambien el traslado del paciente interfiere con el estudio y hace difícil su realización en el neonato.

Prevención y Tratamiento

Por la etiopatogénesis multifactorial, no existe la medida única para la prevención o el tratamiento de la HIV.

Estrategias de prevención antenatal Prevención del parto prematuro

Al disminuir los partos prematuros y prevenir la ocurrencia de asfixia perinatal se pueden evitar muchos de los casos de HIV.

Otras medidas antenatales

El monitoreo fetal óptimo para la detección de la asfixia fetal en forma temprana con la instauración del manejo apropiado, pueden asegurar el nacimiento del prematuro en condiciones óptimas.

Fase activa del parto y vía del parto

Los reportes sugieren una mayor incidencia de HIV temprana con la fase activa del parto por vía vaginal.

Sin embargo, el efecto negativo se atenúa por la aplicación de fórceps de salida, lo que permite realizar una transición controlada del expulsivo. El parto por cesárea con fase latente o sin trabajo de parto parece proteger contra la ocurrencia de la HIV temprana al compararla con parto vaginal sin fórceps.

Sin embargo, aún en la ausencia de fase activa del parto, la cesárea no ha demostrado protección contra la HIV tardía (3).

Tipo de anestesia y riesgo de HIV

Se ha reportado una mayor incidencia de HIV cuando se usa anestesia general durante la cesárea respecto a la anestesia epidural probablemente debido a un mayor compromiso de la circulación fetoplacentaria en la primera (15).

Agentes Farmacológicos Antenatales

Aunque se han considerado diferentes estrategias para la prevención farmacológica de la HIV hasta el momento presente no existe una terapia con aceptación general y evidencia científica sólida.

-Vitamina K. Un estudio aleatorizado en menores de 32 semanas mostró una reducción de la HIV del 36 al 16%, con una mejoría significativa en el tiempo de protrombina. Sin embargo, estudios de mayor tamaño, con medición de los factores de coagulación fetales son necesarios para corroborar estos resultados (16).

-Fenobarbital. Aun cuando inicialmente se sugirió que podría ser útil para la prevención de la HIV un estudio reciente multicéntrico prospectivo aleatorizado de la red neonatal del NICHD no mostró efecto protector con la administración del medicamento (7).

-Esteroides antenatales. Por el efecto de maduración sobre el pulmón en desarrollo, al prevenir el síndrome de distres respiratorio, se disminuye el riesgo de HIV. Por otra parte en forma directa promueven la maduración de los vasos de la matriz germinal, de la barrera hematoencefálica, y favorecen la proliferación y diferenciación celular y la regulación de neurotransmisores.

La evidencia muestra que los esteroides antenatales disminuyen el riesgo de HIV especialmente de los grados severos III y IV (10). La incidencia de HIV temprana se disminuye aún más cuando los esteroides antenatales se usan en conjunto con parto por cesárea (14).

Estrategias de Prevención/intervención Postnatal Medidas Postnatales Preventivas y de Soporte

Entre las medidas efectivas se incluyen:

Mantener una adecuada perfusión cerebral y ventilación pulmonar con un estado ácido base neutro con adecuada PaO2 y PaCO2; el manejo de osmolalidades normales; el evitar la fluctuación de las presiones venosas o arteriales (hipotensión o picos de hipertensión o los volúmenes de expansión rápidos); la prevención de la ocurrencia de síndrome de escape de aire (neumotórax y otros); el limitar la manipulación y los procedimientos agresivos; el manejo adecuado de las alteraciones de la coagulación (trombocitopenia o CID); si se sospecha actividad convulsiva su control mediante medicación anticonvulsivante.

Medidas Parmacológicas Postnatales

-Pancuronio.

Se han publicado estudios mediante parálisis en las primeras 72 horas de vida en prematuros extremos con enfermedad de membrana hialina severa. Pacientes ventilados que tuvieron amplias fluctuaciones de la presión arterial y de los parámetros del LCR.

Se observó una disminución en la frecuencia y severidad de la hemorragia. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los niños tratados con pancuronio desarrollaron HIV después de cesar la parálisis.

En niños extrema-damente inmaduros se ha asociado con efectos adversos severos, incluyendo edema y falla renal por lo cual no se aconseja su uso rutinario.

-Indometacina.

Un meta-análisis de los estudios concluye que su uso está asociado con una significativa disminución en la frecuencia y severidad de la hemorragia en prematuros a quienes se les suministró la droga 24 horas después del nacimiento (13).

La valoración del neurodesarrollo hacia los 4 a 5 años de edad demostró que a pesar de la baja frecuencia de la HIV, los niños que recibieron indometacina tuvieron la misma rata de resultados adversos neuro-motores que los controles. Un estudio aleatorizado colaborativo reciente documentó una reducción significativa en la incidencia de HIV a una dosis baja (0,1 mg/kg/día x 3 días).

Sin embargo, por otra parte el uso de indometacina profiláctica pudiera aumentar la incidencia de enterocolitis necrotizante, enfer-medad pulmonar crónica o incluso de parálisis cerebral, aspectos que han limitado su uso actual (5).

-Ethamsilato.

Aunque los estudios iniciales mostraron disminución en la frecuencia de la HIV, el estudio multicéntrico reciente del grupo de estudio europeo, que reclutó 334 prematuros menores de 32 semanas no mostró impacto ni en la frecuencia ni en la severidad de la HIV (6) (11).

-Vitamina E.

Su efecto neuroprotector se relaciona con su propiedades antioxidantes potentes. Por actuar como barredor de radicales libres, la vitamina E protege las células endoteliales de la matriz germinal de las lesiones hipoxico-isquemicas (9).

Aún cuando un estudio demostró una disminución en la frecuencia de HIV moderada o severa el grupo control presentó una frecuencia excesivamente alta de HIV (12). Otros estudios no han mostrado beneficio (2).

-Vitamina K.

Estudios recientes fallaron en mostrar efecto benéfico sobre la frecuencia o severidad de la HIV.

-Fenobarbital Postnatal.

La mayoría de los estudios no han demostrado una reducción en la frecuencia o severidad de la HIV (3).

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