Uso de Ácido Tranexámico en Pacientes Anticoagulados durante Cirugía Oral

Uso de Ácido Tranexámico

USE OF TRANEXAMIC ACID IN ANTICOAGULATED PATIENTS DURING ORAL SURGERY

MARIO ANDRÉS ARTEAGA FEUILLET **
ZULMA YADIRA DÍAZ GARNICA**
JUAN FERNANDO YEPES OCHOA ***

Dirección correspondencia:
Mario Andrés Arteaga Feuillet. Carrera 40 # 19-68. Teléfono: 233942 / 230792. Pasto, Nariño
Zulma Yadira Díaz Garnica. Carrera 8a # 8-72. Teléfono: (091)8523179. Zipaquirá, Cundinamarca
Juan Fernando Yepes Ochoa. Carrera 22 # 134-02 Manzana I, Interior 5. Santafé de Bogotá

TITULILLO: ÁCIDO TRANEXÁMICO EN CIRUGÍA ORAL

RESUMEN

En este estudio se observó el tipo de manejo más adecuado para pacientes anticoagulados oralmente, comparando el ácido tranexámico y una sustancia placebo durante cirugía oral menor; además se analizó si variables como edad, sexo, dosis de anticoagulante, tiempo de anticoagulación, constante internacional de normalización (INR) y tipo de tratamiento, influyen en el sangrado que se presente. Este fue un estudio descriptivo con un diseño no experimental. Se tomó una muestra de personas (n=30) de una población de pacientes (N=1300), que requerían un procedimiento menor en cavidad oral que implicara sangrado y cumplieran con los parámetros de inclusión determinados previamente. Se realizó historia clínica e interconsulta previa a los cuatro tipos de tratamientos. Para el análisis de los resultados se utilizaron estadísticas descriptivas e inferenciales. Los resultados fueron: el uso de ácido tranexámico redujo el sangrado en el 90% de los casos, mientras que la sustancia placebo redujo en un 3% el sangrado; el nivel de INR y el tratamiento influyeron en un 100%, mientras que otras variables como sexo, edad, tiempo de consumo de anticoagulante, dosis y conducta médica influyeron en un 10%. Se concluyó que: el ácido tranexámico es eficaz para disminuir la hemorragia en pacientes anticoagulados; el nivel de INR y el tratamiento influyen significativamente en el tipo de sangrado que se presenta. Para el tratamiento debe tenerse en cuenta el INR que el paciente refiere con el fin de prevenir posibles complicaciones que pueden presentarse.

PALABRAS CLAVES: Ácido Tranexámico, Anticoagulación, Constante Internacional de Normalización, Sangrado, Cirugía Oral.

ABSTRACT

In this study, the best way to manage oral anticoagulated patients was observed by comparing the use of tranexamic acid and a placebo substance during a minor oral surgery. Variables analized were: age, sex, anticoagulant dose, anticoagulation time, The International Normalized Ratio (INR) level and the type of treatment, to see their effects on the bleeding of anticoagulated patients. The sample consisted of 30 patients out of 1300 patients and, for each one of them, a clinic history and a consult with the Cardiologist were done. Descriptive estatistics were used for the analysis of the results. Data showed that the tranexamic acid reduced bleeding in 90% of the cases, while the placebo substance only reduced the bleeding in 3% of the cases. The INR level and type of treatment also affected the amount of bleeding in 100% of the cases. Sex, age, anticoagulant dose and anticoagulant time only affected 10% of the cases. It was found that tranexamic acid is effective in reducing the bleeding in anticoagulated patient.It was concluded that the INR level and type of treatment affected significantly the bleeding level in an anticoagulated patient. The type of treatment and the INR level must always be taken into account to avoid possible complications in anticoagulated patients.

KEY WORDS: Tranexamic acid, Anticoagulation, The International Normalized Ratio (INR), Bleeding, Oral surgery.

INTRODUCCIÓN

Existen varias condiciones clínicas que ameritan el uso de terapia anticoagulante como son : pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso, fibrilación atrial y la presencia de válvulas mecánicas cardiacas. Actualmente, existe controversia acerca de la atención para pacientes anticoagulados con warfarina, medicamento que impide la formación de trombos en las paredes vasculares y que al mismo tiempo se muestra como el más indicado para el manejo ambulatorio de este tipo de pacientes, debido a su prolongada vida media (48 horas). El problema principal consiste en que no se ha definido una conducta ideal acerca de suspender o no la terapia anticoagulante en pacientes con prótesis valvulares, debido al doble riesgo que corren este tipo de personas, ya sea por la posible aparición de trombos sin el uso de anticoagulante o de hemorragia excesiva con el uso continuado de este medicamento, durante una cirugía oral.

Existen varios protocolos de manejo reportados en la literatura: la primera alternativa manejada por muchos cirujanos orales suspende el anticoagulante a los pacientes 24 a 48 horas antes del procedimiento quirúrgico, según la cual en el momento de la cirugía menor el Tiempo de Protrombina (TP) y la Constante Internacional de Normalización (INR) del paciente están cerca de los valores de referencia y es posible realizar el procedimiento quirúrgico sin el riesgo de sangrado pero, por otra parte, el riesgo de que estos pacientes formen trombos que podrían embolizar durante el periodo, es alto.

Existen autores que prefieren suspender el anticoagulante oral y utilizar Heparina, medicamento que implica la hospitalización del paciente por su vida media corta (6 horas) y su administración por vía intravenosa. Otros profesionales de la Odontología prefieren no suspender la medicación anticoagulante del paciente o reducir las dosis de la misma; esto con el fin de que no exista riesgo alguno de poner en peligro la vida del paciente por posibles eventos cerebro vasculares originados en trombos. Desafortunadamente, el riesgo de sangrado durante la cirugía es alto, pero con adecuadas medidas de hemostasia pre e intraquirúrgica, es posible controlarlo.

Existen algunos estudios que han sido probados en grupos reducidos de pacientes anticoagulados por reemplazos valvulares mecánicos en los cuales se opta por administrar a estos pacientes 10 ml de ácido tranexámico al 4.8% en una solución de enjuague bucal, con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia durante la cirugía oral, evitando suspender la medicación y exponer al paciente a episodios tromboembólicos. Los resultados logrados en este tipo de estudios no son muy claros; algunos de ellos han obtenido resultados positivos, siendo posible controlar la hemorragia con el uso del ácido tranexámico sin la necesidad de disminuir o suspender la dosis de anticoagulante.

Sin embargo, en estudios de características muy similares no se encuentran diferencias significativas en cuanto a episodios hemorrágicos durante cirugía oral, usando ácido tranexámico o sin él.

Otro problema que se presenta es que tampoco se ha definido un INR adecuado para que estos pacientes sean atendidos en Odontología sin que exista riesgo de sangrado o de tromboembolismo.

Existen estudios en los cuales se concluye que el nivel de INR máximo para intervenir a un paciente en cirugía oral menor debe ser de 3.5; sin embargo, la literatura reporta protocolos de manejo con niveles de INR hasta de 4.5 lo cual dificulta aún más el entendimiento del tratamiento adecuado para este grupo de pacientes.

El propósito de este estudio fue determinar cuál es el protocolo de manejo más adecuado en este tipo de pacientes donde el riesgo de hemorragia es mayor que en un paciente sistémicamente normal y por lo tanto requiere de un mayor cuidado con respecto a las medidas hemostáticas durante el momento de la cirugía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación de tipo descriptivo, por medio de un estudio descriptivo, seccional cruzado de cohorte o prospectivo, doble ciego, con un diseño no experimental.

De una población de 1300 individuos, se tomó una muestra aleatoriamente de 30 pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares, quienes fueron intervenidos en la Clínica Shaio de Santafé de Bogotá, entre los años de 1991 a 1996. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: los pacientes que presentaran un nivel de INR entre 1,5 y 3,5, (esta constante está dada por el TP estándar / TP del paciente), una dosis de anticoagulante entre 2.5 mg y 10 mg diarios sin tomar este medicamento por otra condición sistémica ajena al recambio de las prótesis mecánicas valvulares que dicha cirugía no hubiera sido realizada hacía más de 10 años y una edad entre 35 y 75 años; además, todos los pacientes necesitaban algún tipo de procedimiento menor en cavidad oral que implicaría sangrado como: raspaje y alisado radicular, raspaje y alisado radicular a campo abierto, exodoncia simple ó exodoncia método abierto. La información se recolectó entre mayo de 1997 y febrero de 1998, por medio de una historia clínica que contenía no solo los datos del paciente sino una hoja donde firmaba que estaba de acuerdo con el tratamiento a realizar y además era consciente de las posibles complicaciones.

Los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera:

• Dos grupos según el sexo; 18 hombres y 12 mujeres.
• Dos grupos, uno entre los 40 y 50 años y otro entre los 51 y 75 años.
De acuerdo con la dosis de Warfarina que diariamente los pacientes tomaban, se dividieron en tres grupos: el primero consumía 2.5 mg, el segundo 3.75 mg y el tercero 5 mg diarios.
• Según el tiempo que los pacientes venían tomando Warfarina, fueron divididos en dos grupos así: un grupo que debería venir tomando el medicamento de 6 meses a 5 años y otro grupo que debería estar anticoagulado de 5.1 a 10 años.
• A todos los pacientes se les pidió un examen de INR reciente con el fin de establecer qué grado de anticoagulación presentaban y además con el fin de ubicar los pacientes en dos grupos; uno cuyos niveles de INR estaban entre 1.5 y 2.5 y otro grupo con valores de INR entre 2.6 y 3.5.
• El nivel de hemorragia se clasificó en tres tipos de acuerdo con el tiempo de formación del coágulo y del tipo de hemostasia que se realizó: leve, si el sangrado cesaba antes de 7 minutos; moderado, si el sangrado continuaba después de 7.1 minutos y no se prolongaba más de 9 minutos, y severo, si el sangrado persistía por más de 9 minutos; además se tenía en cuenta si el sangrado disminuía después del uso del enjuague oral y se clasificó como sangrado postoperatorio leve, moderado o severo.
• Se utilizaron dos tipos de enjuague que el paciente podía utilizar, ácido Tranexámico al 5% en 10 mililitros y una sustancia placebo; el contenido de éste fue desconocido por los autores para evitar sesgos en la recolección de los resultados, pero no fueron desconocidos por el director.

La presentación de cada uno de los aspectos estudiados se hizo utilizando estadísticas descriptivas en términos de cálculos de frecuencias (absolutas y relativas), medidas de tendencia central (moda, mediana y media aritmética) y medidas de dispersión (rango, varianza y desviación estándar). Igualmente se incluyó la representación gráfica de aquellos aspectos que resultaron pertinentes.

Para estudiar el grado de asociación entre las variables consideradas, se utilizó la estadística inferencial a nivel de las pruebas del Chi cuadrado para el caso en el cual las dos variables fueron cualitativas y el análisis de Friedman cuando una de las variables fuera cualitativa y la otra cuantitativa. En ambos casos se utilizaron estadísticas no paramétricas.

* Trabajo de grado para optar por el título de Odontólogo titulado: “Estudio comparativo entre el uso de ácido tranexámico y una sustancia placebo para el manejo de pacientes anticoagulados oralmente por reemplazos mecánicos valvulares durante cirugía oral menor”.
** Estudiante X semestre de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana
*** Odontólogo – profesor, Pontificia Universidad Javeriana. Director de tesis.

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