Rangos de Movilidad Mandibular

RANGOS DE MOVILIDAD MANDIBULAR EN NIÑOS FUNCIONALMENTE ADAPTADOS ENTRE 6 Y 12 AÑOS DE LAS ESCUELAS CORRESPONDIENTES A LA COMUNA 3 DE MANIZALES EN EL 2000

MEJIA OSSA MARIA DEL PILAR. Estudiante Odontología Universidad Autónoma de Manizales
ZULUAGA GIRALDO LUISA FERNANDA. Estudiante Odontología Universidad Autónoma de Manizales
DAVILA PEÑA SONIA. Rehabilitadora Oral Pontificie Universidad Javeriana
Docente Facultad de Odontología Universidad Autónoma de Manizales

RESUMEN

Algunos autores8, 9, y la Asociación Americana de Dolor Orofacial10 establecen que los rangos de movilidad mandibular son un parámetro importante en la evaluación clínica del Sistema Estoatognático. Así mismo la limitación o sobreextensión de los movimientos mandibulares son comúnmente aceptadas como signo de Disfunción Temporomandibular. Hasta hoy los estudios realizados con respecto a Desordenes Temporomandibulares (DTM) en poblaciones infantiles utilizan índices de movilidad mandibular que podrían no ser aplicables a nuestra población.

El presente estudio tuvo como objeto establecer valores de referencia de movilidad mandibular en una población escolar entre 6m y 12 años, funcionalmente adaptada (libres de signos y síntomas de DTM) pertenecientes a la comuna 3 de la ciudad de Manizales en el año 2000 teniendo en cuenta las variables sexo, edad y estatura. Se evaluaron 240 escolares para obtener un total de 154 niños funcionalmente adaptados a los cuales se les tomaron las medidas para los movimientos de Apertura mandibular , Lateralidades y Protrusiva. Los resultados de este estudio muestran que el promedio de apertura máxima voluntaria para la población evaluada fue de 42.15mm medida que tiende a incrementarse con la edad, aproximadamente 0.5 a 1mm, el promedio para el movimiento de lateralidad fue de 8mmm y para la protrusiva fue de 7.53mm medida que también tiende a aumentar por año entre 0.5mm y 0.2 y 0.8mmm respectivamente. Por otro lado se pudo establecer que existe una relación significativa entre los movimientos mandibulares y la estatura mientras que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los sexos.

PALABRAS CLAVES:

Rangos de movilidad mandibular en niños/ Son un parámetro de evaluación clínica de la capacidad de movimiento mandibular en población infantil

Funcionalmente adaptado/ Individuo que supone que su sistema tolera las cargas, funcionales o no, aunque carezca de estabilidad ortopédica, las cargas están dentro de su tolerancia fisiológica y no hay evidencia clínica o subclínica de desequilibrio.

Desorden temporomandibular (DTM) en niños/ Término colectivo que abarca numerosos problemas clínicos donde se incluyen los músculos de la masticación, articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas como dientes, oído y cuello en la población infantil.

INTRODUCCIÓN:

Debido a que la capacidad de movimiento es un factor importante en la evaluación de cualquier sistema musculoesquelético y la restricción o hiperextensión de los movimientos mandibulares ha sido aceptada como un signo de disfunción mandibular1, se han realizado algunos intentos para determinar la capacidad de movimiento mandibular en los niños, es así como Landtwing en 19782 con el interés de observar los cambios en la apertura mandibular desde la niñez a la adolescencia y su relación con la edad y la estatura del individuo, trabajó con una población Suiza de edades entre los 5 y 19 años y estableció un promedio normal de rangos para apertura mandibular o movimiento en el plano vertical que iba desde los 47.5 a los 53mm. Mientras que Gazit3 en 1984 trabajó con una población infantil Israelita, tratando de establecer rangos de movilidad mandibular normales, sin tener en cuenta la presencia o no de Desordenes Temporomandibulares (DTM) propuso los siguientes rangos para esta población: Movimiento de Apertura pequeño: 35 – 41,9mm, mediano; 42 – 54mm, grande: mayor a 54mm. Para los movimientos en el plano horizontal propuso: Movimiento Protrusivo pequeño: 4 – 6,9mm, mediano: 7 – 10mm, grande: mayor a 10mm, Movimiento de Lateralidad pequeño: 4 – 7,9mm, mediano: 8 – 11mm y grande: mayor a 11mm.. Apostole Vanderas en 19924 presentó rangos de referencia de apertura mandibular en una población infantil Griega que iban desde 51.1 a 58.4mm, y los relacionó con edad y estatura, dando a la comunidad un acercamiento en el tema pero falla en la medida en que la muestra incluyó niños funcionales y disfuncionales. Por otro lado los estudios de Umaña5 intentaron establecer la frecuencia con que se presentan los DTM en las poblaciones infantiles Colombianas y para tal efecto utilizó como referencia para determinar el índice de movilidad de los niños evaluados, los promedios establecidos por Gazit3. Hasta el presente las investigaciones de DTM en poblaciones infantiles Colombianas han utilizado promedios de movimientos mandibulares obtenidos de poblaciones extranjeras (Griegas e Israelitas), lo cual podría arrojar resultados no aplicables a nuestra población por razones étnicas y morfogenéticas, o en su defecto utilizan el índice de disfunción clínica y movimiento mandibular propuesto por Helkimo6 y obtenido de una población adulta Sueca funcional y disfuncional. A diferencia del estudio presentado por Landtwing2 y Vanderas4, Gazit3 no presenta con claridad los puntos de referencia para la toma de medidas y Helkimo obtiene las medidas para la apertura mandibular según la distancia interincisal, medida que de acuerdo a los diferentes estadios de erupción dental podría no ser aplicable a la población infantil. lo cual dificulta la comparación de resultados con otros estudios.

Por lo anterior en 1998 se presentó el trabajo realizado en la Universidad Autónoma de Manizales, por Castillo y Col7, en la población infantil de 6 a 12 años de edad que acudió a las clínicas de la misma, en el cual se postularon rangos de movilidad mandibular en niños funcionalmente adaptados para los diferentes movimientos mandibulares, resultados en los que se observaron valores menores que los propuestos en el índice de Helkimo6 y por Vanderas4 quienes utilizaron diferente punto de referencia par el movimiento de apertura mandibular ( Incisal a Incisal y Gingival a Gingival respectivamente) mientras que para los movimientos en el plano horizontal los resultados fueron similares así como la técnica de medición. Con respecto a los promedios de Gazit3 los rangos estaban entre pequeños y medianos. Sin embargo el diseño del estudio de Castillo y col7 no permite hacer inferencias a alguna población infantil de Manizales. El objetivo del presente estudio es presentar rangos de movilidad mandibular en escolares funcionalmente adaptados (libres de signos y síntomas de disfunción clínica)entre 6 y 12 años pertenecientes a la comuna 3 de la ciudad de Manizales, los cuales podrían servir de referencia para evaluaciones clínicas y para nuevas investigaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Contando con una población de 980 escolares entre los 6 y 12 años de edad de la comuna 3 de Manizales se realizó un estudio piloto para establecer el tamaño de muestra de acuerdo a la frecuencia de niños funcionalmente adaptados. En estos escolares se consideró una muestra de 154 niños funcionalmente adaptados siendo necesario realizar un ajuste del 15% para estimar que dentro de la población total examinada estuviesen los 154 escolares requeridos para el estudio, por lo tanto se evaluaron 240 niños.

Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta la ausencia total de signos o síntomas de DTM, y niños entre 6 y 12 años de edad, matriculados en los establecimientos de la comuna 3 de la ciudad de Manizales, para lo que fue necesario un examen anamnésico acompañado de uno clínico, con previa autorización de los padres. Así mismo los criterios de exclusión fueron, niños con caries extensa, escolares con sintomatología muscular en cada uno de los músculos evaluados o articular , niños con desgaste dentario excesivo y niños con incapacidad para realizar los movimientos en el plano horizontal. A los padres se les notificó el estado de salud de sus hijos.

Los rangos de los movimientos mandibulares fueron registrados de la siguiente manera, utilizando para ello lápiz, dentímetro y compás:

Apertura mandibular: con el fin de evitar sesgos debido a los diferentes estadíos de erupción dental, se tomaron las medidas con un compás marca Faber Castell al cual se le eliminaron las puntas para no lacerar los tejidos, los puntos de referencia fueron el márgen gingival (punto mas alto) de los incisivos centrales superiores al márgen gingival (punto mas bajo) de los incisivos centrales inferiores en máxima intercuspidación, medida que le fue restada a la distancia entre estos mismos puntos en apertura máxima voluntaria, (así como el estudio de Castillo7), a la orden de: “Abre la boca lo mas grande posible” En los niños con ausencia de alguno de estos dientes, se tomó como referencia el lateral, o si no, se midió desde el reborde gingival.

También se tomo como referencia la distancia entre la papila interdental central superior hasta la papila interdental central inferior, la cual fue restada a la medida entre estos dos puntos en apertura máxima voluntaria. (así como el estudio de Landtwing2 y como lo propone la Academia Americana de Pediatría) Como era de esperarse las medidas fueron idénticas, por lo tanto se decidió trabajar con una de ellas y se aseguro la posibilidad de comparar con estudios anteriores 2,7

Un operador se encargo de demostrar a los niños e instruirlos y lograr que ellos realizaran los diferentes movimientos en el plano horizontal.

Lateralidad mandibular: Se prolongó la línea media dental desde el maxilar superior hasta el inferior en máxima intercuspidación; se instruyó al paciente para realizar el movimiento máximo lateral de la mandíbula y se midió la distancia entre las 2 líneas, tanto para la derecha como para la izquierda. Así lo realizaron los estudio de Vanderas4 y Castillo y col.

Protrusiva mandibular: para la medición de este movimiento se trazó una línea recta a nivel del eje mayor de la cúspide mesial del primer molar superior y se prolongó hasta su antagonista en máxima intercuspidación. Luego se le pidió al paciente que realizara el movimiento protrusivo máximo voluntario y se registró la distancia entre las dos líneas generada por el movimiento. Así mismo lo realizaron los estudios de Vanderas4 y Castillo y col7.

RESULTADOS:

Se evaluaron 240 escolares y se obtuvieron 154 funcionalmente adaptados a los se les tomaron las medidas. Los datos se procesaron en el software estadístico Statgraphics , y se les aplicó la prueba estadística T – Student para comprobar si existían diferencias estadísticamente significativas entre los promedios por edad y sexo, la prueba de correlación de Pearson para establecer la relación existente entre la estatura y los movimientos mandibulares y un análisis de regresión para determinar si se podía establecer la apertura mandibular a partir de la estatura.

Para el movimiento de apertura mandibular el valor de movimiento mínimo para el total de los niños evaluados fue 32mm y el máximo de 53.5mm. La tabla No 1 muestra los promedios de aperturas mandibulares máximas voluntarias obtenidos por edad; al ser comparados por sexo, se encontró que los niños presentaron promedios ligeramente mayores en todos los grupos de edad, a excepción del grupo de los 10 años, dichas diferencias oscilaron entre 0.37 y 2.5mm, y fueron estadísticamente significativas (P<0.05) para los grupos de 6 y 8 años de edad, donde las diferencias fueron de 2.37 y 2.5mm respectivamente. Así mismo se encontró que el grupo que presentó mas variación de los datos para el movimiento de apertura mandibular fue el de los niños de 11 años de edad quienes presentaron un coeficiente de variabilidad de 11.4%, mientras que el más homogéneo fue el de las niñas de 12 años con un coeficiente de variabilidad de 3.3%. Para el movimiento de Lateralidad derecha el valor de movimiento mínimo registrado fue 5mm y el máximo de 12mm. En la tabla No 2 se observan los promedios de los movimientos de Lateralidad derecha máximos voluntarios obtenidos por edad. Al ser comparados por sexo, se encontró que los niños presentaron promedios ligeramente mayores en todos los grupos de edad, la diferencia que osciló entre 0.31mm y 0.59mm, fue estadísticamente significativa (P <0.05) sólo en los grupos de 6 y 11 años de edad, donde las diferencias fueron 0.37mm y 0.59mm respectivamente. El grupo que presentó mas variabilidad de los datos para el movimiento de Lateralidad derecha fue el de los niños de 9 años con un coeficiente de variabilidad de 22.8%, mientras que el más homogéneo fue el de las niños de 11años coeficiente de variabilidad 2.7%.

Para el movimiento de lateralidad izquierda el valor de movimiento mínimo encontrado fue 3mm y el máximo 12mm. Según los promedios de los movimientos de Lateralidad Izquierda máxima voluntaria observados en la tabla No 3, al ser comparados por sexo, se encontró que los niños presentaron promedios ligeramente mayores en todos los grupos de edad, diferencia que osciló entre 0.14mm y 1.35mm, y fue estadísticamente significativa (P<005.) para el grupo de los 8 años (1.35mm). El grupo que presentó mas variabilidad de los datos fue el de las niñas de 8 años de edad coeficiente de variabilidad 23.8%, mientras que el más homogéneo fue el de las niños de 10 años coeficiente de variabilidad 4.5%. Para el movimiento protrusivo el valor mínimo de movimiento fue de 3mm y el máximo 10mm. En la tabla No4 se observan los promedios de los movimientos de Protrusiva Máxima voluntaria obtenidos por edad, al ser comparados por sexo se encontró que los niños presentaron promedios ligeramente mayores en todos los grupos de edad, diferencia que osciló entre 0.18mm y 0.82mm y fue estadísticamente significativa (P<0.05) para el grupo de los 9 años (0.82mm). El grupo que presentó mas variabilidad de los datos fue el de los niñas de 6 años de edad (coeficiente de variabilidad 15.8%), mientras que el más homogéneo fue el de las niños de 9 años (coeficiente de variabilidad 2.9%).

Para observar posible relación entre los movimientos mandibulares y la estatura se calculo el coeficiente de correlación de Pearson. La tabla No5 presenta los coeficientes de correlación para cada movimiento mandibular, en donde se establece que existe relación directa significativa entre la estatura y los diferentes movimientos mandibulares. Sin embargo al realizar el análisis de regresión, para las variables Estatura (Independiente) y Apertura Mandibular (Dependiente), se encontró un P valor de 0.001 para el intercepto, y 0.000 para la pendiente, y un coeficiente de correlación aceptable (0.5809), lo cual sugiere que el modelo es significativo, el coeficiente de determinación fue tan sólo del 34% es decir que la apertura mandibular puede predecirse a partir de la estatura en este porcentaje.

DISCUSIÓN:

Este estudio estableció rangos de referencia de movilidad mandibular para una población escolar Colombiana entre los 6 y los 12 años de edad, a diferencia de otros como el de Vanderas4, y Gazit3, se realizó solo en escolares que se consideraron libres de signos y síntomas de disfunción anamnésica y clínica con respecto a los Desórdenes Temporomandibulares. En la tabla No 6 se pueden comparar los resultados de los promedio de apertura mandibular entre otros estudios y los aquí establecidos; con respecto a los resultados del estudio de Landtwing2 en el promedio de apertura entre los 6 y 12 años de edad se nota una diferencia de 5 a 8mm mayor que en el presente estudio. Lo anterior podría ser consecuencia de la diferencia étnica entre las poblaciones ya que las medidas fueron tomadas de la misma forma en los dos estudios. Con respecto al estudio de Vanderas4 las medidas difieren en más de 10mm con las obtenidas para los escolares de la comuna 3 de Manizales, es importante aclarar que Vanderas4 no tuvo en cuenta restar a la medida obtenida para el movimiento de apertura mandibular la distancia entre los puntos de referencia en máxima intercuspidación distancia que podría oscilar entre 4 y 12mm de acuerdo al estadio de erupción. Es posible que esta sea la razón de la diferencia entre los resultados. Gazit no expone con claridad la forma como se registraron las medidas, a pesar de dicha limitante, a la luz de este estudio se podría establecer que los movimientos mandibulares obtenidos en la población escolar de la comuna 3 de Manizales se encuentran entre pequeños y medianos para toda la población, dos de los niños aquí evaluados presentaron aperturas mandibular de 32mm lo cual según Gazit podría considerarse disminuido pero considerando que los movimientos en el plano horizontal estuvieron dentro de los rangos normales no se excluyeron del estudio. Con respecto a los grupos de edad, al igual que en este estudio los autores están de acuerdo en afirmar que el rango de movilidad mandibular se incrementa con la edad, Vanderas4 reporta que el aumento en el movimiento de apertura fue de 1 a 2.5mm por año, similar al hallazgo de Landtwing2 quien reporta un aumento de 1 a 3mm por año; sin embargo Castillo7 encontró valores menores : de 0.5 a 1mm por año, al igual que lo encontrado en este estudio en la mayoría de los promedios vistos por año, aunque sólo entre los 11 y 12 años de edad en donde el aumento fue mayor (3.48mm) se encontró diferencia estadísticamente significativa (P <0.05). Lo anterior podría sugerir que esta población Colombiana a pesar de presentar un aumento en el rango de apertura mandibular con la edad, dicho aumento es la mitad de lo reportado en estudios anteriormente realizados en otras poblaciones, a excepción de los promedios entre los 11 y 12 años. Así mismo a pesar de que los diferentes autores aquí mencionados reportan haber encontrado diferencias entre los sexos en donde los niños presentaron valores ligeramente mayores que las niñas en todos los movimientos mandibulares, dicha diferencia no se ha reportado como significativa. En el presente estudio se encontró que sólo los grupos de los 6 y 8 años de edad presentaron diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas para el movimiento de apertura mandibular.

Con respecto a los movimientos mandibulares en el plano horizontal, cuyas medidas en los diferentes estudios se tomaron de la misma forma se encontró que los resultados de este estudio presentan medidas de 1 a 2mm menores que las encontradas en el estudio de Vanderas. Con relación a los resultados del estudio de Castillo y col7 sólo difieren en 0.3mm (Ver tabla No 7), lo cual sugiere que la diferencia con el estudio de Vanderas podría ser explicada mas por razones étnicas que técnicas. De acuerdo a los promedios establecidos por Gazit los movimientos en el plano horizontal para esta población se encuentran entre pequeños y medianos, sin embargo en uno de los niños aquí evaluados se registro un valor de 3mm para la lateralidad izquierda (valor por debajo de los promedios establecidos por Gazit), pero debido a que en los otros movimientos se encontraron valores dentro del promedio no se excluyó al niño del estudio.

Al observarse los resultados planteados por Vanderas4 se encuentra que el aumento en el movimiento entre los grupos de edades para lateralidades y protrusiva es de 0.2 a 0.5mm por año. En el estudio de Castillo y col7 se registró para las lateralidades un aumento de 0.5 a 1mm por año y para el movimiento de protrusiva fue de 0.5 a 1.5mm, mientras que el presente encontró para las lateralidades un aumento de 0.5mm y para el movimiento de protrusiva el aumento fue de 0.2 a 0.8mm por año, el aumento por edad no fue significativo (P>0.05) entre los grupos de edades para la lateralidad derecha, mientras que para la lateralidad izquierda si se encontraron diferencias significativas (P <0.05)entre los 6 y 7 años y entre los 11 y 12 años de edad, el aumento fue de 0.95mm y 0.47mm respectivamente y para el movimiento de protrusiva también se encontraron diferencias significativas (P <0.05) entre los 6 y 7 años y entre los 9 y 10 años de edad, dicho aumento fue de 0.91mm y 0.48mm respectivamente. Lo anterior sugiere que los rangos de movilidad mandibular tienden a aumentar con la edad en mayor proporción en el plano vertical que en el horizontal.

Por otra parte Vanderas4 y Landtwing2 plantean que la estatura tiene una fuerte correlación con los movimientos mandibulares, lo cual fue ratificado en el presente estudio. Sin embargo según el modelo de regresión sólo el 34% de la apertura mandibular puede predecirse a partir de la estatura. Vanderas4 por su parte concluye que es difícil establecer un valor mínimo y máximo para cada movimiento con relación a la edad, ya que la estatura y el sexo juegan papeles determinantes.

Según estos resultados, las diferencias entre los datos del presente estudio y los anteriores pueden ser explicadas mas por diferencias étnicas entre las poblaciones objeto de estudio que por causas técnicas, ya que con respecto al estudio anterior realizado bajo condiciones similares en la facultad de odontología de la Universidad autónoma de Manizales7, las diferencias fueron poco relevantes.

CONCLUSIONES:

1. El rango de apertura máximo voluntario para niños entre los 6 y 12 años funcionalmente adaptados oscila entre 40 y 48mm y para los movimientos en el plano horizontal entre 6 y 9mm.
2. Los rangos de movilidad mandibular se incrementan gradualmente con la edad, existiendo diferencias clínicas no significativas entre la mayoría de los grupos de edad.
3. Los rangos de referencia de movilidad mandibular, presentan relación directa significativa con la estatura, encontrándose esta como un factor determinante para establecer un patrón de movimiento, sin embargo los movimientos mandibulares no se pueden establecer a partir de la estatura.

REFERENCIAS

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7 CASTILLO Athala; DUQUE Lina Maria y MESA, Tania Cristina. Rango de referencia de movilidad mandibular en niños entre 6 y 12 años funcionalmente adaptados que asisten a las clínicas de la Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, 1997. Tesis (Odontologas). Universidad Autónoma de Manizales. Facultad de Odontología.
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