Manejo no Farmacológico en el Paciente Pediátrico

Juan Manuel Cárdenas Vásquez
Odontólogo, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Odontopediatra MS, Universidad de llinois Director, Postgrado de Odontopediatría, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medellín, Colombia.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la conducta del paciente pediátrico exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociológico del niño. De igual forma, las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos éticos y las controversias acerca de los cuestionamientos jurídicos han llevado a que se reevalúen muchas técnicas restrictivas utilizadas tradicionalmente.1-3

A diferencia de otras áreas clínicas, la naturaleza cualitativa del comportamiento no permite establecer parámetros exactos para los procedimientos específicos que se deben realizar en diversas situaciones clínicas. A continuación se presentan unas pautas generales sobre el manejo clínico y las diversas técnicas no farmacológicas de manejo del comportamiento.

OBJETIVOS

Cuando se realiza manejo de la conducta es importante tener en cuenta cuales son los objetivos de tratamiento del paciente y determinar la factibilidad de lograrlos con técnicas no farmacológicas. De lo contrario, deben considerarse otras alternativas tales como la sedación o anestesia general, Los principales objetivos del manejo del comportamiento son:

Calidad del tratamiento: Brindar al paciente un tratamiento de excelente calidad. Es importante por lo tanto escoger las técnicas apropiadas con el fin de poder culminar el tratamiento de acuerdo con los criterios clínicos aceptados.

Seguridad: Proteger la integridad y seguridad física del paciente. Debe tratar de evitarse el comprometer la vía aérea mediante broncoaspiración, deglución de materiales u objetos, laceración de tejidos blandos con instrumentos rotatorios o punzantes y lastimar físicamente al paciente. Sin embargo es importante aclararle a los padres que pueden presentarse accidentes a pesar de que se tomen todas las precauciones necesarias.

Comunicación: Es importante tratar de establecer algún tipo de comunicación tanto con el paciente como con sus padres. Aún con aquellos de temprana edad puede lograrse una comunicación no verbal, se busca que haya una interrelación positiva y evitar una confrontación a pesar de que exista un rechazo hacia el tratamiento.

Confianza y motivación: Otro objetivo es que tanto el paciente como sus padres desarrollen una actitud positiva y se motiven para regresar a los controles preventivos futuros, Un buen manejo y una buena motivación pueden por lo tanto servir como una ayuda eficaz de prevención.

CLASIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

La clasificación del comportamiento del paciente así como la evaluación de su desarrollo emocional, su grado de comunicación y su entorno social y familiar don importantes para definir que tipo de manejo del comportamiento se le da al paciente. Aunque es difícil hacer un diagnóstico preciso como se hace en otras áreas clínicas, sí se reportan en la literatura distintas escalas restrictivas y globales que pueden servir de orientación para la evaluación del niño (a). estas incluyen la Escala de Frankl, Shiere y Fogels, la Escala de Houpt, la Escala de la Universidad de North Carolina y la escals de la Universidad de Ohio (OSUBRS) entre otras.4

CONSIDERACIONES GENERALES

Además de la aplicación de diversas técnicas de manejo existen una serie de factores controlables y no controlables que deben evaluarse y pueden incidir en el comportamiento.

Factores no Controlables
Estos incluyen todos aquellos factores relacionados con el desarrollo normal del individuo y el medio ambiente en el cual se desenvuelve. Entre otros, se incluyen la personalidad, el temperamento, la actitud y relación con los padres, el estado de desarrollo emocional e intelectual, la influencia de hermanos y amigos, los estereotipos sociales que se tengan acerca del tratamiento odontológico y los posibles antecedentes de abuso físico o maltrato.5-8 Aunque el odontólogo no puede controlar estos factores, sí es importante reconocerlos e identificarlos con el fin de entender mejor al paciente y poder aplicar mejor la técnicas de manejo de la conducta.

Factores Controlables
Los factores controlables hacen referencia a una serie de situaciones que se presentan en la consulta los cuales complementan el manejo del comportamiento.

Manejo de los padres o acudientes: es importante evaluar el comportamiento de los padres y su relación con el niño. Debe establecerse desde un principio una buena comunicación con ellos así como orientar y controlar la relación triangular paciente-odontólogo-padres. En cuanto a la presencia de los padres en sala de trabajo no hay pautas generales a seguir. La decisión debe tomarse individualmente dependiendo de las circunstancias y características específicas de cada paciente.9

Consentimiento verbal y/o escrito: Este es un aspecto que cada vez toma mayor importancia. Se recomienda informar continuamente a los padres que tipo de técnicas y procedimientos se le van a realizar a su hijo (a).3 El objetivo es disminuir la ansiedad de los padres, establecer comunicación y por ende mejorar la actitud y comportamiento del paciente. Todas las decisiones terapéuticas deben involucrar a los padres y en última instancia son ellos quienes determinan si aceptan que una técnica determinada se aplique o no. Se les debe informar sobre el método que se utilizará, indicaciones, contraindicaciones, riesgos y alternativas tales como la sedación o anestesia general.9 El consentimiento escrito es recomendable cuando se van a utilizar tales técnicas tales como inmovilización física y mano sobre la boca.

Actividades preoperatorias-Primera Cita: LA primera cita es decisiva en el manejo de la conducta. Establecer una buena relación desde un comienzo contribuye a que se desarrolle una actitud positiva. No debe tratar de forzarse al paciente a que se deje examinar inmediatamente. En niños de corta edad especialmente, es deseable que puedan recorrer y conocer el consultorio así como familiarizarse con el odontólogo, el personal auxiliar, los instrumentos y el medio ambiente en general. En algunos casos se puede postergar el examen clínico par a una segunda cita y dedicar la primera visita a una adaptación del paciente y a la elaboración de la historia clínica con los padres. 18

Medio-Ambiente y Sistema de Trabajo: Otro factor controlable que influye en el comportamiento es un buen sistema y una organización del trabajo en el consultorio. Esto implica una programación de las citas en horarios adecuados, una duración adecuada de las citas, un personal auxiliar capacitado en el manejo de niños y una decoración y medio ambiente de trabajo agradable para el niño.11-13

trabajo Clínico: LA habilidad clínica del operador también es muy importante. Entre los aspectos que deben tenerse en cuenta, se incluyen: el uso y colocación correcta de la anestesia local, el aislamiento del campo operativo con tela de caucho (dique de goma), la utilización de sistemas de evacuación de alta velocidad, la organización del campo operatorio y una velocidad y destreza clínica que permitan trabajar con eficiencia y calidad.12, 13

TÉCNICAS DE MANEJO DEL COMPORTAMIENTO

El manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicología plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran las sustancias ambientales que las rodean y se basa en el control de sus emociones.14

Las técnicas de manejo están por lo tanto encaminadas a controlar diversas emociones. Sin embargo el manejo de la conducta no se puede entender como la aplicación de determinadas técnicas para situaciones específicas. Son muchas las variables que pueden presentarse de un paciente a otro o aún de una cita a otra. El manejo del comportamiento consiste en una evaluación del paciente y una adaptación constante mediante la aplicación de diversas técnicas de manera aislada o simultánea, de acuerdo con cada situación.

Las principales técnicas del manejo del comportamiento son:

Decir-Mostrar-Hacer: Consiste en permitir que el paciente conozca con atención qué procedimientos se le van a realizar. Se hace mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se le va hacer (Decir), luego se le hace una demostración (Mostrar) y por último se le realiza el procedimiento (Hacer).9 Se recomienda utilizarla continuamente durante la cita para la cual es de utilidad un espejo de cara.

Objetivo: Disminuir la ansiedad mediante la explicación acerca de una situación que es desconocida para el paciente.

Indicaciones: Puede usarse en todos los pacientes

Contraindicaciones: No esta contraindicada para ningún paciente. Sin embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad donde aún no se ha desarrollado bien la comunicación verbal.

Control de Voz: Se trata de una modificación del tono y volumen de la voz, así como la velocidad con que se hace. No debe confundirse din embargo, con gritar al paciente o enfadarse con él. Puede implicar un aumento o una disminución del tono, por lo que muchas veces se hace hablándole en tono muy bajo al oído del niño (a).9, 15

Objetivo: Establecer comunicación y autoridad con el paciente.

Indicaciones: Puede usarse en cualquier paciente. Es más útil en aquellos que han desarrollado ya su comunicación verbal y especialmente cuando se trata de un comportamiento rebelde que pretende manipular o cuestionar la autoridad.

Contraindicaciones: Pacientes de muy corta edad que aún no están en capacidad de asimilar el objetivo de la técnica.

Comunicación no verbal: Consiste en la utilización de actitudes tales como cambio de la expresión facial, postura y contacto físico, para dirigir y modificar el comportamiento.

Objetivo: Establecer comunicación con el paciente y controlar la forma en que percibe sus emociones.12,13

Indicaciones: Puede usarse en todos los pacientes. Es especialmente útil en pacientes de temprana edad que aún no han desarrollado bien la comunicación verbal.

Contraindicaciones: Ninguna.

Esfuerzo Positivo: Esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de felicitar al niño cuando exhibe un comportamiento deseado. Es importante hacer el esfuerzo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente el comportamiento. Generalmente se utiliza acompañada de las técnicas de Decir-Mostrar-Hacer y de Refuerzo Negativo. En cuanto a los premios o regalos al final de la cita son útiles como reforzadores sociales y para establecer una buena empatía con el paciente.9,16 Sin embargo no son condicionantes ya que no pueden ser utilizados inmediatamente.

Objetivo: Actuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que repita un comportamiento deseado.

Indicaciones: Puede utilizarse en cualquier paciente

Contraindicaciones: Ninguna

Refuerzo Negativo: Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresión de rechazo. Al igual que la técnica de refuerzo positivo, por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de manera repetida. Generalmente se utiliza en conjunción con el control de voz para expresar desaprobación. De igual forma puede hacerse condicionando algo que el paciente desea ( p.e. que ingresen sus padres a la sala de trabajo) a que mejore su comportamiento. El esfuerzo negativo no debe confundirse con castigos. Estos están contraindicados, ya que son contraproducentes y llevan a que se genere una actitud negativa hacia el tratamiento. En cuanto a las promesas que se utilicen para condicionar el comportamiento, éstas deben ser factibles, inmediatas y siempre deben cumplirse. No cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente.9, 17

Objetivo: Modificar un comportamiento disruptivo mediante un condicionamiento de la respuesta motora del paciente.

Indicaciones: Pacientes que hayan desarrollado capacidad de comunicación oral.

Contraindicaciones: No debe utilizarse en niños de corta edad que no tengan un desarrollo emocional comunicativo para entender el condicionamiento.

Tiempo y Fuera: Es una variación del esfuerzo negativo para pacientes de mayor edad. Consiste en suspender temporalmente el tratamiento en la misma cita o dar por terminada la cita y pedirle al paciente y a sus padres que regresen cuando este preparado para cooperar.18 Esta técnica sólo debe utilizarse en situaciones muy específicas donde hay un alto grado de desarrollo emocional y un pleno entendimiento y cooperación por parte de los padres.

Objetivo: Busca modificar un comportamiento disruptivo mediante el condicionamiento y autocontrol del paciente de modo que el tratamiento se condicione a su propia voluntad de cooperar.

Indicaciones: Pacientes pre-adolescentes y adolescentes.

Contraindicaciones: Pacientes incapaces de entender la técnica debido a su corta edad e inmadurez emocional.

Distracción Contingente: Consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias, puede hacerse mediante la utilización de medios audiovisuales o auditivos, los cuales se usan condicionados a un comportamiento adecuado.19-21 Es importante utilizarla en conjunción con Decir-Mostrar-Hacer antes de iniciar el tratamiento con el objeto de que el paciente entienda el funcionamiento de la técnica.

Objetivo: Distraer al paciente del tratamiento con el fin de disminuir su ansiedad.

Indicaciones: Puede usarse en cualquier paciente.

Contraindicaciones: No esta contraindicada para ningún paciente. Sin embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad que aún no han desarrollado bien la comunicación verbal.

Escape Contingente: Se busca que el paciente tenga control de la situación de modo que con una indicación suya, como por ejemplo al levantar la mano, se interrumpa temporalmente el tratamiento.21 Debe además usarse con un condicionamiento de modo que el odontólogo tenga el tratamiento siempre y cuando el comportamiento sea el apropiado.

Objetivo: Busca modificar un comportamiento disruptivo mediante el condicionamiento y autocontrol del paciente.

Indicaciones: Pacientes que tengan un desarrollo emocional e intelectual que les permita entender la técnica.

Contraindicaciones: Pacientes incapaces de entender el objetivo de la técnica debido a su corta edad, inmadurez emocional o falta de desarrollo de la comunicación verbal.

Modelado: Esta técnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se desea, mediante la utilización de un modelo que está en una situación similar a la que estará sometido. Puede realizarse en vivo o por medio de videos.9, 22, 23

Objetivo: Disminuir la ansiedad del paciente y reforzar un comportamiento positivo.

Indicaciones: Pacientes que tengan desarrollo emocional y comunicación verbal para entender el objetivo de la técnica.

Contraindicaciones: No se contraindica en ningún paciente. Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la técnica.

Inmovilización: La inmovilización total o parcial del paciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la integridad física de éste. Se busca hacer una restricción de no ejercer un exceso de fuerza que pueda lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontólogo, personal auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo de restricción (papoose board, Pedi-Wrap, etc). También se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de mordida o distintos tipos de abrebocas.3, 9, 12, 13, 24 Se recomienda obtener el consentimiento escrito y verbal de los padres antes de utilizar la técnica.

Objetivo: Proteger la integridad física del paciente con el fin de realizar el tratamiento de una forma segura y con los parámetros clínicos de calidad ideales. También se busca proteger la integridad física del odontólogo y el personal auxiliar.

Indicaciones: Pacientes incapaces de cooperar debido a su corta edad, inmadurez emocional o discapacidad física o mental.

Contraindicaciones: Pacientes cooperadores o aquellos donde no hay posibilidad de hacer una inmovilización segura debido a sus condiciones médicas, sociológicas o de desarrollo físico.

Manejo sobre la Boca: esta es una técnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos. Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del niño con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicación. Se utiliza en conjunción con la técnica de control de voz y se condiciona la remoción de la mano a la colaboración del niño. Cuando éste acepta, se remueve al mano. No debe utilizarse colocando la mano simultáneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiración como se reportó durante un tiempo en la literatura.9, 25, 26 Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla.

Objetivo: Establecer comunicación y autoridad con el paciente.

Indicaciones: Un paciente sano que tenga desarrollada la comunicación verbal y tenga potencial de cooperación pero que exhiba un comportamiento desafiante y rebelde.

Contraindicaciones: Pacientes que no tengan capacidad para cooperar debido a su corta edad, inmadurez emocional o discapacidad física o mental.

REFERENCIAS

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Dr. Juan Manuel Cárdenas.
Director postgrado de Odontopediatría Instituto CES. Para mayor información escribir a la carrera 45 No. 9 Sur-12 Medellín-Colombia.