Manejo del Paciente Pediátrico Bajo Sedación Interactuada

Manejo del Paciente Pediátrico

Claudia Zoraida López Ramírez.

Odontóloga Pediatra New York University
Instructor Asociado Universidad El Bosque
Docente Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCIÓN

En la práctica odontológica pediátrica vemos la importancia de tener una técnica alternativa para el manejo del niño aprensivo y poco colaborador. Por medio de la sedación Interactuada podremos disminuir los niveles de ansiedad y proporcionar cierto grado de tranquilidad que nos ayudará en el proceso de adaptación del niño ante la consulta odontológica.1

La técnica de Sedación Interactuada puede proporcionar para el paciente pediátrico un mejor manejo puesto que él va a llegar a un estado de relajación que nos permitirá realizar un tratamiento en mejores condiciones.

La sedación es básicamente un factor coadyuvante que permite al paciente aceptar el procedimiento odontológico reduciendo su ansiedad y excitación.2

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Las siguientes son definiciones de algunos de los términos que van a ser utilizados en el desarrollo de la guía y se sugiere se interpreten de acuerdo con la definición.

Guías: Son frases sistemáticamente desarrolladas para asistir al profesional y paciente en la decisión apropiada para el cuidado de la salud en situaciones clínicas determinadas.

Paciente Odontológico Pediátrico: Incluye todos los pacientes quienes son infantes, niños y adolescentes menores que la mayoría de edad.

Debe o Tiene: Indica la necesidad de una orden o asunto de tipo imperativo; como esencial, indispensable, o mandatario.

Debería :Indica que el asunto recomendado es estandarizado y deseable que se realice.

Podría o probablemente: Indica que el asunto tiene libertad para ser sugerido o usado como una alternativa.

Protocolo: El protocolo actual para realizar procedimientos odontológicos con sedación.

La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD),3 propone una nueva clasificación con respecto a la vigente que fue expuesta en mayo de 1993;1 la cual se basa en las primeras guías de manejo de sedación, publicadas en 1985. Para la realización de estas guías de 1985 , “Se unieron la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la AAPD. La nueva clasificación, de 1996, propone que los términos “consiente” y “profundo” sean retirados de las guías de manejo de 1993 y define los siguientes estados clínicos:

Sedación Interactuada: Es el primer estado, el término interactuada tiene el objetivo principal de disminuir situaciones de estrés emocional o doloroso para el paciente y promover la habilidad de adaptación del mismo. El paciente pierde la conciencia, tiene los ojos abiertos y está en capacidad de mantener una comunicación verbal. El paciente se mantiene en un estado soñoliento pero despierto.2, 3 Este término correspondería al que anteriormente se denominaba Sedación Consciente en los protocolos de manejos anteriores. 1, 2, 4, 5, 9

Sedación No Interactuada, con Respuesta Física: En este estados se busca disminuir o eliminar la ansiedad del paciente e inducir sueño farmacológicamente el cual se considera que es un estado fisiológico similar al dormir. El paciente va a tener los ajos cerrados y no responde a un estimulo verbal. Sin embargo el paciente va a responder a estímulos físicos mínimos que son molestos para él como es el apretar en el músculo trapezoidal.3 De igual manera este término correspondería al que anteriormente se denominaba sedación consiente, pero por lo que no se utilizaban los instrumentos necesarios para monitoreo, no se podía diferenciar entre estos dos estados ya mencionados. 1, 2, 5, 9

Sedación no interactuada, sin respuesta física: Este estado de comportamiento no se diferencia del estado de Anestesia General, el paciente no se despierta con un estímulo moderado. Se busca eliminar por completo la ansiedad del paciente y está dormido.3 Este estado corresponde en los protocolos anteriores al estado denominado de sedación profunda. 1, 2, 4, 5, 9

CONSIDERACIONES GENERALES

OBJETIVOS

El nivel de ansiedad del niño comparado con la cantidad de tratamiento determinan la forma de manejo del paciente. Muchos especialistas prefieren utilizar técnicas farmacológicas para así evitar el uso de técnicas de manejo adversas como son mano sobre boca y/o nariz, restricción física por los padres, entre otras y poder realizar el tratamiento requerido. Una sedación exitosa no asegura que el niño este completamente inmóvil y/o que esté soñoliento. La sedación es solamente una ayuda para disminuir el nivel de estrés del paciente.

La técnica de sedación, en un paciente pediátrico tiene por objetivos:

1. Proporcionar una buena calidad de tratamiento al paciente; 2. Manejar pacientes de difícil comportamiento en el sillón odontológico; 3. Permitir un respuesta futura del niño, positiva hacia la consulta odontológica; 4. Agilizar el tratamiento; 5. Devolver al paciente a su estado fisiológico preoperatorio, en el cual el niño esta seguro al darle de alta. (Anexo I).

ANESTESIA LOCAL

Todos los agentes anestésicos pueden producir depresión del sistema nervioso central y cardíaco cuando se administran en dosis mayores a las terapéuticas. Hay una interacción importante entre los agentes anestésicos locales y los fármacos utilizando para realizar sedación Pediátrica odontológica, la cual se puede expresar como un aumento de los efectos de los agentes sedantes y/o eventos desconocidos; por lo tanto se debe prestar atención a la dosis terapéutica Pediátrica . Para evitar sobredosificar al paciente, la dosis máxima recomendada en mg/kg. debe ser calculada para cada paciente y escrita antes de administrar el agente local anestésico o sedante, (Anexo III).

CANDIDATOS

Pacientes que son candidatos para ser tratados bajo sedación son los que están clasificados por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) como ASA Clase I o Clase II. Los pacientes ASA Clase III y IV presentan problemas especiales y requieren de una valoración individual y se deben hacer el manejo a nivel hospitalario, (Anexo III).

ADULTO RESPONSABLE

El paciente pediátrico debe estar acompañado por los padres o acudientes desde que llega al consultorio hasta que se de alta. De igual manera luego del procedimiento el paciente debe ser acompañado por un adulto durante las siguientes 8 a 10 horas.

INSTALACIONES

El profesional que utiliza una técnica de sedación o anestésico local en el paciente pediátrico debe tener las habilidades apropiadas y las instalaciones físicas adecuadas, personal y el equipo para manejar cualquier situación de emergencia racional prevista que pueda presentarse. Todas las instalaciones nuevas que se utilicen para dar óxido nitroso y oxígeno deben ser revisadas para asegurarse de su buen funcionamiento antes de ser usado en pacientes. Un analizador de oxígeno se recomienda para asegurar su correcta liberación.

EQUIPOS

a- Bala de oxígeno que proporcione 90 % de O2 a 10 L/min. por un tiempo de 60 min., (cilindro E, de 650 litros).3
b- Bolsa autoinflable con mascara que proporcione presión positiva de oxígeno de 15 L/min.
c- Estetoscopio precordial/pretraqueal pediátrico.
d- Oxímetro con sensor pediátrico para medir suturación de oxígeno durante y después del procedimiento.
e- Aparato de alta succión con catéteres pediátricos.
f- Tensiómetro con brazalete pediátrico.
g- Máquina de óxido nitroso la cual debe ser capaz de liberar 100% de O2 y nunca proporcionar un porcentaje menor del 25% d O2. Los equipos deben tener mantenimiento anual como mínimo. Se debe tener un sistema de salida de los gases adecuado.
h- Posición físico tamaño pediátrico y adulto.
i- Báscula.
j- Termómetro pediátrico.
k- Carro de emergencia que debe estar listo para cualquier eventualidad; debe tener todas las drogas con las dosis pediátricas adecuadas para poder mantener estable al paciente mientras que e s transportado a un hospital. Debe haber un registro escrito para verificar las drogas periódicamente (Anexo IV).

Nota: Todos los equipos deben poderse adecuar a tamaños pediátricos para pacientes de todas las edades y tallas. Se debe tener un servicio de emergencia preestablecido; al igual que un protocolo con todos los procedimientos que se deban emplear en el momento de un urgencia. Para cunsultorios fuera del ámbito hospitalario se debe tener un sistema de emergencia con el hospital más cercano, que tenga un servicio de ambulancia listo.7, 8

DOCUMENTACIÓN

Antes de realizar el tratamiento

La documentación que el personal debe incluir en la historia clínica del paciente antes de realizar el procedimiento bajo sedación debe ser el siguiente:

Consentimiento por parte de los padres o acudiente del paciente.

Previo al procedimiento, el paciente, los padres o acudiente están en el derecho de recibir la información acerca de los beneficios, riesgos y alternativas de la sedación para dar su consentimiento. Esta información se da de manera verbal y en un formato escrito (Anexo V), esta última es firmada por la persona responsable del paciente.

Instrucciones a los padres o acudiente.

Instrucciones verbales o escritas que se dan a la persona responsable del paciente. Las instrucciones deben ser concisa y deben explicar las precauciones de la dieta antes y después del procedimiento, comportamiento que podría tener el paciente luego del procedimiento y las limitaciones de las actividades. Se debe conseguir un teléfono donde se pueda ubicar el profesional las 24 horas del día. (Anexo VI y VII).

Indicaciones del ayuno.

Antes de realizar el procedimiento de sedación se debe valorar el ayuno por parte del paciente. El ayuno debe ser así: (a) no leche o sólidos luego de la media noche anterior al procedimiento que se realiza en horas de la mañana, (se debe ajustar el horario si es en horas de la tarde); (b) líquidos claros hasta 4 hr antes del procedimiento para niños entre los 6 meses hasta los 3 años de edad; © líquidos claros hasta 6 hr antes del procedimiento para niños entre los 3 a 6 años de edad; (d) líquidos claros 8 hr antes del procedimiento para niños de 7 o más años.

Evaluación física preoperatoria del paciente.

La valoración por parte del profesional antes del procedimiento debe incluir la obtención y documentación acerca del estado de salud actual del paciente. En esta evaluación se debe incluir:

– Historia de salud:

* Alergias o reacciones adversas a drogas
* Medicamentos que está tomando actualmente, dosis, horario, vía de administración, y sitio de administración.
* Enfermedades o alteraciones sistémicas
* Hospitalizaciones previas, incluyendo fecha motivo y evolución.
* Historia de anestesia general o sedación y evolución del procedimiento.
* Antecedentes familiares
* Edad en años y meses; peso en kg.

-Valoración física:

*Signos vitales frecuencia respiratoria y cardiaca, presión arterial.
* Evaluación de la vía aérea
*Clasificación del riesgo, como es la clasificación de ASA (Anexo III)

Nota: En caso dado que se necesite realizar interconsulta con el médico del paciente, la respuesta del mismo se debe anexar a la historia, al igual que los exámenes complementarios que sean necesarios.

Pacientes Hospitalizados.

La historia médica del paciente puede ser suficiente y adecuada como documentación del estado de salud del paciente. Se debe escribir una nota corta en la historia que debe decir que la historia fue revisada y no hubo hallazgos positivos, y/o contraindicaciones para programar el procedimiento.

Médico pediatra.

El nombre, dirección y teléfono del médico general del niño se debe consignar en la historia del paciente.

Razón del procedimiento.

El profesional debe documentar la razón por la cual hay la necesidad de realizar la sedación.

Signos vitales iniciales.

Antes de la administración del agente sedante, se deben tener los signos vitales iniciales (frecuencia respiratoria y cardiaca, temperatura y presión arterial), las cuales se deben documentar en la historia del paciente, la razón debe ser consignada.

Premedicación.

Cuando se premedican tranquilizantes para ser administrados por parte del padre o responsable fuera del consultorio. Se debe consignar y dejar copia de la fórmula en la historia.

Durante el procedimiento de sedación.

Signos vitales.

La historia del paciente debe tener la hoja del monitoreo continuo cuantitativo de sedación, la cual debe incluir la SaO2, (Saturación de oxígeno), frecuencia cardíaca y respiratoria y en casos específicos de determinadas técnicas de sedación la presión arterial. Se debe comenzar el monitoreo de sedación, con los datos de pre, intra y postsedación hasta cuando el paciente se de dé alta.

Drogas.

La hoja de monitoreo de sedación debe llevar el nombre, dosis y vía que se utilizó para la administración del medicamento, esto para cada una de las drogas que se utilicen. La dosis máxima por Kg. de peso debe ser calculada y la dosis que se administra debe ser registrada en mg. Las concentraciones de oxígeno nitroso y oxígeno, duración de administración también se debe documentar.

Luego del tratamiento.

Se realiza la evolución del tratamiento realizado (tiempo, técnica, procedimientos realizados, entre otros) y se verifica que el padre o acudiente tiene las recomedaciones postsedación y que fueron claramente explicadas. Se debe anotar la fecha de control del procedimiento. Se deben anotar las condiciones en las que se va el paciente (AnexoII), e identificar los datos del adulto responsable con el cual se va.

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