Disfunción Temporomandibular

DETERMINACIÓN DE DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR EN PROFESIONALES Y ALUMNOS DE BACTERIOLOGÍA Y FONOAUDIOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES EN EL AÑO 2000.

LLANOS Patiño Carlos Andrés. TRUJILLO Noreña Diana Carolina. Estudiantes odontología Universidad Autónoma de Manizales. DAVILA Peña Sonia. Rehabilitadora oral Pontificia Universidad Javeriana. Docente Facultad odontología Universidad Autónoma de Manizales. PARRA A. Hernán. Docente Facultad de odontología Universidad Autónoma de Manizales.

RESUMEN:

La literatura propone que una postura inadecuada del cuerpo y la cabeza podría ser factor etiológico de una Disfunción Temporomandibular (D.T.M.). El propósito de este estudio fue determinar la frecuencia de signos y síntomas de DTM y su relación con la postura ocasionada por el oficio (posición adelantada de la cabeza), en Bacteriólogas activas y estudiantes, teniendo como población no expuesta al factor postural, un grupo de estudiantes y Fonoaudiologas activas. Se trabajó con 160 mujeres: 38 estudiantes de Bacteriología, 14 estudiantes de Fonoaudiologia, 54 Bacteriólogas clínicas activas y 54 Fonoaudiologas activas; a quienes se les realizó una encuesta y un examen clínico para determinar la presencia de Disfunción Temporomandibular (DTM) y de disfunción cervical, según el índice de Helkimo. Para determinar la posible dependencia entre las variables y diferencias entre los grupos se realizaron pruebas estadísticas de Chi cuadrado y test de hipótesis. Los resultados evidenciaron una relación estadísticamente significativa ( P < 0,05) entre la frecuencia y severidad de disfunción anamnésica, disfunción clínica, dolor a la palpación muscular, disfunción anamnésica cervical con el tipo de profesión, siendo las Bacteriólogas quienes refirieron y presentaron signos y síntomas de Desorden Temporomandibular con mayor frecuencia y severidad que las Fonoaudiologas. Lo anterior sugiere que el factor postural podría presentar efectos clínicos sobre la población sometida al mismo. Sin embargo, el índice de disfunción clínica parece no tener relación con el tiempo de ejercicio profesional mientras el índice anamnésico si.
.
Palabras Claves: Desordenes Temporomandibulares, Factor postural, Posición adelantada de cabeza.

INTRODUCCIÓN:

La existencia de una correlación entre la posición de la mandíbula y la posición del cuerpo ha sido estudiada desde 1930, por autores como Stiwell y Monson 1. Sherrington2 demostró una relación neurofisiológica entre el cuello dorsal y la función de los músculos mandibulares. Recientemente estudios neurofisiológicos han descrito el rol del sistema trigeminal en el control de la cabeza y el movimiento de la espalda adicional a su rol primario de nocicepción de los tejidos orofaciales 3; basados en que el complejo trigeminocervical puede abarcar los nervios espinales C1 a C4 y los nervios craneales V, VII, IX, X, XI y XII , esta extensa inervación motora y sensitiva representa el origen más significativo de control aferente y eferente de toda la región craneal y suboccipital. Este complejo trigeminocervical es considerado como el primer centro relativo mediador del dolor de la región craneocervical, ya que fibras terminales del nervio trigémino y los primeros tres nervios cervicales entran a la columna de la materia gris al grado de no poder ser diferenciadas anatómicamente. Por lo anterior una postura adversa debe ser considerada como un proceso de injuria repetitiva, y un mal biomecanismo; posiciones del cuerpo durante el trabajo, hobbies y durante el sueño son ambientes ergonómicos significativos, predisponentes, iniciantes y perpetuantes que necesitan ser identificados y manejados.

A pesar de los anterior la literatura reporta una relación clínica aún no muy claramente establecida entre la posición adelantada de cabeza y los Desordenes Temporomandibulares (DTM). Jeffrey Mannheimer y col.4 concluyeron que se aumenta la actividad electromiografica de las fibras anteriores del Temporal, medias del Masetero, y anteriores del Digastrico, cuando la cabeza es deliberadamente posicionada anterior al complejo occipitoatloaxial. El estudio de Jan Huggare y Col 5 en 1992 aunque con una muestra pequeña ilustra la existencia de una cercana interrelación entre los músculos de la masticación y los músculos que soportan la cabeza, permitiéndoles especular sobre un posible factor etiológico de Desordenes Temporomandibulares. Mientras que Won You Lee 6 estudiando la relación entre la posición adelantada de cabeza y la presencia de DTM en 35 pacientes y un grupo control, no encontraron diferencias en la mayoría de las mediciones, lo cual sugiere la no relación, sin embargo el ángulo oído-séptima vértebra-plano horizontal fue significativamente menor ( cabeza posicionada más adelante) en pacientes con DTM que en los individuos control. Así mismo Hackney y Col 7 utilizando fotografías, examen clínico y resonancia magnética para determinar la relación entre una posición adelantada de cabeza y degeneración interna de la ATM, no evidenciaron relación alguna, pero no podría hacerse inferencia a la población por el tamaño de la muestra. Más adelante en 1996 Carmen Palazzi y Col.8 presentaron un estudio con el propósito de determinar el efecto de la posición del cuerpo en la actividad electromiográfica del músculo masetero y esternocleidomastoideo en pacientes con disfunción miogenica Craneo-cervico-mandibular, y encontraron que el patrón electromiografico sugiere que la presencia de hábitos parafuncionales y posición del cuerpo podría estar estrechamente correlacionada con la sintomatología de los músculos esternocleidomastoideo y masetero en pacientes con disfunción miogénica Cráneo-cervico-mandibular. A finales de 1996 Wijer A. y Steenks 9 realizaron un estudio para valorar la prevalencia de signos y síntomas de la espina cervical en subgrupos de pacientes con Desorden Temporomandibular; los resultados indican que hay una considerable relación entre los signos y síntomas de los pacientes con Desorden Temporomandibular y pacientes con desorden de la espina cervical. Así mismo en 1998 Lorenzo Bazzotti 10 realizó un estudio para evaluar la relación entre la posición de la mandíbula, la dinámica de la actividad muscular y la posición de la cabeza, usando evaluaciones electromiográficas del músculo esternocleidomastoideo y postuló que la correlación entre la función mandibular y la posición de la cabeza tiene un fundamento valido. Por otro lado Andrew P. Heise, y Col. 11 determinaron la incidencia de síntomas de DTM por síndrome de Latigazo, y encontraron una considerable relación en el desarrollo de un DTM y la disfunción seguida por una injuria al sistema musculoesqueletico cervical.

Hasta hoy tenemos la relación craneo-cervical suficientemente argumentada, sin embargo no se ha esclarecido el efecto de dicha relación en los hallazgos clínicos. Taddey 12 en 1992 reportó la alta prevalencia de DTM, en músicos, y afirmó que debe considerarse como un factor etiológico ocupacional. El estudio de Outi Kovero y col,13 uno de los realizados con poblaciones sometidos a posiciones de cabeza alteradas como son los violinistas, determinó que un grupo de violinistas mostró alta frecuencia de síntomas y signos clínicos de Desorden Temporomandibular, al ser comparado con un grupo control. Se concluyó que los profesionales que tocan violín pueden tener un factor iniciante o perpetuante para un DTM, relacionado con la posición de la cabeza, y que se hace necesario ahondar en el tema con otros grupos poblacionales, que mantengan posiciones rígidas de cabeza.

El propósito de este estudio fue determinar la frecuencia de signos y síntomas de DTM y su relación con la postura ocasionada por el oficio (posición adelantada de cabeza), en estudiantes y profesionales de Bacteriología y Fonoaudiologia, con tiempos similares de ejercicio profesional.

MATERIALES Y MÉTODOS:

La información se recolectó por medio de una Anamnesis y un examen clínico, realizado por un mismo operador, teniendo como parámetros el Indice de Helkimo14 : índice anamnésico, de índice de disfunción clínica, y de movilidad mandibular, palpación muscular y manipulación funcional según lo descrito por Okesson 15. Se realizó un examen cervical de acuerdo al índice de disfunción craneocervical: anamnésis cervical, dolor en músculos cervicales, y movilidad del cuello el cual fue realizado por una Fisioterapeuta entrenada. La presencia de sensibilidad a la palpación muscular y/o articular se codificó según la escala análoga visual. El estudio no se comprometió con intervenciones terapéuticas, pero informó el estado de salud a las participantes. Los datos fueron sometidos a la prueba de Chi cuadrado para determinar dependencia entre las variables y al test de hipótesis para establecer diferencias significativas entre las proporciones de Bacteriólogas y Fonoaudiologas.

RESULTADOS:

Se evaluaron 160 personas ( toda la población disponible) distribuidas así: 20 estudiantes de primer semestre de Bacteriología , 18 de octavo semestre de Bacteriología (Grupo 1), 6 estudiantes de primer semestre de Bacteriología, 8 de séptimo de fonoaudiologia (Grupo 2), 54 profesionales activas de Bacteriología, distribuidas así: De 5 a 10 años de ejercicio profesional (Grupo 3), de 11 a 15 años (Grupo 5), Mas de 16 años de ejercicio laboral (Grupo 7) y 54 profesionales activas de Fonoaudiologia, distribuidas así : de 5 a 10 años de ejercicio profesional (Grupo 4), de 11 a 15 años (Grupo 6), de mas de 16 años (Grupo 8). Todas las profesionales de Bacteriología y Fonoaudiologia laboraban tiempo completo. Se analizaron los datos pertenecientes al grupo de Bacteriólogas con diferentes tiempos de ejercicio profesional; y posteriormente se compararon los resultados de este grupo poblacional con los provenientes de Fonoaudiologas con tiempos similares de ejercicio profesional.

Al observar los resultados de los grupos de Bacteriólogas según el tiempo de ejercicio profesional, desde estudiantes de primer y octavo semestre, hasta profesionales de más de 16 años de ejercicio profesional, se encontró que a pesar de que las Bacteriólogas con mayor tiempo de ejercicio profesional presentaron mayor frecuencia de signos y síntomas de DTM, y mayor frecuencia de severidad en los diferentes índices, también presentaron una alta proporción de individuos libres de signos y síntomas, así como los grupos de menor tiempo presentaron signos y síntomas de DTM. Razones por las cuales el índice de disfunción clínica, la sensibilidad a la palpación de los músculos de la masticación, ruidos articulares, y desgastes dentarios no evidenciaron relación con el tiempo de ejercicio profesional. Solamente el índice anamnésico parece tener relación con el tiempo de ejercicio profesional (p<0.05). Estos resultados se compararon con los provenientes de un grupo de Fonoaudiologas consideradas no sometidas al factor postural (posición adelantada de cabeza), con tiempos similares de ejercicio profesional. Se compararon los grupos de la siguiente forma: estudiantes de octavo semestre de Bacteriología con estudiantes de séptimo semestre de Fonoaudiologia, Bacteriólogas y Fonoaudiologas de 5 a 10 años, de 11 a 15 y de mas de 16 años de ejercicio profesional.

En la tabla # 1, podemos observar que al comparar las Bacteriólogas con las Fonoaudiologas por grupos según el tiempo de ejercicio profesional, los grupos de Fonoaudiologas, a excepción de las de 5 a 10 años de ejercicio profesional presentaron mayor frecuencia de individuos sanos según el índice de disfunción anamnésica. No se observaron diferencias significativas entre la proporción de Bacteriólogas y Fonoaudiologas con presencia de disfunción leve, mientras que la proporción de Bacteriólogas con disfunción anamnésica severa resultó ser significativamente mayor (p<0.05). Al someter los datos del índice de disfunción anamnésica para todas las Bacteriólogas y todas las Fonoaudiologas a la prueba estadística de Chi- cuadrado, se encontró una dependencia estadísticamente significativa (P < 0,05) entre las variables ocupación y presencia de disfunción anamnésica, lo que indica que la presencia de disfunción anamnésica de DTM podría estar relacionada con el ejercicio profesional. Con respecto al índice de Disfunción clínica, las Bacteriólogas presentaron a excepción de los grupos de estudiantes, menor proporción de individuos sanos que las Fonoaudiologas, mientras que los grupos de Fonoaudiologas presentaron proporciones ligeramente mayores de individuos con disfunción clínica leve; la proporción de individuos con disfunción moderada fue mayor en las Fonoaudiologas en los dos primeros grupos , y mayor en las Bacteriólogas en los dos últimos es decir los de mayor tiempo de ejercicio profesional. A excepción de los grupos de 5 a 10 años de ejercicio profesional, las Bacteriólogas presentaron mayor proporción de individuos con disfunción clínica severa en todos los grupos. Las Bacteriólogas presentaron proporciones significativamente mayores de disfunción clínica moderada y severa ( P < 0,01) y se encontró una dependencia altamente significativa (P < 0,01), entre la presencia de disfunción clínica y el tipo de ejercicio profesional en este caso Bacteriología.

Al observar los resultados de acuerdo a algunos signos y síntomas aisladamente se encontró que teniendo en cuenta la sensibilidad a la palpación y manipulación funcional de los músculos de la masticación y la intensidad de la misma según la escala análoga visual que para efectos de unificación de datos se presenta así:

0 = Ausencia de dolor, 1 = Dolor de 1 a 4 en la E.A.V (Leve), 2 = Dolor de 5 a 7 en E.A.V (Moderado), 3 = Dolor de 8 a 10 en la E.A.V (Severo). Al comparar los grupos de Bacteriólogas y Fonoaudiologas con tiempos similares de ejercicio profesional, todos los grupos de Fonoaudiologas presentaron la mayor frecuencia de individuos sin dolor a la palpación, el dolor leve se presentó en algunos grupos con mayor proporción en Bacteriólogas y en otros con mayor proporción en Fonoaudiologas; mientras que el dolor moderado y severo a la palpación muscular se presentó con mayor frecuencia en todos los grupos de Bacteriólogas. Es así como las Bacteriólogas presentaron una proporción significativamente mayor (P<0.01) de individuos con sensibilidad moderada y severa a la palpación que las Fonoaudiologas y se observó una dependencia altamente significativa ( P < 0,01) entre las variables ocupación y sensibilidad a la palpación de los músculos de la masticación, la cual estuvo mas asociada a las Bacteriólogas. Algo similar sucedió con la cantidad de músculos sensibles a la palpación: 1 a 5, 6 a 10 y más de 11 músculos sensibles, se encontró que los grupos de Fonoaudiologas presentaron la mayor frecuencia de individuos sin dolor y con dolor en 1 a 5 músculos a excepción del grupo de 11 a 15 años de ejercicio profesional. Mientras que los grupos de Bacteriólogas presentaron proporciones mayores de individuos con dolor a la palpación en 6 a 10 y en más de 11 músculos; se encontró significancia (P<0.05) entre las proporciones de Bacteriólogas y Fonoaudiologas con dolor en 6 a 10 músculos y mas de 11 músculos, siendo siempre mayor la proporción de Bacteriólogas con dolor en esta cantidad de músculos. Para la presencia de ruidos articulares no se evidenció diferencia estadísticamente significativas ( P > 0,05) entre las proporciones de Bacteriólogas y Fonoaudiologas con ruidos articulares, al igual que la presencia de desgastes dentarios.

Con respecto a la Anamnesis cervical se encontró que a excepción de los grupos de estudiantes, los grupos de Fonoaudiologas presentaron proporciones mayores de individuos sanos y con disfunción anamnésica cervical leve que los grupos de Bacteriólogas, la disfunción anamnésica cervical severa fue referida en mayor proporción en todos los grupos de Bacteriólogas. Las Bacteriólogas presentaron proporciones de disfunción cervical severa significativamente mayores (P<0,05) que las Fonoaudiologas y la prueba estadística Chi cuadrado mostró una relación altamente significativa (P<0,01) entre el tipo de ejercicio profesional y la disfunción anamnésica cervical, siendo mayor en las Bacteriólogas a . Sin embargo excepción de las estudiantes todos los grupos de Fonoaudiologas, presentaron con mayor frecuencia sensibilidad leve y moderada, a la palpación de los músculos cervicales, mientras que la sensibilidad severa se presentó en mayor proporción en los grupos de Bacteriologas, hallazgos no significativos (P>0,05). Las Fonoaudiologas presentaron mayor frecuencia de individuos con rango normal de movimiento de la cabeza, mientras que el rango reducido en los movimientos de la cabeza y la restricción severa fue mayor en los grupo de Bacteriólogas. Las Bacteriólogas presentaron una proporción significativamente mayor de individuos con restricción severa en los movimientos de la cabeza que las Fonoaudiologas. Sin embargo no se encontró una relación estadísticamente significativa ( P> 0,05) entre el tipo de ejercicio profesional y el rango de movimiento de la cabeza.

DISCUSIÓN:

Laskin, en 1969 escribió “hay dos aspectos para un manejo exitoso en cualquier proceso patológico: el primero es establecer un diagnóstico acertado y el segundo es el entendimiento de su etiología, para que pueda formularse un plan de tratamiento racional”. Desafortunadamente en el manejo de muchos problemas que involucran la Articulación Temporomandibular, no se ha logrado el éxito en ninguno de estos dos aspectos. Una postura normal observada de lado debe verse como una línea que puede dibujarse aproximadamente interceptando oreja, hombro, cadera, rodilla, y tobillo, y sentado debe tener la misma relación entre oreja hombro y cadera; vista de frente la postura normal presenta la cabeza erguida y derecha, los hombros a la misma altura, y las caderas al mismo nivel. El oficio de las Bacteriólogas clínicas requiere de posiciones rígidas de cabeza adelantada. Si la cabeza se flexiona hacia delante las partes blandas submentonianas tienden a desplazar la mandíbula hacia adelante de su posición postural; posición que deberá ser compensada por los músculos elevadores mandibulares5 . La posición de cabeza y hombros hacia adelante genera un biomecanismo inapropiado, lo cual dará lugar a palancas que ejercen múltiples cargas a los sistemas articulares , si el comportamiento es crónico y se repite habitualmente en el tiempo, el sistema puede iniciar procesos remodelativos o romperse, lo cual depende de la intensidad, dirección, y frecuencia de la carga, y de la susceptibilidad del huésped. Won you Lee y col. reportaron hallazgos mixtos en cuanto a las medidas que determinan la posición de la cabeza con respecto al cuerpo y la presencia de DTM, a excepción del ángulo oído-séptima vertebra-y plano horizontal, no encontraron diferencias estadísticamente significativas para la posición de la cabeza entre un grupo de pacientes con DTM y un grupo control, mientras que Zonnenberg 16 después de medir en fotografías las relaciones entre la línea bipupilar los hombros y la cadera, dorsal y frontalmente, en pacientes con y sin DTM, concluyó que hay una diferencia significativa de los parámetros posturales entre individuos con DTM, y sin DTM, al igual que Urbanowicks 17, determinó que un hallazgo común en los pacientes con disfunción craneocervical, es la presencia de una posición adelantada de la cabeza, lo cual determinará la posición de la mandíbula en relación al cráneo. En este estudio aunque el propósito no fue establecer si anatómicamente existía una posición anterior de la cabeza, se consideró que el oficio podría ser el responsable de mantener dicha posición, y se evidenció que posiblemente la postura mantenida por las Bacteriólogas podría generar un biomecanismo que altera las cargas en el sistema, lo cual daría explicación a la mayor prevalencia de signos y síntomas en esta población al compararla con una población no sometida a dicha postura. Los resultados sugieren que los imbalances posturales en los pacientes se convierten en la base para desarrollar DTM, así como lo afirma Mannheimer 4 las anormalidades posturales que producen hiperactividad muscular pueden alterar las relaciones anatómicas normales entre la cabeza el cuello y los hombros, y frecuentemente se convertirán en la fuente primaria de dolor y disfunción craneocervical. A pesar de lo anterior, en este estudio es de destacar que dentro de la misma población sometida por su oficio a posiciones adelantadas de cabeza ( Bacteriólogas), si bien se presentaron diferencias que evidencian un aumento de la sintomatología en el tiempo, estas diferencias no fueron en su mayoría significativas, lo cual nos lleva a pensar en factores individuales que varían la respuesta del sistema a la alteración de las cargas. Retomando los estudios de Miralles 10 , podría afirmarse que a pesar de que experimentalmente se registran cambios EMG, en las actividades de los músculos de la masticación , al cambiar la posición de la cabeza, dichos cambios podrían a la luz de los resultados de este estudio ser compensados por el organismo de manera adaptativa.

CONCLUSIONES:

El índice de disfunción anamnésica, la sensibilidad a la palpación de los músculos cervicales, y la disfunción anamnésica cervical evidenció relación entre la frecuencia de síntomas de desordenes temporomandibulares y el tiempo de ejercicio profesional.

Se encontró diferencias entre las proporciones de Bacteriologas y Fonoaudiologas para la presencia de disfunción anamnésica severa, disfunción clínica moderada y severa, sensibilidad muscular moderada y severa, cantidad de músculos sensibles ( 6- 10, 11), disfunción cervical leve y severa, y restricción severa en los movimientos del cuello, siendo mayor la proporción de Bacteriologas.

Se evidenció dependencias entre la disfunción anamnésica, disfunción clínica, sensibilidad muscular, y disfunción cervical con la ocupación. ( Bacteriologas)

Comentarios, sugerencias u opiniones sobre los artículos publicados en esta revista dirigirlos a la doctora Dora Cardona Rivas:
E-mail: odonto@manizales.autonoma.edu.co

REFERENCIAS

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