Traumatismos del Tórax

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo VI

Fernando Guzmán Mora, MD
Fernando Vargas Vélez, MD
Jairo Ramírez Cabrera, MD
Fidel Camacho Durán, MD

Introducción

El trauma constituye la tercera causa de muerte después del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares, en el mundo occidental.

Se ha observado que la población mas afectada por trauma es la menor de 45 años, presentando la máxima incidencia entre los 20 y 40. En los países del tercer mundo, y en especial en nuestro medio, el trauma del tórax cobra mayor cantidad de víctimas, no solamente por accidentes de tránsito, sino por la situación socioeconómica que expone a la población mas joven, con predominio del sexo masculino, al trauma de tórax abierto con arma blanca y más recientemente al sufrido por arma de fuego, con proyectiles de baja velocidad y últimamente con los de alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido.

La mortalidad general de las lesiones penetrantes del tórax varia entre 3 y el 10%. La ocasionada por arma blanca no alcanza el 3% y la producida por arma de fuego, oscila entre el 14 y el 20%.

Mecanismos de las lesiones

1. Lesiones Penetrantes

a) Por arma blanca. La lesión muscular se limita al trayecto de la herida. En general las heridas se consideran contaminadas y por ello debe pensarse en la profilaxis antitetánica y otras medidas de cuidado local.
b) Por arma de fuego. En las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego, el daño es causado por la transferencia de energía cinética del misil al tórax. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formación de cavidades transitorias y sus características de giro e inclinación ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria.

La energía es normalmente transferida sobre un pequeño volumen de tejido. La energía cinética es definida en la fórmula:

EC=1/2 M x V2

Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor más importante en el grado de daño tisular. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino. Para penetrar, estos proyectiles requieren una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s. La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada.

Los misiles de alta velocidad superan velocidades mayores de los 500 m/s produciendo gran daño, cavilaciones y ondas energéticas a medida que se van desplazando por los tejidos, dando lugar a destrucción, dependiendo dela densidad y elasticidad del órgano.

Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los huesos y planos fasciales.

La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de perforación inicial y el ángulo por el que fue disparado. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación de la misma.

La rotación de una bala puede variar entre 100.000 y 200.000 r.p.m. y la lesión de los tejidos es proporcional a dicha rotación.

Todos estos datos orientan en los principios fundamentales que se aplican al tratamiento de todas las lesiones por proyectil.

2. Trauma Cerrado del Tórax

La energía cinética es distribuida por un área mayor a la del trauma penetrante. Hay deformación directa de los tejidos en el lugar del impacto. La rápida aceleración o desaceleración del tórax es el resultado de una compresión, estiramiento y arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijación anatómica. La capacidad destructiva de estas fuerzas esta en relación directa con su energía cinética. La intima de la aorta torácica es especialmente susceptible a estas fuerzas y tiende a romperse en el istmo, en su sitio mas fijo.

3. Lesiones por Explosión

Hay tres mecanismos involucrados en este tipo de trauma pulmonar: a) Onda energética de alta presión como consecuencia del impacto. La magnitud del daño a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva. b) Onda de presión negativa que sigue a la onda de alta presión y es de una magnitud baja. c) Fuerza de arrancamiento de burbujas en la interfase-fluido-aire del parenquima pulmonar, a medida que las ondas fluyen a través de las membranas alveolocapilares.

4. Lesión Térmica

Los siguientes mecanismos están involucrados en este tipo de lesión:

El paciente puede sufrir anoxia debido a la concentración baja de oxígeno del aire cercano al fuego.
Edema y obstrucción de la vía aérea superior secundaria al calor.
Liberación de radicales a la microcirculación pulmonar; posteriormente las membranas capilares afectadas dejan escapar fluido con alto contenido de proteína al intersticio.
Inhalación de gases nocivos producidos por el fuego.
Broncoespasmo secundario al trauma.

3. Daño Pulmonar general en el trauma severo

Es bien conocido que en los casos graves de traurna hay siempre algún grado de deterioro pulmonar. Esto se debe a una variedad de factores que eventualmente causan una Alga de glóbulos rojos y liquido con alto porcentaje de proteínas al intersticio pulmonar y eventualmente al alvéolo. En su forma extrema es conocido como Pulmón de Shock o Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA).

El fenómeno de broncoaspiración es un factor importante en la génesis de las complicaciones asociadas al trauma del tórax.

El contenido altamente ácido del estómago provoca inflamación de toda la vía aérea, disminución del surfactante, disnéa, taquicardia, cianosis, estertores broncoalveolares, hipoxemia, hipercapnia y edema intersticial. Su tratamiento es la ventilación mecánica a presión positiva.

Otros factores que pueden contribuir al daño de la membrana alveolocapilar son:

a) Analgesia inadecuada con limitación de la respiración y atelectasia pulmonar.
b) Neumonía.
c) Embolia pulmonar.
d) Inhalación de gases nocivos y aspiración de vómito.
i) Transfusiones excesivas.
f) Embolismo graso.
g) Intoxicación por oxígeno.
h) Reacciones a las transfusiones.
i) Sepsis generalizada.

4. Efectos de las lesiones

Las lesiones torácicas, de acuerdo con los factores mencionados, pueden ser dosificadas en tres grupos, a saber:

  1. Rápidamente letales, que producen la muerte instantánea o en pocos minutos.
  2. Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen; algunos de ellos, el 30%, mueren en pocas horas, generalmente por hemorragias, y el 20% restante, en el curso de pocos días por sepsis o falla multisistémica.
  3. No necesariamente letales.

Diagnóstico

Los traumatismos torácicos son muy complejos. Por ello el examen inicial del enfermo debe comprender la revisión de todos los sistemas que presumiblemente se hayan comprometido.

Evaluación del paciente

Aspectos Clínicos

Inspección. Calor de la piel, estado mental, tipo de respiración, colapso o dilatación de las venas periféricas, tórax inestable.

Palpación. Crepitación por enfisema subcutáneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas óseas, examen manual del la laringe y la traquea cervical, valoración manual del abdomen.

Auscultación. Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax), evaluación de los ruidos cardíacos, especialmente del tono de los mismos.

Percusión. Matidez torácica (colección anormal de liquido) o resonancia exagerada (neumotórax).

Valoración Radiológica

Excepto en los casos de neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y hemotórax masivo, el estudio radiológico es de gran valor para la evaluación de las lesiones torácicas.

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