Manejo General del Trauma Vascular Periférico

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo VII

Fernando Guzmán Mora, MD
Fernando Vargas Vélez, MD
jarro Ramírez Cabrera, MD

Introducción

La cirugía vascular reparadora con resultados satisfactorios tiene una vida de solo 30 años. Se requirió el trabajo exhaustivo de pioneros como Carrel, Guthrie y Murphy para aprender a manejar el trauma arterial.

Desde los tiempos de Ambrosio Paré en el siglo XVI, los mayores avances en la cirugía de trauma han ocurrido en tiempos de conflictos armados.

Aunque cirujanos alemanes intentaron reparos arteriales en la primera guerra mundial no fue sino hasta el conflicto de Corea cuando se abandonó el tratamiento aceptado de ligar los vasos lesionados, para cambiarlo por el reparo arterial quirúrgico.

Etiología, incidencia y anatomía patológica

Las lesiones militares ocurren casi exclusivamente en adultos jóvenes, libres de enfermedad arterial crónica, y con lesiones por misiles de alta velocidad que ocasionan destrucción masiva de tejidos blandos y, por ende, de la circulación colateral; y aunque las lesiones civiles son igualmente más frecuentes en hombres jóvenes, estas pueden ocurrir en cualquier grupo de edad y aún en pacientes arterioscleróticos luego de procedimientos diagnósticos invasivos como angiografía o cateterismo cardíaco.

Usualmente el trauma civil está producido por misiles de baja velocidad con poca lesión de tejidos blandos y por trauma cerrado secundario a accidentes automovilísticos.

Aproximadamente el 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, un 4% en el cuello y el resto en tórax y abdomen.

Las lesiones arteriales más frecuentes ocurren en las arterias femoral superficial, humeral y poplítea.

En la práctica militar el 60% de los traumas son causados por fragmentos metálicos, el 35% por proyectiles y el trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan sólo el 1%.

El trauma cerrado ofrece importancia por asociarse a fracturas y destrucción de tejidos blandos, particularmente en casos de accidentes automovilísticos e industriales.

Las lesiones vasculares pueden clasificarse en virios grupos:

Laceración: Varía de la simple lesión por punción a la sección completa de la pared arterial.

Contusión: Puede presentarse como hematoma a nivel de la adventicia, fragmentación difusa a de la pared arterial y, en su forma más severa, como fractura de la ínfima con prolapso intraluminal y ulterior trombosis.

Espasmo: Puede ocurrir como una entidad aislada. En principio nunca debe atribuirse la ausencia de pulsos o la isquemia de una extremidad a espasmo únicamente, siendo obligatorio descartar la obstrucción del vaso por cualquier otra causa.

Fístula arteriovenosa: Ocurre cuando hay lesión concomitante de la arteria y la vena.

Falsos aneurismas: Parten de laceraciones de una arteria que son selladas parcialmente por coágulos. Posteriormente el trombo sufre licuefacción y la lesión comienza a expandirse.

Normalmente las laceraciones y secciones completas ocurren por trauma penetrante. En lesiones por proyectiles de alta velocidad la onda expansiva puede lesionar una arteria y causar contusión o espasmo aun sin haberla tocado en forma directa.

Las laceraciones, en contraste con las secciones, se presentan en forma de hemorragia que es severa, ya que la arteria no puede contraerse y retraerse para formar coágulo.

Los cambios histológicos que ocurren en una arteria traumatizada sugieren alteraciones microscópicas a distancia de la lesión, con fragmentación de la membrana elástica interna, prolapso de la media, laceraciones de la íntima y trombos localizados, con evidencia de trauma a una distancia mayor de 2 cm del sitio del impacto.

En pacientes arterioscleróticos con trauma vascular, las placas pueden desprenderse y precipitar la oclusión de la luz arterial.

Evaluación clínica

En la mayoría de los pacientes la historia o el examen clínico indican o descartan la presencia de lesiones vasculares, aunque en algunos casos los signos no existen o son muy escasos. Debe, sin embargo, mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso.

Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación.

Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de choque asociado, lo cual ocurre en un 40-60% de los pacientes.

Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo más frecuentes en el área axilar y poplítea. En el examen de la herida debe prestarse especial interés al tipo de sangrado presente, localización y dirección de la herida, presencia de soplos y frémito. Este último, cuando se encuentra sobre un hematoma, indica la posibilidad de una fístula arteriovenosa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los soplos sistólicos son frecuentemente encontrados en las lesiones laterales, tangenciales de las arterías lesionadas.
Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los más importantes son:

-.Ausencia de pulsos periféricos (Pulseless).
– Palidez (Pallor).
-Dolor (Pain).
-Parestesias o anestesia (Paresthesiae).
-Parálisis (Parálisis).

Los signos más significativos son los de tipo neurológico (parestesias, parálisis) debido a la sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia.

Cuando la función neurológica se encuentra intacta virtualmente no existen riesgos de gangrena isquémica. En cambio, cuando la alteración de la función nerviosa se produce sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato.

El pulso periférico puede estar ausente por diversas causas: Choque, enfermedad arterial previa, lesión arterial directa y, en contados casos, vasoespasmo. Para evaluar bien este dato clínico, debe restituirse adecuadamente el volumen vascular.

En pacientes mayores de 50 a 60 años debe buscarse historia de claudicación y efectuar una evaluación comparativa con la extremidad sana.

Cuando los pulsos se encuentran presentes la posibilidad de pasar por alto una lesión arterial es alta, pues desde hace tiempo se sabe que el porcentaje de pacientes con lesión arterial seria y Pulsos dístales presentes varia de un lo a 33%.

El riesgo de gangrena y Por ende de amputación depende de la arteria lesionada, el tipo de lesión, la circulación colateral, y la intensidad y duración del choque.

La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre 36 y 61%, con una baja morbilidad. La explotación es altamente sensible en lesiones iatrogénicas. En las heridas penetrantes solo alcanza el 35% de positividad, siendo las áreas de mayor éxito la femoral y la humeral.

Asociando la exploración a la arteriografía preoperatoria aumenta la agudeza diagnóstica, disminuyendo las exploraciones negativas a menos de un 5%.

Es obvio que en lesiones arteriales evidentes la cirugía inmediata es obligatoria.

La exploración quirúrgica se encuentra además indicada en pacientes con falla renal, alergia al medio de contraste o en casos en los cuales el paciente debe ser llevado a cirugía con el objeto de lavar fracturas o desbridar tejidos blandos.

Las radiografías simples de la zona afectada deben tomarse siempre en dos planos para detectar fracturas y cuerpos extraños. En excepcionales circunstancias ocurre embolización de un proyectil, va sea proximal hacia la arteria pulmonar o distalmente a una extremidad.”

Como se ha mencionado, la presencia de pulsos dístales luego de lesiones arteriales no es infrecuente. En el 50% de los pacientes con sección completa de arterias radial o cubital se pueden encontrar pulsos dístales. La perfusión se debe entonces confirmar por medio de arteriografía o estudios con Doppler, que demuestran que el pulso proviene de colaterales dístales a través del arco palmar.

La innovación más reciente en estudios no invasivos es el Dúplex Scanning.

Las indicaciones de arterioqrafía en trauma vascular son:

A) Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial).
B) Heridas secundarias a trauma cerrado.
C) Heridas secundarias a proyectiles múltiples.
D) Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.
E) Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.
F) Heridas en cuello o tórax de localización dudosa.
G) Trauma cerrado de tórax con fracturas de primer arco costal y ensanchamiento mediastinal.

En pacientes con signos definitivos de lesión arterial la arteriografía puede considerarse “superflua” y solamente se encuentra indicada si el sitio aproximado de la lesión no se puede definir.

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