Enfermedades Endocrinas

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 40
PABLO ASCHNER, JOSÉ FERNANDO BOTERO
Profesor Asociado y Jefe de la Unidad de Endocrinología de la Universidad Javeriana y Sub-director Científico de la Asociación Colombiana de Diabetes. José Fernando Botero, MD., Fellow de Endocrinología de la Universidad Javeriana. Bogotá, D. C.

Manejo de la diabetes mellitus en atención primaria

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes, siendo una de las primeras 10 causas de consulta externa y también de morbimortalidad en la población colombiana mayor de 45 años. Su prevalencia en personas mayores de 30 años oscila entre 7 y 8% en zonas urbanas, mientras en las zonas rurales es apenas de 1 a 2%. Para el año 2025 se espera que se duplique el número de personas con DM en países como el nuestro.

Esto se debe en buena parte a la migración del campo a la ciudad con el consecuente cambio desfavorable en el estilo de vida y al aumento de la expectativa de vida (la incidencia de DM2 aumenta con la edad).

La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o años (en zonas rurales esto ocurre casi en 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%.

Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicación micro o macrovascular y es cinco veces más alto cuando tiene ambas. La mayoríade las causas de hospitalización del diabético se puede prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones.

La principal causa de muerte de la persona con DM2 es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el hábito de fumar, etcétera.

Todos estos factores, excepto el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular también es mayor.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1), por el contrario, es relativamente rara en nuestro medio.

Su incidencia en Bogotá es de 3.5 casos nuevos por cada 100.000 niños menores de 15 años, cifra relativamente baja cuando se compara con otras poblaciones de Latinoamérica que tienen una mayor proporción de población de raza blanca. El manejo de la DM1 es complejo y requiere un equipo altamente especializado que va mas allá del nivel primario, por lo cual queda fuera del alcance de esta revisión. Es recomendable que todos los casos de DM1 sean remitidos a unidades o centros que dispongan de especialistas en endocrinología y o diabetes.

Diagnóstico de la diabetes y otras anormalidades menores de la regulación de la glucosa

Por lo general la DM2 se diagnostica en personas de alto riesgo mediante un examen de sangre tomado en ayunas. Las condiciones que confieren alto riesgo de desarrollar diabetes son:

• Indice de marco corporal (IMC) mayor de 27 kg/m2 o menos, si hay obesidad abdominal
• Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad
• Procedencia rural y urbanización reciente
• Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer > 4 kg)
• Menor de 50 años con enfermedad coronaria
• Hipertenso con otro factor de riesgo asociado
• Triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl
• Alteración previa de la glucosa

En estas personas con condiciones de alto riesgo la diabetes suele aparecer y durar un tiempo asintomática o con síntomas escasos e inespecíficos. Sin embargo, cuando la enfermedad ha cursado por largo tiempo o cuando se agrega alguna patología intercurrente, puede conducir a la aparición de los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. En casos más severos puede sobrevenir el síndrome hipersosmolar o inclusive la cetoacidosis.

La glucemia tomada en ayunas y medida en plasma o suero se interpreta de la siguiente manera:

1. Concentraciones por debajo de 110 mg/dl (6.1 mmol/L) son normales
2. Concentraciones entre 110 y 125 mg/dl (6.1 y 6.9 mmol/L) sugieren el diagnóstico de glucemia de ayuno alterada (GAA) que se confirma con un segundo dato similar. Un buen número de personas en esta categoría tienen ya una intolerancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Por ello la Organización Munidal de la Salud (OMS) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) recomiendan la PTOG en los casos de GAA, siempre que sea posible.
3. Concentraciones iguales o mayores de 126 mg/dl (7 mmol/l) sugieren el diagnóstico de diabetes que se confirma con un segundo dato similar. Si la persona tiene síntomas y especialmente si la glucemia es mayor de 200 mg/d (11.1 mmol/l), el diagnóstico no requiere confirmación.

Si se decide practicar una PTOG, administrando 75 gramos de glucosa en agua, la glucemia se mide a las dos horas y se interpreta de la siguiente manera:

1. Concentraciones menores de 140 mg/dl (7.8 mmol/l) son normales
2. Concentraciones iguales o mayores de 140 mg/dl (7.8 mmol/l) pero inferiores a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) son diagnósticas de una ITG.
3. Concentraciones iguales o mayores de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) constituyen diagnóstico de DM.

Una glucemia tomada al azar mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) y acompañada de síntomas es diagnóstica de DM
Notas:

– La medición de la glucemia para el diagnóstico de DM debe hacerse con métodos estandarizados de laboratorio aunque se puede sospechar con una glucemia medida con un glucómetro en sangre capilar (tomada del dedo).
– La PTOG debe realizarse con una carga de glucosa de 75 gramos y no con un desayuno.
– El diagnóstico de ITG ha cobrado importancia porque ya se dispone de evidencia que demuestra que se puede prevenir su progresión a DM2 mediante cambios terapéuticos en el estilo de vida y en menor grado mediante el uso de metformina.
Todavía no sabemos si estos resultados aplican de la misma forma a personas con GAA pero se presume que así sea.
– La Asociación Americana de Diabetes (ADA) está reviviendo el término de pre-diabetes para aplicarlo a los casos de GAA o de ITG.

Objetivos del tratamiento de la diabetes

El control de la DM tiene por objeto:

1. Eliminar los síntomas de hiper e hipoglucemia
2. Evitar las complicaciones agudas como cetoacidosis, síndrome hiperosomolar, hipoglucemia
3. Disminuir la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas
a. Microvasculares, lo cual se logra con un adecuado control de la glucemia y la hipertensión arterial
b. Macrovasculares, para lo cual es necesario combinar el control de la glucemia con el control de otros problemas asociados como la hipertensión arterial y la dislipidemia.
c. Pie diabético, que requiere además una adecuada educación preventiva4. Mantener una buena calidad de vida

Para lograr los objetivos anteriores, y especialmente los de mediano y largo plazo (3 y 4) se requiere que el paciente adquiera conocimientos y destrezas para el manejo de su enfermedad y para el reconocimiento de los síntomas y signos tempranos de complicaciones. Además, el médico debe buscar sistemáticamente estos signos, mediante un control anual completo además de los controles periódicos. En la tabla 1 se describe el protocolo propuesto por las guías de ALAD 2000 para la evaluación inicial y periódica del paciente diabético en sus aspectos clínicos, metabólicos y psicosociales. Algunos de los parámetros pueden requerir controles más frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento.

Los exámenes complementarios sólo son necesarios si ya se detecta una anormalidad y por consiguiente no están incluidos en esta tabla. Es el caso, por ejemplo, de medir proteinuria en 24 horas cuando la microalbuminuria está por encima de 300 mg/g creatinuria o cuando el parcial de orina ya muestra proteinuria.

Tabla 1. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta

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