VIH / SIDA, Factores de Riesgo y Tratamiento

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para transmisión del VIH son:

Relaciones sexuales (anales, vaginales; orales) Transmisión vertical (Madre infectada al feto o recién nacido) Accidente laboral (empleados de la salud) Transfusiones sanguíneas o productos derivados de la sangre sobre todo antes de 1986.

Epidemiología

El SIDA producido por VIH, a pesar de los avances científicos en cuanto al tratamiento antirretroviral, continúa siendo una enfermedad que no tiene curación y sigue siendo mortal; es cierto que con los tratamientos se ha convertido en una enfermedad crónica con excelente calidad y cantidad de vida para quienes los utilizan con cumplimiento de acuerdo con lo prescrito por el especialista, pero también es cierto que estas terapias en algunos pacientes pueden conducir a efectos secundarios como la hiperlipidemia y lipodistrofia, osteoporosis relacionados con los Inhibidores de la Proteasa (IP) y Nucleósido Inhibidores de la Transcriptasa Reversa (NITR) y otros trastornos metabólicos que producen morbilidad presentando complicaciones que también requieren cuidado médico estricto.

Estas complicaciones que generalmente aparecen en personas de edad avanzada, se van a ver en sujetos jóvenes entre los 20 y 35 años de edad o menos, en quienes la incidencia de la infección por el VIH es mayor. También es cierto que la investigación de otras terapias como los Inhibidores de Fusión (IF) y las vacunas continúa, pero sobre este último tópico todavía no se vislumbra éxito cercano.

¿Cuál es el panorama general de la epidemia?

Después de veinte años de la notificación del primer caso, esta enfermedad ha pasado a ser la que más víctimas ha cobrado en la historia de la humanidad. Desde el inicio de la epidemia alrededor de 60 millones de personas se han infectado, y en la actualidad 40 millones de habitantes viven con el VIH según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), conociendo que por cada caso reportado hay 10 que posiblemente no conocen su estado de portadores del VIH, lo que nos muestra que es un problema de salud pública mundial muy grave. Además de lo anterior en 2001, según datos de ONUSIDA y la OMS en el mundo en desarrollo la mayoría de las nuevas infecciones se produce en adultos jóvenes siendo más vulnerables las mujeres jóvenes. Cerca de una tercera parte de las personas que actualmente viven con el VIH /SIDA tiene entre 15 y 24 años de edad. En su mayor parte no conocen su estado de portadores del VIH y cerca de 15.000 nuevas infecciones ocurren diariamente en el mundo.

¿Qué está pasando en América Latina y el Caribe? Según la OMS hay 1,8 millones de habitantes entre adultos y niños viviendo con el VIH, con una prevalencia en los adultos de 2%; el Caribe es la segunda región del mundo más afectada después del Africa. También dice la OMS que la prevalencia del VIH es relativamente baja en la mayor parte de los países de América del Sur y Central. Me llama la atención que en los datos que revisé para Colombia, existentes en la OMS, que hay 9.000 personas viviendo con el VIH, pero conocemos que la realidad es de 80.000 en todo el país y alrededor de 15.000 en Bogotá y nuevamente, tomando el conocimiento que por cada uno detectado hay 10 más, el problema es bastante grave y amerita políticas de salud pública para evitar una epidemia de mayor envergadura.

¿Cuál puede ser el compromiso? Sabemos que Colombia es uno de los pocos países que ha reglamentado a través del decreto 1543 la enfermedad VIH/SIDA, ofreciéndole a las personas que viven con el VIH tratamiento y estudio integral de su enfermedad, además protegiendo sus derechos fundamentales y aclarando también los deberes que tienen los pacientes de no propagar la enfermedad.

Muchas veces no se cumple lo del tratamiento y estudio integral por costos y dificultades económicas de las instituciones que se defienden aumentando la tramitología y sometiendo a los pacientes a realizar una serie de “vueltas” demorándoles el suministro de los tratamientos y negándoles exámenes básicos como es la Carga Viral por no encontrarse en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Todo lo anterior generalmente termina en tutelas que encarecen severamente el proceso y lo que es más grave, en la aparición de enfermedades oportunistas muchas veces mortales o resistencias virales cuando los pacientes reciben tratamientos que son suspendidos. Por ejemplo: cambios de Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS ) o por problemas económicos de las Instituciones que no tienen con qué comprar los medicamentos. Entonces el compromiso es organizar los procesos (hablando en este caso del régimen subsidiado) pues es mucho más económico tratar a los pacientes que dejarlos morir. Como se trata de individuos jóvenes se gana en rentabilidad social; además, cada hospitalización de un paciente con VIH es severamente costosa para el sistema de salud y el paciente indefectiblemente si no se le trata fallece. Se deben asegurar las normas de calidad más altas en el tratamiento del VIH/SIDA, incluida la terapia antirretroviral suministrada bajo los criterios especializados, siguiendo los protocolos mundiales y vigilada para reducir el riesgo de resistencias farmacológicas y la expansión de virus resistentes.

Lo anterior se refiere a las personas infectadas; ahora bien, para la población en general es necesario establecer iniciativas de promoción y prevención, amplias y eficaces en una gestión responsable de lucha contra la epidemia, trazándose metas relativas a la prevención de la epidemia para los grupos más vulnerables, como es la población joven. Medidas que comprometan a las embarazadas a practicarse la serología para VIH y así evitar la transmisión vertical.

La Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA celebrada en junio de 2001 en una de sus metas propone: “Para 2003 establecer estrategias que comiencen a abordar los factores que hacen particularmente vulnerables a la infección por VIH a las personas, entre ellos el subdesarrollo, la falta de seguridad económica, la pobreza, la falta de potenciación del papel de la mujer, la falta de educación, la exclusión social, el analfabetismo, la discriminación, la falta de información y/o productos básicos para protegerse, y todo tipo de explotación sexual de la mujer, las niñas y los niños”. Lo anterior puede ser un retrato de la situación de muchos de los habitantes colombianos que son vulnerables a adquirir el VIH.

No hay que tener confianza cuando se nos habla de prevalencias bajas en las estadísticas pues la historia mundial y sobre todo la del Africa demostró que, aunque tenían bajas prevalencias, en pocos años llegó a tener prevalencia de 35% en muchos de sus países.

En Colombia se ofrece el tratamiento integral a los pacientes; esto se entiende, tanto los exámenes de laboratorio como: Elisa, Western Blot,

Carga Viral, conteo de linfocitos CD4/CD8, Genotipificación, Fenotipificación. Y el tratamiento antirretroviral, pero hay que tener en cuenta que algunos exámenes y antirretrovirales no se encuentran en el POS lo que dificulta en algunas oportuinidades acceder a los mismos mediando en muchas oportunidades la tutela para lograr obtener lo requerido de acuerdo con la indicación médica.

Tratamiento

En Colombia contamos con todo el armamentario en medicamentos requerido e investigado en el mundo hasta la actualidad, el cual es el siguiente:

Nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa (NITR): Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Combivir (AZT+3TC) Zalcitabina (DDC) Estavudina, Abacavir, Trizivir (AZT+3TC+Abacavir).

No nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NNITR): Nevirapina, Efavirenz.

Inhibidores de la Proteasa: Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Kaletra (Lopinavir+ Ritonavir).

La terapia siempre debe ser con tres medicamentos y formulada por personal calificado con experiencia en el uso de estos medicamentos y de acuerdo con el estado inmunológico del paciente.

Existen protocolos mundiales para:

1. Indicación de tratamiento.
2. Recomendaciones para iniciar terapia.
3. Indicaciones de cambio de terapia.
4. Regímenes de terapia de salvamento.

Indicaciones para la iniciación de la terapia,
(Recomendaciones de la IAS-USA)
Conteo CD4
Cel /mm3
Carga Viral
<5.0005.000-30.000>30.000
500Tratar
Considerar
Diferir
Tratar
Tratar
Considerar
Tratar
Tratar
Tratar

Pero como se dijo anteriormente, se requiere un equipo de personas entre médicos, enfermeras, psicólogas con entrenamiento en SIDA para asegurar éxito en el tratamiento y mantener vigilancia pues el riesgo de una terapia mal formulada o de pacientes no “adherentes” es la farmacorresistencia viral.

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