Enfermedades Cardiovasculares

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 33
JAIME GARCÍA

MD. Profesor Titular, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Coordinador Servicio de Medicina Interna Clínica Hospital Juan N. Corpas. Asesor de la Vicepresidencia científica de Saludcoop EPS para los Programas de Educación Médica Continúa, Bogotá, D. C.

Hipertensión arterial

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es quizás la enfermedad crónica que más ha afectado a la humanidad a lo largo de su historia. A pesar de esto, es aún imposible establecer un patrón numérico que permita en un momento determinado decir cuando una cifra tensional sobrepasó el límite de lo normal y se ha hecho peligrosa para la vida de la persona.

Lo que sí es claro es que constituye el factor de riesgo más importante para enfermedad cardiovascular y una de las principales causas de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular.

Con el paso del tiempo, se ha venido observando un incremento en la incidencia de la enfermedad debido, en buena parte al aumento del patrón de edad en las personas mayores de 65 años (afección sistólica, diastólica o de ambas), y que en muchos casos no se diagnostica por el desconocimiento de la enfermedad por parte del enfermo, y los programas de salud y de promoción y prevención no se han enfocado hacia este grupo poblacional.

Es tan cierta esta última afirmación, que se encontró que en países del primer mundo solamente 55% de los hipertensos se encontraba recibiendo algún tipo de tratamiento, pero de estos solo 27% tenía un adecuado control de la enfermedad.

Desde el punto de vista puramente académico, la hipertensión arterial podría definirse como una elevación crónica de la tensión sistólica, diastólica o ambas, por encima de una cifra arbitrariamente establecida, donde se tiene en cuenta la edad, el sexo y la raza.

De acuerdo con el último comité nacional para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta, los adultos pueden ser clasificados de acuerdo con la tabla que se anexa más adelante, y que tiene como ventaja, que es más simple y accesible para el médico que la consulte.

El diagnóstico de hipertensión arterial se establece cuando una persona presenta durante tres determinaciones, separadas cada una por intervalo de una semana (a menos que las cifras de tensión sistólica se encuentren por encima de 180 mm de Hg y la diastólica igual o mayor a 110 mm de Hg), cifras de tensión diastólica iguales o superiores a 90 mm de Hg y cifras de tensión sistólica iguales o superiores a 140 mm de Hg, en un adulto mayor de 18 años (2).

(Lea También: Factores Etiopatogénicos que contribuyen a la Aparición de Hipertensión Arterial)

Clasificación de la presión arterial para adultos
Categoría	Sistólica mm de Hg	Sistólica mm de Hg
Optima Normal Normal alta Hipertensión Grado 1 Grado 2 Grado 3	<120 <130 130 – 139 140 – 159 160 – 179 >180	<80 <85 85 8990 99 100 109 >110
Tomado y adaptado del sexto reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation And Treatment of Hight Blood Presure. 1997 november, NIH publication.

Si el paciente, por las cifras que presenta, cae en varias clasificaciones, debe asignársele el rango superior.

De la misma forma el médico se encuentra en la obligación de establecer si al momento del diagnóstico, el paciente ya presenta órgano blanco comprometido (ver tabla), puesto que la existencia de alguno de estos, obligaría a modificar la terapéutica inicial.

Órganos blanco más comunes en la hipertensión arterial
Corazón	Hipertrofia ventrículo izquierdo Enfermedad coronaria Falla cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular	Diferentes formas de Ictus
Enfermedad vascular	Aneurismas de aorta Enfermedad vásculo oclusiva Periférica
Diversos grados de nefropatía Diversos grados de retinopatía

En cuanto a la hipertensión sistólica aislada, que se define como la elevación de la presión arterial sistólica:

Pero con tensión diastólica dentro de lo normal, se coloca como límite la presencia de una cifra mayor a 140 mm de Hg, definición esta que se recomienda desde 1993, pero que se ha venido a implementar de manera definitiva desde hace dos años, debido al incremento de la morbimortalidad, cuando se tomaron cifras más altas como patrón de referencia.

Esta forma de hipertensión se presenta de manera significativa en más de la mitad de las personas mayores de 60 años, y es independiente de la raza.

Su prevalencia aumenta en la medida en que la edad aumenta de 5% en las personas de 60 años, a cerca de 25% en las personas de 80 años.

Desde un punto de vista más general, la hipertensión arterial se clasifica en primaria o esencial y secundaria.

La hipertensión primaria o esencial, es la forma más común de la enfermedad (90% de las formas presentación), y se denomina así porque desde el punto de vista de su patogenia, no es una sola la causa desencadenante. Intervienen muchos factores; la gran mayoría de ellos aún no aclarados en su totalidad.

La hipertensión secundaria siempre representa la existencia de un factor desencadenante (ver cuadro anexo), que se puede establecer con claridad y que obliga a su identificación, con el fin de garantizar una adecuada respuesta al tratamiento de la enfermedad.

Principales causas de hipertensión secundaria

1. Causas renales

a. Enfermedades parenquimatosas. (Glomerulonefritis aguda o crónica)
b. Enfermedades vasculares.(Estenosis de la arteria renal, vasculitis)
c. Enfermedades congénitas. (Riñón poliquístico, riñón en herradura, ptosis renal)

2. Causas endocrinas

a. Síndrome de Cushing
b. Acromegalia
c. Feocromocitoma
d. Hiperaldosteronismo primario
e. Hiperparatiroidismo
f. Hipotiroidismo

3. Causas vasculares

a. Coartación de la aorta
b. Aortitis

4. Otras causas

a. Anticonceptivos orales
b. Policitemias
c. Síndrome de hipertensión endocraneana
d. Quemados

Algunos de los datos más sobresalientes desde el punto de vista epidemiológico con respecto a la hipertensión esencial son los siguientes:

• Antes de los cincuenta años de edad la enfermedad es más común en los hombres que en las mujeres; pero a partir de este límite, las mujeres tienden a ser más hipertensas que los hombres (se considera que 50% de todas las mujeres del mundo serán hipertensas por encima de este rango de edad).Por otro lado, las mujeres toleran la elevación de la tensión arterial mejor, y se complican menos a largo plazo en relación con los hombres.
• Con respecto a la raza, la hipertensión esencial se presenta más en personas de raza negra que en la blanca. Ello ocurre por igual en ambos sexos y en todos los grupos de edad. Dentro de las complicaciones, son más comunes los accidentes vasculares cerebrales en los negros, mientras que en los blancos predominan los eventos de tipo coronario.
• Desde el punto de vista ambiental, es evidente que la enfermedad se presenta más en personas de nivel socioeconómico y cultural bajo. Vivir en ambientes psicosociales adversos puede ser el factor que desencadene la enfermedad.

• En relación con la dieta, la gran mayoría de estudios concluye que la enfermedad es más común en las personas obesas, que en aquellas que conservan su peso normal.

  Algunas situaciones, como lo son aquellas relacionadas con alteraciones en la liberación de insulina, suelen ser más peligrosas que la obesidad sola, puesto que se asocian también con alteraciones en la concentración plasmática de glucosa, lípidos y potasio, cuadro conocido como el síndrome X.

  Estudios hechos en personas obesas han demostrado que la sola disminución de peso es suficiente para controlar en un importante número de casos la enfermedad, sin necesidad de recurrir a tratamiento farmacológico. (Por cada kilo de peso que se disminuye, la tensión sistólica desciende en 1,6 mm de Hg, y la diastólica en 1,3 mm de Hg).

En cuanto a la ingesta de cloruro de sodio, los datos epidemiológicos recolectados muestran una relación muy dudosa. Es posible que la alteración para el manejo del sodio se presente principalmente en individuos genéticamente predispuestos, en los cuales se ha demostrado un aumento de la reabsorción de agua y sodio por parte del riñón.

Lo que sí es un hecho, es que si el paciente reduce su ingesta de sodio a 3 o 4 g. al día, el manejo de la enfermedad se facilita.

El consumo de alcohol a diferencia de lo que sucede con el sodio, sí se relaciona de manera directa con el incremento de la tensión arterial, constituyéndose en la causa más importante de enfermedad hipertensiva reversible.

El consumo de más de dos onzas diarias de alcohol ocasiona elevación persistente de la tensión arterial y su supresión o disminución retorna las cifras a lo normal.