VIH / SIDA, Infecciones Frecuentes

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 32
ELLEN DE MENDIVELSON

MD. Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Universidad de la Sabana, Internista, Hospital Simón Bolívar, Jefe del Servicio de atención para pacientes con SIDA, Bogotá D. C

El cuerpo humano está bajo un ataque constante por virus, bacterias, hongos y otros patógenos.

Nuestra primera forma de defensa es llevada a cabo por un sofisticado grupo de células y tejidos conocidos como el sistema inmune estas células son los Linfocitos B, los Linfocitos D y los macrófagos, y el sistema inmune conserva al cuerpo saludable porque reconoce y repele invasores extraños.

El Virus

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de los mas letales patógenos pues ataca directamente el sistema inmune, y lo destruye gradualmente dejando el cuerpo expuesto a muchos patógenos que existen en el medio ambiente.

Como el sistema inmune colapsa por el ataque del VIH, un gran número de virus, bacterias y hongos tienen la oportunidad de causar infecciones produciendo las enfermedades llamadas oportunistas que constituyen el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); entre estas enfermedades en nuestro medio las más frecuentes son: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, neumonía por P. carinii, diarreas crónicas por múltiples gérmenes como Cryptosporidium, Isospora, virus y otros parásitos, toxoplasmosis cerebral, Cryptococcus meningitidis, citomegalovirus (CMV).

El VIH es un retrovirus de la familia de los lentivirus, muy pequeño, y en su constitución sencillo, está formado por una cápsula compuesta de una membrana lipídica con proyecciones proteicas, una matrix que es un delgado paquete proteico que envuelve al core que es una concha compacta proteica que contiene el material genético y enzimático que necesita el virus para iniciar el apoderamiento del mecanismo genético de la célula huésped. El material genético del virus está constituido por una doble cadena de ARN que posteriormente pasará dentro de la célula huésped a ADN gracias a la enzima transcriptasa reversa que lleva el virus en su core junto con otra enzima la integrasa. Esta simple estructura viral es todo lo que el VIH requiere para tomar el mecanismo de la célula infectada y ponerla a producir millones de copias de virus que efectivamente destruyen el sistema inmune.

Fisiopatología

En el momento de la infección el virus es recibido por células dendríticas que se lo presentan a los linfocitos CD4.

Las proyecciones de la cápsula del virus tienen dos glicoproteínas, la GP 41 y la GP 120, la Gp 41 está sembrada dentro de la cápsula con una proyección hacia el exterior de la misma y unida a la GP120 y por medio de estas glicoproteínas se inicia la infección de las células.

La Gp 120 se une al receptor CD4 y luego a un correceptor (ccr5, ccrw, etc.) que están en la superficie de la célula huésped y en ese momento la GP 41 arponea la célula y se introduce el core del virus al citoplasma de la célula infectada, allí el core se desintegra dejando libres las dos cadenas del ARN viral y las enzimas trancriptasa reversa y la integrasa, de inmediato la transcriptasa reversa transcribe una de las cadenas de ARN a una cadena de ADN luego la duplica y desintegra el ARN inicial.

Esta doble cadena de ADN con la información genética del virus entra al núcleo de la célula huésped y allí por medio de la integrasa se integra al ADN celular; esto es lo que se ha llamado el provirus, que en este momento utiliza enzimas de la célula infectada para iniciar su replicación la ARN polimerasa de la célula lee el ADN y lo transcribe nuevamente a una cadena de ARN.

Con la información genética del virus esta cadena sale nuevamente al citoplasma, es leída por los ribosomas celulares formándose una larga cadena de aminoácidos que constituyen bloques de proteinas que van a hacer parte del nuevo virus.

La proteasa, que es otra enzima viral, se encarga como una tijera de partir esa cadena de proteínas en las diferentes estructuras del virus para ensamblar un nuevo virus que sale por gemación de la célula a continuar el ciclo que dura de 8 a 16 horas.

Es de anotar que este virus muta fácilmente y que diariamente se producen millones de copias.

En este momento la terapia con que contamos va a bloquear al virus en la trancriptasa reversa y en la proteasa pero están en estudio otras terapias.

La historia natural de la enfermedad:

Desde el momento de la infección a la muerte del paciente sin terapia antirretroviral, es de 10 a 11 años, hay pacientes que evolucionan mucho más rápido y mueren entre 2 y 5 años después de la infección y otros que permanecen infectados y nunca progresan la enfermedad (no progresores).

El evento inicial es un síndrome retroviral agudo el cual se acompaña de una severa disminución de los CD4, una alta viremia y una alta concentración de VIH ARN en el plasma; en este momento el paciente puede presentar un estado parecido a un fenómeno gripal o una mononucleosis infecciosa como también puede pasar desapercibido.

La recuperación clínica es acompañada por reducción de la viremia plasmática (como resultado de la seroconversión reflejando el desarrollo de la respuesta de células T citotóxicas) y aumento nuevamente de los CD4.

Posteriormente, los CD4 empiezan a bajar paulatinamente a través de los años y la carga viral a subir haciéndose esto más agudo faltando de 1 a 5 años antes de que la enfermedad se defina como SIDA por el conteo de CD4 y las enfermedades oportunistas que inician su aparición.

Transmisión viral 2-3 semanas Síndrome retroviral agudo 2-3 semanas Recuperación + seroconversión Infección crónica asintomática por VIH promedio 8 años infección sintomática por VIH promedio de 1,3 años muerte

(Lea También: VIH / SIDA, Factores de Riesgo y Tratamiento)

Clasificación de la enfermedad

Esta enfermedad según la clasificación de la CDC tiene tres estadios de acuerdo con la clasificación clínica en cuanto a sintomatología y signología y enfermedades oportunistas que es A, B y C y tres estadíos de acuerdo con el recuento de linfocitos CD4 que la clasifica en 1, 2, y 3

Entonces tenemos A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. Todo lo que sea 3 o C se llama SIDA (Tabla 1). También está la clasificación de Caracas que incluye pacientes que tienen prueba serológica positiva que confirma la infección por VIH sumado a un puntaje de 6 puntos o más en la escala (Tabla 2). Esta clasificación se puede usar cuando no se tiene recuento de linfocitos CD4.

Tabla 1. Categorías Clínicas según la clasificación de la CDC 1993.

Categoría CD4 Estadío 1: Linfocitos CD4 >500/mm3 Estadío 2: Linfocitos CD4 =200-499/mm3 Estadío 3: Linfocitos CD4 <200/mm3 (SIDA)

Estadío Clínico A – Síndrome Retroviral Agudos – Infección Asintomática – Linfadenopatía Generalizada Persistente

Estadío Clínico B – Sintomático sin condición A ni B – Candidiasis orofaringea o vaginal – Leucoplasia vellosa en la lengua – Displasia cervical severa o carcinoma in situ – Enfermedad pélvica inflamatoria – Herpes zoster en más de un dermatoma, o por más de dos episodios – Púrpura Trombocitopénica Idiopática – Neuropatía Periférica – Listeriosis – Angiomatosis bacilar – Síndrome constitucional (S. Febril prolongado, Enfermedad diarreica por mas de un mes)

Estadío clínico C (SIDA) – Candidiasis de los bronquios, traquea o pulmones – Candidiasis esofágica – Cáncer cervical invasivo – Coccidiomicosis diseminada – Criptococosis extrapulmonar – Criptosporidiasis crónica intestinal – Citomegalovirus en cualquier órgano excepto hígado, bazo o ganglios linfáticos – Retinitis por citomegalovirus – Encefalopatía asociada al VIH – Herpes simplex causando ulceras crónicas por más de un mes, bronquios o neumonía – Isosporidiasis crónica por más de un mes – Sarcoma de Kaposi – Linfoma de Burkitt inmunoblástico, linfoma primario de cerebro – Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar – Mycobacterium avium intracelular o kansasii – Otras especies de Mycobacterias – Neumonía por Pneumocystis carinii – Neumonía recurrente más de dos episodios por año – Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva – Septicemia recurrente por Salmonella spp – Toxoplasmosis cerebral – Síndrome de desgaste pérdida de más de 10% del peso usual

Tabla 2. Clasificación de Caracas.
Entidad asociada Sarcoma de Kaposi Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Candidiasis oral o Leucoplasia vellosa Herpes zoster en menor de 60 años Disfunción del Sistema Nervioso Central Diarrea por más de un mes Fiebre por más de un mes Pérdida de peso de más de 10% Astenia por más de un mes Dermatitis crónica Anemia, linfopenia o trombocitopenia Infiltrados intersticiales difusos y/o bilaterales (Rx torax) Tos persistente	Puntaje 6 6 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
SIDA confirmado por prueba serológica sumado a 6 puntos o más.