MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
El vómito es un reflejo somático altamente integrado que responde a una variedad de estímulos. Generalmente es precedido por la náusea, definida como una sensación que puede ser inducida por estímulos viscerales, laberínticos o emocionales y puede o no desencadenar en vómito.
Se caracteriza por un deseo inminente de vomitar el cual se puede sentir en el abdomen o en la garganta frecuentemente asociado a síntomas y signos autonómicos como salivación, palidez, sudoración y taquicardia así como inapetencia. El vómito causado por aumento de la presión intracraneana o por mecanismos obstructivos generalmente no es precedido por la náusea. La arcada puede ocurrir con o sin vómito.
Vómito en proyectil
Es precedido y acompañado por una onda peristáltica vigorosa y amplia del estómago. Se asocia típicamente a estenosis hipertrófica del píloro pero, también puede presentarse ante la presencia de piloro espasmo o hernia hiatal.
Significado clínico del vómito
El vómito es un mecanismo de defensa del organismo que ayuda a identificar y remover toxinas ingeridas accidentalmente.
Características clínicas
Los siguientes comentarios aplican solamente para niños en quienes el vómito es un signo persistente y es el principal motivo de consulta.
Historia
Es importante interrogar sobre la relación del síntoma (vómito) con las comidas ya que en algunos casos puede ayudar a orientar el diagnóstico especialmente en los casos de enfermedad ácido péptica.
Sin embargo lo más importante en el interrogatorio es la descripción del vómito: volumen, olor, apariencia: (sangre, cuncho de café, bilis o moco). El vómito nocturno o que aparece con los cambios de posición es característico de hernia hiatal en los lactantes así como el que se acompaña de dolor sugiere esofagitis. Otros síntomas que deben ser interrogados son la presencia de diarrea, ictericia o estreñimiento.
Examen físico
Al examen físico es importante determinar el estado de hidratación del niño, evaluar su estado nutricional (peso, talla, perímetro cefálico, relación peso / talla /edad) buscar lesiones en la boca (cándida), ictericia, signos de hipertensión endocraneana (fontanelas tensas),tensión arterial (no es una medida fácil en menores de dos años), distensión abdominal, hepato o esplenomegalia, masas abdominales, que pueden orientar hacia el diagnóstico de candidiasis, hepatitis, infección urinaria.
Malformaciones de la vía biliar, obstrucción intestinal, meningitis, tumores cerebrales, hidrocefalia, hematomas subdurales, hipercalcemia, intoxicación por vitamina A, desordenes renales y suprarenales, coartación de aorta, hipertrofia del píloro, trastornos metabólicos, entre las causas más importante de vómito en el lactante.
(Lea También: Tratamiento Niño Vomitador)
Ayudas diagnósticas
De acuerdo con el interrogatorio y los hallazgos al examen físico una o más de las siguientes ayudas diagnósticas pueden ser solicitadas para completar el estudio: uroanálisis, BUN, creatinina, calcio, fósforo, sodio, potasio, cloro, gases arteriales, pruebas de función hepática, glicemia, amonio, radiografía simple de abdomen, ultrasonido abdominal, trago de bario, endoscopia de vías digestivas altas, phmetría de 24 horas, estudio metabólico (aminoácidos en sangre y en orina).
En la mayoría de los casos un interrogatorio y un examen físico adecuados son suficientes para orientar el diagnóstico e iniciar un tratamiento específico. Si el síntoma persiste se debe ampliar el estudio con alguna(s) de las ayudas diagnósticas arriba mencionadas y remitir el paciente a un especialista en forma oportuna.
Causas de vómito en la infancia
Las causas del vómito en la infancia se describen en la Tabla 1.
Diarrea y deshidratación
La enfermedad diarreica continua siendo una de las enfermedades más comunes de la infancia aunque los avances recientes y en particular el empleo de la terapia de hidratación oral han reducido la mortalidad.
La enfermedad diarreica aguda es definida como la presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un período de 24 horas y con menos de 14 días de duración. El grupo de menores de cinco años representa 90% del total de niños con diarrea aguda en nuestro país.
La mortalidad en menores de 5 años por diarrea se atribuye a episodios de diarrea aguda (DA) en 78%. A diarrea persistente en 20% y 2% restante a episodios de disenteria. La disminución global de la mortalidad se atribuye al incremento de casos manejados adecuadamente.
En todo paciente que consulte por diarrea es importante evaluar su estado de hidratación, utilizando la escala propuesta por la OMS y que aparece en la Tabla 2 para la evaluación clínica de la severidad de la deshidratación.
Es una forma simple que no requiere de la toma de la tensión arterial.
1. En algunos niños normales los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual.
2. Se puede palpar la boca y la lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La boca estará seca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente.
3. El pliegue elástico es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños obesos.
Ayudas diagnósticas
En los casos de diarrea aguda y de acuerdo con la evidencia disponible en la literatura, que incluye desde nivel I hasta nivel IV, sugiere que los diferentes exámenes de la materia fecal no juegan un papel importante en el manejo de la DA.
El recuento de leucocitos y la lactoferrina fecal tienen limitaciones para la identificación de casos invasivos, la búsqueda de trofozoítos de E. histolytica requiere personal bien entrenado y el coprocultivo es de poca utilidad práctica para la toma de decisiones.
Todo esto hace pensar que la práctica actual, que incluye un examen de la materia fecal en la evaluación de la mayor parte de los niños con diarrea, no tiene una justificación válida y por lo tanto debe modificarse.
