Palabras claves:
Cicatrización, Nutrición, oxígeno, Metales, Drogas, Enfennedades asociadas, Radioterapia, Heridas fetales, Factores de crecimiento.
La cicatrización es un proceso biológico complejo que puede ser alterado por numerosas drogas y enfermedades.
Este trabajo pretende actualizar los conceptos sobre los trastornos reparativos que se observan en las deficiencias nutricionales, en las distintas clases de hipovitaminosis y los que se presentan después de la aplicación terapéutica de radioterapia. Finalmente, se revisan algunos conceptos referentes a las heridas fetales y a los factores de crecimiento que empiezan a tener aplicación clínica en úlceras de dificil tratamiento.
Introducción
Una herida suturada adecuadamente cicatriza mediante síntesis, depósito y remodelación de colágeno, necesitando mínima epitelización y contracción para sellar la superficie.
Los fenómenos responsables de la reparación cutánea se observan con muy pocas variaciones en casi todos los tejidos humanos. El propósito de este artículo es analizar las diferentes situaciones clínicas que pueden alterar este proceso.
Causas de los Trastornos Cicatrizales
Nutrición
La malnutrición severa (pérdida de peso superior al 30%) y la falta de metionina, cistina y lisina, retardan la neovascularización, la producción de colágeno y proteoglicanes y la remodelación (1, 2). Probablemente la histidina y la arginina también son indispensables (3, 4). La hipoproteinemia (niveles sérico s por debajo de 2 gm%), disminuye la capacidad para combatir las infecciones (1) Y prolonga la reacción inflamatoria (5).
Es importante anotar que una dieta inadecuada durante una semana antes de cualquier procedimiento quirúrgico es suficiente para alterar la cicatrización (6) y que la hiperalimentación parenteral es útil para evitar estos trastornos (7).
La deshidratación y el edema exagerados pueden inhibir temporalmente la reparación tisular pero por efecto mecánico más que bioquímico (8).
La vitamina C es necesaria para el funcionamiento normal del complemento y su deficiencia interfiere en la función de los neutrófilos (se requiere para producir superóxido). Modifica la inflamación y altera la fibroplasia y la remodelación (1, 9).
El aumento en la fragilidad capilar por falta de esta sustancia, se debe a la imposibilidad para producir suficiente tejido fibroso para estabilizar la membrana basal de los vasos sanguíneos de pequeño calibre.
La administración de ácido ascórbico en cantidades superiores a los requerimientos diarios nonnales, parece acelerar el proceso reparativo (10, 11) Y corrige algunos de los trastornos que se han descrito en el síndrome de Ehlers Danlos tipo VI (12).
Epitelización
La vitamina A es importante para la epitelización, la producción de glucoproteínas y proteoglicanes, la debilitación de enzimas Iisosómicas (facilita la inflamación) y la migración de macrófagos y linfocitos T. Es un cofactor para la síntesis de colágeno y reversa algunos de los efectos indeseables de los corticosteroides (5).
La vitamina E posee un efecto antiinflamatorio similar al de la cortisona y, en grandes dosis, puede alterar la función de los macrófagos y disminuir la acumulación local de colágeno y la ganancia de fuerza tensil (1, 13). Estos perjuicios pueden evitarse con vitamina A.
Existen pocos datos respecto a la importancia en humanos del complejo B; sin embargo, en animales se ha demostrado que la deficiencia de piridoxina y riboflavina retarda la reparación (1). La tiamina es necesaria para la producción de energía (ATP) requerida para la migración y mitosis de los fibroblastos y las células epiteliales y endoteliales y para elaborar colágeno (14).
La falta de piridoxina, ácido pantoténico y ácido fólico, dificulta la producción de anticuerpos e interfiere en la capacidad bactericida de los neutrófilos (15). La administración a conejos de ácido pantoténico (20 mg/kg/día) aumenta la concentración local de fibroblastos y acelera la ganancia de fuerza tensil en heridas de la fascia y, en menor grado, de la piel. Tal vez por acelerar la reproducción celular (16).
La vitamina K juega un papel indirecto, evitando el sangrado profuso con la consiguiente formación de hematomas (5).
Oxígeno
Es necesario para la función leucocitaria, la movilización y multiplicación celular, la fibroplasia (hidroxilación de la prolina y la lisina) y la formación de puentes intermoleculares.
Es importante corregir los factores locales que puedan interferir en el aporte gaseoso, pero es indiscutible la utilidad de aumentar su concentración en el aire inspirado (17, 18). Se ha demostrado que aun la anoxia temporal puede facilitar la producción de fibras de colágeno más débiles y menos estables (19).
El oxígeno hiperbárico acelera la epitelización y podría ser de utilidad en el tratamiento de quemaduras (20); en pacientes con osteorradionecrosis. Puesto que el problema cica triza 1 se debe a una insuficiencia microvascular (21- 23). Para evitar la pérdida de colgajos con trastornos circulatorios (24) y en las osteomielitis crónicas (25).
Como consecuencia del metabolismo de las células inflamatorias, pueden quedar libres en los tejidos una serie de radicales oxigenados (superóxido, hidroxilo, etc.) que son altamente tóxicos para los tejidos y que podrían neutralizarse con drogas como cisteína, alopurinol, superóxido dismutasa, catalasa dimetilsulfóxido y L-metionina.
Entre las posibles indicaciones para utilizar estos compuestos antiradicales podemos mencionar la disminución de la inflamación perioperatoria. La reducción de necrosis posradioterapia, el bloqueo de la progresión del daño tisular en quemaduras y el tratamiento de los problemas isquemiareperfusión (26).
Metales
Aunque la deficiencia de hierro puede alterar la capacidad bactericida de los fagocitos (disminuye la actividad de la mieloperoxidasa) y la producción de colágeno. Parece que es la hipovolemia y no la disminución de hemoglobina, la responsable de retardar la cicatrización.
Si un paciente anémico es capaz de mantener normal su volumen sanguíneo y si su sistema circulatorio permite el necesario aumento de débito cardíaco y del flujo sanguíneo periférico, no son necesarias las transfusiones para corregir trastornos reparativos. A menos que el volumen de eritrocitos empacados descienda por debajo del 15% (21, 27, 28).
La pérdida sanguínea aguda en animales (1% del peso corporal) retarda la ganancia de fuerza tensil en las heridas de la piel y el músculo. Es probable que la hipoxia sea el factor desencadenante que conduce a defectos en la fibroplasia y la colagenólisis y que interfiere en el cambio de colágeno tipo I a III localmente (29).
Zinc en la Cicatrización
La cicatrización requiere de un balance adecuado de zinc. Su deficiencia (niveles séricos inferiores a 100 mcg/100 mL), altera las polimerasas del ADN y el ARN y la transcriptasa reversa. Por lo que se inhibe la proliferación epitelial y fibroblástica (1, 9, 30) Y su exceso estabiliza las membranas lisosómicas y celulares (por interferencia con las peroxidasas lípidas). Inmoviliza los macrófagos: retarda la función leucocitaria (fagocitosis, capacidad bactericida, quimiotaxia y consumo de oxígeno) y dificulta la actividad de la lisil-oxidasa (por antagonismo con el cobre) necesaria para producir puentes intermoleculares y, por tanto, un colágeno estable (1, 8, 31).
Este metal también es necesario para movilizar la vitamina A acumulada en el hígado y mantener concentraciones plasmáticas normales. Pues participa en la síntesis de sustancias captadoras de retinol (1, 21).
El magnesio activa enzimas (cocarboxilasa y coenzima A) indispensables para obtener energía y elaborar proteínas y su deficiencia podría explicar. En parte, los trastornos reparativos observados en alcohólicos crónicos (1). La deficiencia de cobre puede afectar la cicatrización impidiendo el funcionamiento de la lisil-oxidasa y llevando a una anemia severa que dificulta el transporte de oxígeno.
La falta de manganeso retarda la formación de tejido conectivo, evitando la activación de enzimas (fosfatasas, quinasas, decarboxilasas, glucosiltransferasas) necesarias para producir glucosaminoglicanes (1). Teóricamente el molibdeno, el cobalto, el cromo y el selenio también son importantes para numerosos procesos metabólicos (32, 33) pero hasta el momento no se han demostrado alteraciones clínicas de la cicatrización, por su falta o exceso en humanos (1).
A. KURZER, MD. Doctor Alberto Kurzer Schan Jefe de la Secc. de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, U. de Antioquia, Hosp. Univ. San Vicente de Paúl Medellín, Colombia.
