Presentación de un Caso
Luis Eduardo Cavelier
Jefe de servicio de Urología, Clínica de Marly SA. Bogotá, Colombia
Manuel Riveros, Ramón Reina y Luisa Fernanda Forero.
Servicio de Urología, Clínica de Marly SA, Bogotá DC., Colombia.
Introducción
El uréter retrocavo es una rara anomalía congénita, que requiere tratamiento quirúrgico en el paciente sintomático. Esta anomalía es también conocida como uréter circumcavo, o vena cava preureteral.
Este desorden compromete al uréter derecho, el cual típicamente se desvía medialmente por detrás de la vena cava, para posteriormente continuar en su trayecto normal hacia la vejiga.
Se presenta un caso típico de uréter retrocavo tipo I, se describe la corrección quirúrgica y los resultados.
Presentación de caso
Paciente de 26 años de edad, sexo femenino, quien presenta episodios repetitivos de cistitis caracterizados por disuria, polaquiuria, tenesmo, y este cuadro se asocia a dolor lumbar derecho. A raíz de esto se realizan exámenes paraclínicos complementarios, que incluyen parcial de orina que confirma fenómeno infeccioso urinario y ecografía renal que revela hidronefrosis derecha, que se interpreta como secundaria a una estrechez pieloureteral.
Posterior a esto se practica urografía excretora que confirma el hallazgo de hidronefrosis derecha, sin evidencia de imágenes sugestivas de estrechez en la unión pieloureteral. Se encuentra importante dilatación de la pelvis renal y del tercio superior de uréter. Debido a la duda diagnóstica se decide realizar ureteropielografía retrograda que muestra en la placa de abdomen simple el catéter en posición medial, hallazgo altamente sugestivo de uréter retrocavo, las placas con medio de contraste no dibujan adecuadamente el tercio proximal del uréter.
Escanografía de abdomen permite observar claramente la presencia de un uréter retrocavo tipo I. (Fotografía Nº 1).
Fotografía No. 1
Con el fin de evaluar función renal se realiza renograma con DTPA que muestra una función glomerular de 80.1cc. minuto, el riñón izquierdo aporta el 55% y el riñón derecho el 48%. Se observa una leve disminución de la función glomerular global.
Con diagnóstico de hidronefrosis derecha secundaria a uréter retrocavo tipo I, se decide practicar intervención quirúrgica, cirugía que se realiza por incisión mediana transperitoneal.
Se diseca inicialmente la pelvis renal derecha y uréter superior, y posterior a esto se realiza la disección detallada de la vena cava y vasos gonadales. (Fotografia Nº 2)
Fotografía No. 2
Se identifican las estructuras y se realiza sección del uréter practicando para corrección de la patología una Pieloplasia tipo Anderson Hines. Se colocan puntos de Vicryl 3-0 y se deja catéter doble J por espacio de 15 días, el cual es retirado posteriormente bajo control cistoscopico. (Fotografía N° 3)
Fotografía No. 3
El tiempo quirúrgico es de 2 horas 15 minutos y la paciente permanece hospitalizada por 4 días.
El fragmento de uréter retrocavo es enviado a estudio patológico, donde se reporta fibrosis de la porción de uréter que se encuentra debajo de la vena cava.
3 meses después de la intervención quirúrgica se realiza Gamagrafía renal secuencial de control, que muestra una función glomerular total de 135.8 cc, en la cual el riñón izquierdo aporta el 47.81% y derecho 52.19%. Hay pielectasia derecha y no se identifica fenómeno obstructivo. La paciente se encuentra asintomática.
Discusión
El uréter retrocavo es una rara anormalidad congénita en la cual el uréter derecho pasa por detrás de la vena cava inferior. A medida que el metanefros migra a la región lumbar, a través del canal vascular embrionario, estos canales son las venas posteriores cardinal y subcardinal, las cuales se desarrollan ventrales a la posición ureteral definitiva.
Normalmente la vena cardinal posterior desaparece caudal a la vena renal (posterior), permitiendo que el uréter asuma su posición definitiva. La persistencia de la vena cardinal posterior como la mayor porción de la vena cava intrarenal causa un desplazamiento medial y una compresión del uréter.
La incidencia del uréter retrocavo es 1 de 1500 cadáveres (Heslin y Mamonas, 1951), y es tres a cuatro veces mas común en cadáveres de hombres que de mujeres. Clínicamente esta anomalía ocurre 2.8 veces más en hombres.}
Los síntomas de la patología son aquellos de una obstrucción. Aunque la lesión es congénita, la sintomatología por lo general no se presenta sino hasta la tercera o cuarta década de la vida.
El diagnóstico se realiza con urografía excretora, aunque este estudio frecuentemente falla en visualizar la porción del uréter por debajo de la vena cava. La ureteropielografía retrograda demuestra fácilmente la curva en S, con el segmento retrocavo a nivel de L3 o L4.
La escanografía es el estudio que permite observar claramente las estructuras patológicas, y permite demostrar en forma precisa el recorrido retrocavo del uréter, sin necesitar estudios invasivos.
El uréter retrocavo se clasifica en dos tipos, basados en su apariencia radiográfica y el sitio de estrechez del uréter. El tipo I es el más común, en el cual el uréter asume forma de S, con dilatación del segmento proximal. La presión de la vena cava es parcialmente responsable por la producción de hidronefrosis, además el segmento ureteral es adinámico, y el músculo psoas también produce presión sobre el uréter. Este tipo de uréter retrocavo produce una imagen característica en anzuelo o “fishhook”. El tipo II o de asa alta es raro, cursa con ausencia o menor grado de hidronefrosis, en caso de generar problema, produce la obstrucción a nivel de la unión ureteropiélica.
En el tipo I, la obstrucción parece ocurrir en el borde del músculo Iliopsoas , y en este nivel el uréter se desvía en sentido cefálico , antes de pasar por detrás de la vena cava. En el tipo II, la obstrucción, cuando la hay, se presenta en la pared lateral de la vena cava, ya que el uréter es comprimido contra el tejido perivertebral.
El tratamiento debe ser quirúrgico, la pieloplastia desmembrada es el tratamiento más eficaz. En casos de hidronefrosis severa con atrofia cortical el tratamiento es la Nefrectomía. También se ha utilizado la ureteroureterostomía. Las anteriores pueden ser por vía abierta y más recientemente por vía laparoscópica.
Bibliografía
1. Kelalis PP: Anomalies of The urinary tract: The kidney. In Kelalis PP, King LR, and Belman AB (Eds): Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1985, pp 6433-672.
2. Matsuda, T., Yasumoto, R.and Tsujino, T: Laparoscopic treatment of a retrocaval uréter. Eur. Urol.,29:115, 1996.
3. Baba, S., Oya, M., Miyahara, M., Deguchi, ;. And Tazaki, H.: Laparoscopic surgical correction of circumcaval uréter. Urology, 44: 122, 1994.
4. Ishitoya, S., Okubo, K.and Arai, Y.: Laparoscopic ureterolysis for retrocaval ureter. Brit.J. Urol., 77: 162.1996.
5. Fernandes M, Scheuch J, and Seebode jj: Horseshoe kidney with retrocaval uréter: a case report. J Urol 140: 362-364, 1988.
6. Resnick MI, and Kursh ED: Extrinsic obstruction of The uréter, in Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, and Vaughan ED Jr (Eds): Campbell´s Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1992 pp 533-569.
7. Campbells Urology textbook Seventh Edition Vol 1997
