Fisiopatología de la Formación de Cálculos

Frecuencia de los diferentes tipos de cálculos

La siguiente lista enumera los principales tipos de cálculos en orden de frecuencia:

• CALCIO 70-88%:
•  OXALATO DE CALCIO: 36 -70%
•  FOSFATO DE CALCIO: 6- 20 %
•  OXALATO/ FOSFATO DE CALCIO: 11- 30%
•  ESTRUVITA: 6-20%,
•  ÁCIDO ÚRICO: 6- 15%
•  CISTINA 1-3%
•  MISCELANEOS 1-4% (46).

Cálculos de oxalato de calcio

Pueden explicarse por estados de hipercalcuiria idiopática,hipercalcemia, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia o hipomagnesuria36.

Hipercalciuria idiopática

La hipercalciuria que no se acompaña de niveles elevados de calcio sérico (hipercal­cuiria idiopática) se encuentra en el 30-60% de pacientes con cálculos de oxalato de calcio y en el 5-10% de la población sana (65). Tiene un patrón de presentación familiar, con herencia autosómica dominante, aunque algunos autores proponen que la dieta y los factores ambientales juegan un papel más importante.

Puede ser definida como la excreción de más de 200mg de calcio en 24h después de una dieta de una semana con ingesta de 400 mg de calcio, como la excreción de más de 4mg por kilo de peso al día o como la excreción de más de 0.11 mg/100 ml de filtrado glomerular.

Existen tres tipos de hipercalcuiria: absortiva, renal y resortiva.

Hipercalciuria absortiva: Es secundaria a la absorción intestinal aumentada de calcio, la cual determina una mayor filtración glomerular del mismo y una inhibición de la producción de PTH. La deficiencia de PTH redunda en una menor producción de vitamina D y una menor reabsorción tubular de calcio.

Hipercalciuria renal: Es debida a una pérdida renal aumentada de calcio. Dicha pérdida estimula la liberación de PTH y consiguientemente una mayor producción de vitamina D y una mayor absorción ósea e intestinal de calcio.

Túbulos Renales Proximales

El mecanismo que explica este cuadro no se ha esclarecido, y se postula que pudiera deberse a una falla en el transporte activo dependiente de bombas a nivel de los túbulos renales proximales, a una ingesta aumentada de calcio o a una mayor concentración de prostaglandinas en el riñón, las cuales estimulan directamente la filtración glomerular.

Hipercalciuria resortiva: Es resultado de una resorción ósea y de una absorción intestinal de calcio aumentadas, a causa del estímulo directo de la PTH.

Hipercalcemia. Puede ser secundaria a varios procesos:

Hiperparatiroidismo primario: Se sospecha en pacientes con cálculos renales y niveles de calcio por encima del valor normal (10 mg/ ml), en ausencia de otro desorden que explique la hipercalcemia. En más del 90% de casos se encuentran niveles elevados de PTH. Presente en el 3% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio 65.

Hipercalcemia asociada a malignidad: Se diferencia del anterior por presentar niveles normales o bajos de PTH.

Los tumores más relacionados son, en orden de frecuencia, pulmón y seno (60%), células renales (10-15%), cabeza y cuello (10%), linfoma-mieloma (10%). El mecanismo de hipercal­cemia es la producción tumoral de una sustancia que induce resorción ósea, el Polipé­ptido relacionado con la PTH.

Enfermedades granulomatosas: La sarcoi­dosis, la TBC y otros cuadros producen hipercalcemia mediante la producción de 1,25 dihidroxivitamina D por parte del granuloma. La mayoría de pacientes presentan niveles bajos de PTH.

Hipertiroidismo: Se asocia con hiper­calcemia en el 5-10% de casos, debido a que las hormonas tiroideas estimulan directamente la resorción ósea de calcio.

Los niveles de PTH se encuentran normales o bajos.

Corticoides: Favorecen la hipercalcemia al aumentar la resorción ósea y la liberación de PTH.

Feocromocitoma: Las catecolaminas estimulan la liberación de PTH y la resorción ósea.

Inmovilizacion: Promueve la hipercalcemia como resultado de un recambio óseo incrementado, siempre que se asocie a otros cuadros como los mencionados arriba.

Hipercalcemia iatrogenica: Los diuréticos tiazídicos pueden producir hipercalcemia incrementado la reabsorción tubular proximal de calcio y mejorando la sensibilidad de las células blanco a la acción de la PTH. La ingesta excesiva de vitamina D en ocasiones es causa de hipercalcemia severa.

Hiperoxaluria

Se presenta en aproximadamente el 3% de los pacientes con litiasis de oxalato de calcio (65).Puede ser producto de una mayor absorción intestinal, una mayor producción endógena o una excreción renal aumentada. Se define por niveles urinarios de oxalato mayores de 3 mmol al día.

Producción aumentada: La HIPEROXA­LURIA PRIMARIA TIPO I es un cuadro auto­só­mico recesivo caracterizado por nefrocal­cinosis, depósitos tisulares de oxalato y muerte por falla renal antes de los 20 años. Es debido a un defecto en la enzima alanino-glio­xilato aminotransferasa en el hígado, la cual normalmente depura el glioxilato a glicina. Con su defecto, el glioxilato se oxida a oxalato.

Por otra parte, la HIPEROXALURIA TIPO II es debida a la deficiencia hepática de las enzimas D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato reductasa y también se asocia con nefrocalcinosis y falla renal.

Hiperoxaluria entérica: El oxalato normalmente se absorbe en el estómago y el colon. La mala absorción de cualquier causa incrementa la permeabilidad colónica al oxalato como resultado de una mayor exposición a las sales biliares.

Hiperoxaluria idiopática: Es aquella que no puede ser explicada por las entidades descritas arriba. Se detecta en el 0.3-50% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio. El defecto básico parece ser una alteración en el transporte a nivel de membrana del oxalato, con aumento de la fracción excretada del mismo. Algunos dan importancia a la ingesta inadecuada y a la sobreproducción endógena de oxalato.

Hiperuricosuria

Presente en el 28% de los pacientes 65. El ácido úrico promueve la formación de cálculos sirviendo como molde para la nucleación heterogénea y neutralizando el efecto de inhibidores como los glicosami­noglicanos.

La hiperuricosuria se presenta en el 10-40% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio, la mayoría de los cuales son hombres (80-90%). Es debida a la excesiva ingesta de purinas y, en ocasiones, a la sobreproducción endógena de uratos. Los niveles séricos de ácido úrico se encuentran normales debido a que existe una pérdida renal aumentada.

Hipocitraturia

Se encuentra en al menos el 70% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio.65 Se define como la excreción diaria menor de 115 mg en hombres y 200 mg en mujeres. Es ocasionada principalmente por cuadros de acidosis metabólica, pues el pH tubular bajo incrementa la reabsorción tubular y la oxidación mitocondrial renal del citrato.

Hipomagnesuria

La excreción disminuida de magnesio se ha identificado como un factor de riesgo para nefrolitiasis. La causa más frecuente de hipomagnesuria es la enfermedad infla­matoria del intestino.

La pérdida de la actividad inhibitoria del magnesio causa cristalización de oxalato de calcio. Se presenta en menos del 1% de los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio 65.

Cálculos de fosfato de calcio

Los cálculos de fosfato de calcio representan el 10% de los casos de litiasis. Se relacionan con fenómenos de hipercalciuria (69% de pacientes), hipocitraturia (62%), hiperu­ricosuria (31%), hiperparatiroidismo (15%) y acidosis tubular renal (23%) 65.

Esta última consiste en la pérdida de la capacidad renal para acidificar la orina; el consecuente aumento del pH tubular incrementa las formas divalentes y trivalentes del fosfato, de fácil cristalización. Existen cuatro formas de acidosis tubular36,46: