Síndrome de Evans como manifestación de Síndrome Antifosfolípido secundario a Lupus Eritematoso Sistémico

Niña de 8 meses de edad Reporte de un caso y revisión de la literatura

Dr. EDUAR FERNEY VALENCIA PALACIO
Médico interno
Universidad Pontificia Bolivariana
Dr. LUIS FELIPE RAMOS HURTADO
Médico interno
Universidad Pontificia Bolivariana
Dr. LUIS FERNANDO PINTO PEÑARANDA
Internista-Reumatólogo. Departamento de Medicina Interna
Clínica León XIII ISS
Medellín – Antioquia

Resumen

El lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifosfolípido son entidades poco frecuentes en niños menores de 5 años. Nuestra paciente es una niña quien presentó a los 10 meses de edad, un síndrome de Evans, con linfopenia, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA, anticardiolipinas y anticoagulante lúpico. Su tratamiento consistió en corticosteroides y aspirina. Presentamos el caso y revisamos la literatura.

Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolípido

Summary

Systemic Lupus erythematosus and antiphospholipid syndromes are infrequent conditions in children under 5 years. Our patient is a girl 10 month old with Evans’s syndrome, lymphopenia, antinuclear antibodies, anti-DNA antibodies, lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies. Her treatment consist in corticosteroids and aspirine. We present the case and a literature review.

Key words. Systemic lupus erythematosus, Evans’s syndrome, Antiphospholipid syndrome

Introducción

La asociación entre el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y Lupus Eritematoso Sistémico (LES), es compleja e interesante.
El SAF (inicialmente denominado Sindrome Anticardiolipina), se caracteriza por fenómenos trombóticos venosos, arteriales, abortos recurrentes y trombocitopenia, en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) circulantes detectados como anticuerpos anticardiolipina (aCL), o anticoagulante lúpico (AL).

Las manifestaciones clínicas pueden variar dependiendo del tipo de órgano y vaso (arterial-venoso) comprometido, así como del tamaño del vaso y la rapidez de instauración del fenómeno trombótico.

La descripción inicial de la asociación entre anticoagulante circulante y trombosis en pacientes pediátricos fue hecha por Olive y cols. en 1979 y St Clair en 1981.1
En los últimos años el reconocimiento del SAF en niños se ha ido incrementando y un número creciente de reportes han aportado información sobre la prevalencia y significado clínico de esta enfermedad.

El SAF se presenta en niños tanto en forma primaria como secundaria, asociándose principalmente al LES.
La mayoría de estos pacientes tienen alrededor de 12 años y las manifestaciones clínicas son similares a las del adulto, pero existe una mayor frecuencia de eventos neurológicos y valvulopatías cardíacas.2

La prevalencia de ACL y AL observada en pacientes pediátricos con LES, varía desde el 30% al 87% y del 10 al 42% respectivamente1; y la frecuencia del SAF en niños con LES puede ser hasta del 50%.

Caso clínico

Paciente de 20 meses de edad, natural y procedente del municipio de Rionegro (Antioquia). Fue remitida al servicio de Reumatología del Instituto de los Seguros Sociales Medellín (Antioquia, Colombia), por haber presentado cuadro consistente en petequias y un episodio de sangrado del tracto gastrointestinal superior (melenas), asociado a epistaxis, cuando tenía 8 meses de edad. Fue tratada inicialmente por el servicio de hematología con diagnóstico de púrpura trombocitopénica autoinmune. A los 15 meses de edad se instaló un Síndrome de Evans, con hepatoesplenomegalia y adenopatías, e hizo varias crisis de sangrado durante la evolución (petequias, epistaxis y melenas), por lo que se solicitó interconsulta por reumatología.

Al ingreso al servicio de reumatología se encontró:
Una paciente en regulares condiciones generales, con PA: 80/60, FC: 100. Cabeza y órganos de los sentidos normales, adenomegalias en cadena cervical anterior, no dolorosas ni adheridas a planos profundos. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, ausencia de ruidos patológicos a nivel pulmonar. En abdomen se encontró hepatoesplenomegalia. En región inguinal adenomegalias de 1 cm aproximadamente. Extremidades clínicamente normales. Presencia de petequias de predominio en tórax y abdomen. Resto del examen físico no presentó alteraciones clínicas.

Paraclínicos:

• El hemograma inicial mostró una hemoglobina de 8.5 gr/dl con VCM de 110, HCM 36 y ADE 14.8%. Los glóbulos blancos mostraron un recuento de 5200/mm3 y un diferencial normal; el recuento plaquetario mostró 10.000/ mm3; reticulocitos 10%.
• VDRL: Negativo
• Inmunoglobulina (Ig) tipo M, para Citomegalovirus y Dengue negativas
• TP y TPT normales
• Primer aspirado de médula ósea: Disminución de la línea megacariocítica, ausencia de cambios displásicos
• Segundo aspirado de médula ósea: No reporta blastos, disminución de la línea mieloeritroide, línea megacariocítica presente y granulocítica normal.
• ALT: normal, DHL: 249 UI/ml. Fibrinógeno: 228 mg/dl
• Pruebas de función renal: normales para la edad
• ANAS: Positivos, 1:320 patrón homogéneo
• Anti-ENAS y Anti-DNA: Negativos.
• Anticardiolipinas 36.6 GPL y 14.9 MPL .
• C3: 85 mgs/dl (88-201), C4: 10 mgs/dl (16-47).
• Coombs directo: Positivo.
• La paciente fue manejada con prednisona 1mg/kg/día. (10mg/día)
• Evolución: Luego de 1 mes de tratamiento la paciente se encontraba sin sangrado, sin melenas, sin fiebre, sin equimosis, sin petequias, sin alteraciones cardiopulmonares, sin hepatoesplenomegalia, con adenomegalias en región subcervical.
• Hemoglobina 12.7 g/dl y recuento plaquetario: 360000 por mm3
• Se disminuye la dosis de esteroide a 0.5mg/kg/día y se inicia ASA a dosis antiagregantes.
• Actualmente recibe Deflazacort 1.5mg/d y ASA.

Discusión

La asociación de aPL, con sus diferentes manifestaciones clínicas en el curso de un LES o de un SAF primario (SAFP), ha sido documentado no solo en adultos, sino también en niños.3,4En contraste con la gran cantidad de estudios desarrollados en pacientes adultos con LES, existen pocos estudios acerca de la frecuencia y significancia clínica del aPL en pacientes con LES de inicio en la niñez.5, 6

La prevalencia de aCL y de AL observado en pacientes pediátricos con LES tienen un rango que oscila entre el 30-87% y 10-42% respectivamente.7 Además la presencia de SAF secundario (SAFS) ha sido observada en el 46% de los pacientes con LES.4,8

El rango de edad en el cual es más frecuente la presentación del SAF oscila entre 8 meses y 16 años, con una media entre 10.2 a 12.5 años.9

Respecto a las manifestaciones clínicas asociadas con aPL y LES en pacientes pediátricos, éstas son similares a las encontradas en los adultos; pero existe una mayor frecuencia de eventos neurológicos y valvulares cardíacos.

En los infantes con LES las manifestaciones más frecuentes son: rash, artritis, cambios en el sedimento urinario y alteraciones renales, las cuales son más frecuentes y más severas en estos pacientes.8

Las manifestaciones trombóticas en pacientes pediátricos con SAF son relativamente raras, posiblemente porque factores protrombóticos como el cigarrillo y la ateroesclerosis, comunes en el adulto, no tienen impacto en la infancia.1

La frecuencia de trombosis vascular oscila en un rango que va desde el 0% hasta el 24% (9% de frecuencia global). Sin embargo, una alta incidencia de trombosis relacionada con aPL puede ser esperada; en un estudio realizado por Angeline y col. quienes investigaron 13 niños con isquemia cerebral idiopática, encontraron que 10 niños tenían criterios diagnósticos para SAF10. En otro trabajo Nuss y Col. revisaron retrospectivamente la historia, examen físico y parámetros de laboratorio de 61 niños, quienes habían sufrido un evento trombótico, cerca del 33% de los pacientes tenían evidencia de aPL circulante, sugiriendo también una alta prevalencia de estos anticuerpos en pacientes con trombosis.11 Varios estudios han demostrado que pacientes con LES con aPL tiene una incidencia mayor de trombosis cuando se compara con pacientes con LES sin aPL (46% Vs 4.5-18%) 4.

En los últimos años, numerosas y diversas complicaciones secundarias a aPL en niños han sido descritas en estudios y reportes de casos. De 33 niños con aPL (aCL y/o AL) reportados en la literatura, se observó que las complicaciones más comunes fueron la trombosis venosa profunda y la trombocitopenia (9 de 33). Los eventos neurológicos fueron sorprendentemente frecuentes y ocurrieron en 16 niños e incluyeron: ACV7, corea3, convulsiones1, trombosis del seno sagital superior1, infarto del cordón espinal1 y hemidistonía3. Un incremento en la frecuencia de las convulsiones y corea en pacientes pediátricos con LES había sido previamente informado.12

No hay diferencia obvia en el tipo o frecuencia de complicaciones en aPL primario Vs secundario en niños; sin embargo los estudios son pocos.

El riesgo de sangrado en niños con SAF puede asociarse a trombocitopenia severa, aunque no hay hemorragia en la mayoría de los casos, incluso con menos de 5000 plaquetas/mm3.

En la población infantil con SAF se describen Ac antiprotrombina neutralizantes que cursan con hipoprotrombinemia y sangrado, lo que no parece haber sucedido en la paciente porque siempre cursó con TP normal.14

En cuanto al tratamiento, continúa la controversia concerniente en sí está indicado o no el tratamiento profiláctico para individuos con positividad persistente de aPL, quienes no tienen historia de trombosis. Varios estudios han mostrado que el LA está más asociado con eventos trombóticos que los aCL15,16; sin embargo la presencia de IgM o bajos títulos de IgG no parecen conferir un riesgo significativo para complicaciones trombóticas17.

En pacientes asintomáticos aPL positivos , el riesgo trombótico continúa siendo desconocido. Algunos de estos pacientes reciben tratamiento profiláctico con bajas dosis de aspirina, aunque no existe evidencia contundente que soporte utilidad.1

Considerando que los niños están menos expuestos que los adultos a otros factores protrombóticos, el riesgo de trombosis en pacientes con aPL positivo y asintomáticos es más bajo que en los adultos. Sin embargo la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) con heparina subcutánea puede ser considerada en pacientes con niveles persistentemente altos de aCL, tipo IgG o AL persistente si hay exposición a eventos trombofílicos como inmovilización prolongada o cirugía.18

El tratamiento de los pacientes con complicaciones trombóticas de SAF ha sido dirigido hacia la prevención de trombosis recurrente; cuando se establece el cuadro trombótico, su manejo no difiere de la terapia para trombosis de otra etiología, con la diferencia de que estaría indicada la anticoagulación en forma indefinida. Los esteroides en los pacientes con SAF usualmente no juegan un papel significante, a menos que se presente trombocitopenia severa o anemia hemolítica. Estas manifestaciones hematológicas pueden no responder tampoco a los esteroides, y pueden requerir inmunoglobulina intravenosa.13

El SAF catastrófico es a menudo tratado con múltiples terapias que incluyen anticoagulación, esteroides, inmunosupresores y plasmaféresis y cursa con una alta mortalidad. 19

La trombocitopenia del SAF es usualmente leve y no requiere tratamiento. En caso de trombocitopenia severa el tratamiento de elección son los esteroides. Son muy poco frecuentes los casos de trombocitopenia resistente a los esteroides, en cuyos casos puede haber una respuesta con dapsone, danazol, cloroquina, warfarina, gamaglobulina IV y bajas dosis de aspirina. La administración de aspirina sin embargo es riesgosa especialmente en pacientes con muy bajos niveles de conteo plaquetario.1

La esplenectomía puede incrementar el riesgo trombótico, debido a la trombocitosis postesplenectomía, además en ciertas ocasiones la esplenectomía puede no ser efectiva en el mejoramiento del conteo plaquetario y se ha asociado a un alto riesgo de muerte por septicemia por encapsulados especialmente en pacientes con LES.

Referencias

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