Importancia quirúrgica de la celdilla etmoidal del agger nasi

*Aderito De Sousa F., MD Otorrinolaringólogo y Otorrinolaringoendoscopista.
Coordinador del Fellow en Endoscopia Rinosinusal. Instituto Médico La
Floresta. Caracas. Venezuela.;**Livia Inciarte F., MD Otorrinolaringólogo.
Cursante del Fellow en Endoscopia Rinosinusal (Julio 2000-Junio 2001).Instituto
Médico La Floresta. Caracas. Venezuela.;***Ibelis Valles de Atencio, MD
Otorrinolaringólogo. Cursante del Fellow en Endoscopia Rinosinusal
(Julio 99-Junio 2000). Instituto Médico La Floresta. Caracas. Venezuela

Resumen

La celdilla del Agger Nasi es la más anterior de las celdillas del complejo etmoidal y posee una relevante importancia gracias a su participación en la patogenia de la sinusitis frontal y etmoidal y a su papel de referencia quirúrgica debido a su estrecha relación con las estructuras adyacentes a la pared lateral nasal, como el receso y el seno frontál, el proceso unciforme, el etmoides anterior, la lámina papirácea, el cornete medio y la fosa lacrimal. El abordaje quirúrgico de la celdilla del agger nasi solo puede ser realizado de manera adecuada y detallada a través de endoscopia, y es fundamental tener conocimiento de la anatomía endoscópica y tomográfica rinosinusal.

Palabras claves: celdilla etmoidal, agger nasi, pared lateral nasal, sinusitis frontal, sinusitis etmoidal, receso frontal, cornete medio.

Introducción

En el pasado, la corrección y normalización de la función de los senos paranasales era considerada una tarea difícil debido a la complejidad de la anatomía rinosinusal y a diversas aceveraciones sobre su fisiología. Con los métodos de exploración tradicionales, la visualización diagnóstica e intraoperatoria detallada de estas estructuras, era imposible. Usualmente los métodos convencionales de diagnóstico (rinoscopia anterior y posterior, transiluminación, radiología simple) y de tratamiento, ofrecían muchas limitaciones en cuanto a la inspección. Esto hacía que los procedimientos quirúrgicos de la patología rinosinusal fueran cruentos, mutilantes e imprecisos.

Adelantos tecnológicos como la tomografía computadorizada y más recientemente, la endoscopia y la video-endoscopia rinosinusal, permiten una mejor evaluación de esta anatomía, haciendo posible el examen detallado y preciso de las diferentes estructuras y elementos que conforman las cavidades nasales, especialmente las ubicadas en la pared lateral y las cavidades sinusales.

En esta revisión veremos algunas consideraciones referentes a un importante elemento anatómico rinosinusal, como es la celdilla del Agger Nasi; por ser un área de difícil valoración diagnóstica, por sus minúsculas dimensiones y gran variabilidad dentro de la especie humana; por considerarse una importante referencia quirúrgica durante la cirugía endoscópica etmoidal y frontal; y por su importante implicación en la patogenia de la sinusitis frontal y etmoidal.

Importancia del Agger Nasi

a celdilla del Agger Nasi deriva su nombre del latín y significa “montículo nasal”. Este elemento anatómico se origina embriológicamente de un remanente de la porción ascendente del primer repliegue etmoide-turbinal, que se forma a nivel del área de inserción anterior del cornete medio con la pared lateral nasal y la porción anterior del proceso unciforme. Este remanente de porción ascendente del primer repliegue etmoide-turbinal al neumatizarse forma una celdilla, que es la más anterior del complejo etmoidal, recibiendo el nombre de Agger Nasi, porque a nivel de la pared anterior nasal forma un pequeño levantamiento o montículo (Figura 1).

Figura 1. Visión endoscópica (25°, 2.5 mm) de la cavidad nasal derecha. donde se muestra una celdilla del Agger Nasi bien desarrollada (AN), ubicada en la porción antero-superior de la inserción anterior del cornete medio. A la derecha del campo endoscópico se observa el septum nasal (S).

El Agger Nasi cuando es evaluado endoscópicamente desde la cavidad nasal, se le aprecia como una prominencia en el área antero-superior de la pared nasal lateral, por delante de la unión del cornete medio (Figura 1) (3). La celdilla del Agger Nasi es por lo general, la primera celdilla en neumatizarse en el recién nacido.

Dependiendo del grado de neumatización, la celdilla del Agger Nasi puede limitarse por delante por el proceso frontal del maxilar, lateralmente por el hueso nasal y el hueso lacrimal (Figura 2), por arriba por el receso frontal y el seno frontal, por debajo y medialmente por el proceso unciforme, por detrás con el infundíbulo etmoidal y el resto de celdillas del complejo etmoidal anterior y posterolateralmente por la lámina papirácea (3, 4). Radiológicamente, la celdilla del Agger Nasi puede identificarse en los cortes coronales de la tomografía computadorizada, por delante de la unión del cornete medio (figura 2), diferenciándose de la bulla etmoidal porque esta última es una celdilla mucho más neumatizada (4).

Figura 2. Tomografía Computadorizada coronal que muestra celdillas del Agger Nasi (AN) y el conducto nasolacrimal (NL).

Las celdillas etmoidales anteriores están constituidas por las celdillas del Agger Nasi y un grupo de celdillas adicionales que se desprenden desde el receso frontal hasta el infundíbulo etmoidal. Este grupo de celdillas son: celdillas lacrimales del infundíbulo etmoidal, celdillas lacrimales del receso frontal y celdillas frontales del etmoides anterior.

La importancia quirúrgica de la celdilla del Agger Nasi queda en su relación anatómica con las estructuras adyacentes a la pared lateral nasal. El techo de esta celdilla forma el piso del seno frontal. El receso frontal se localiza detrás de la pared posteromedial de la celdilla del Agger Nasi (Figuras 3) (1).

Figura 3. Visión endoscópica (25°, 2.5 mm) de la cavidad nasal derecha que muestra la relación entre la celdilla del Agger Nasi con la bulla etmoidal (BE), el receso frontal (flecha y asterisco) y el cornete medio (CM).

El Agger Nasi por lo general crece lateralmente hacia la fosa lacrimal; cuando no lo hace puede causar estrechez del receso frontal y dar origen a trastornos obstructivos en el drenaje del seno frontal. De igual manera, una celdilla del Agger Nasi excesivamente neumatizada, puede ser un factor condicionante a la obstrucción del seno frontal y puede producir sinusitis frontal (3). El abordaje quirúrgico de la celdilla del Agger Nasi debe practicarse con mucha prudencia y cautela y solo debe y puede ser realizado de manera detallada y precisa, por el método endoscópico. En la disección y remoción completa de la celdilla del Agger Nasi durante una etmoidectomía, puede producirse una cicatrización acentuada entre el cornete medio y la pared lateral nasal con las subsecuentes adherencias y sinequias obstructivas del meato medio, especialmente del seno frontal.

Una celdilla del Agger Nasi bien neumatizada puede confundirse con el receso frontal y a veces con el mismo seno frontal (2). La exposición apropiada de la celdilla del Agger Nasi permite al otorrinoendoscopista la identificación correcta y la orientación adecuada de estructuras anatómicas durante la etmoidectomía y la frontosinusotomía o sinusotomía frontal.

El Agger Nasi fue encontrado neumatizado en un 98.5% de los pacientes evaluados con tomografía computadorizada, por Bolger y colaboradores en 1991.

Los huesos lacrimales se localizan en íntima proximidad con la superficie lateral de la celdilla del Agger Nasi. La dehiscencia del hueso lacrimal puede ocasionar síntomas oculares como la epífora, en el caso de enfermedad inflamatoria etmoidal (3) y lesiones intaorbitarias durante la cirugía etmoidal. Para prevenir lesión intraorbitaria en la cirugía etmoidal endoscópica, se recomienda realizar maniobras de presión ocular y observar simultáneamente si ésta se acompaña de herniación de contenido intraorbitario o salida de grasa periorbitaria (Figura 5).

Figura 5. Representación de las maniobras de presión o masaje ocular y herniación de contenido intraorbitario cuando se sospecha de deshicencia del hueso lacrimal o fractura de la lámina papirácea

La celdilla del Agger Nasi se localiza en la porción antero superior de la inserción del cornete medio a la pared lateral nasal. Una neumatización extensiva de la celdilla del Agger Nasi puede variar el sitio de inserción del cornete medio medialmente (Figura 1). En estos casos al evitar la resección excesiva de la celdilla del Agger Nasi medialmente, se minimizará la desestabilización y el desprendimiento inadvertido del cornete medio.

El conocimiento endoscópico completo de anatomía nasosinusal, el dominio práctico de las técnicas quirúrgicas endoscópicas endonasales y sinusales, la revisión endoscópica pre-operatoria meticulosa de las cavidades nasales del paciente y la evaluación detallada de la tomografía computadorizada de los senos paranasales, facilitarán la identificación exacta las celdillas del Agger Nasi y su relación con las estructuras circundantes a lo largo de la pared nasal lateral.

Abstract

The Agger Nasi cell is the most anterior cell in the etmoidal complex. It is an important anatomical nasosinusal element, because it has participated in the pathogenesis of frontal and etmoidal sinusitis and it plays a role of surgical reference due to its narrow relationship with the adjacent structures to the nasal lateral wall, as the frontal recess, frontal sinus, unciform process, papyraceous lamina, middle turbinate and lachrymal fossa. The appropriate and detailed surgical approach of the Agger Nasi cell only be made by the endoscopical technique. Therefore, its essential to have a knowledge of the endoscopic and CT scan nasosinusal anatomy.

Key words: ethmoid cell, Agger Nasi, lateral nasal wall, frontal sinusitis, ethmoidal sinusitis, frontal recess, middle turbinate.

Correspondencia: Dr. Aderito De Sousa F. Unidad de Otorrinolaringología y Otorrinolaringoendoscopia. Instituto Médico la Floresta, Av. Ppal. de La Floresta con calle Sta. Ana, piso 1, consultorio 111, Caracas 1060. Venezuela. e-mail: aderitodes@cantv.net. Página web: www.endoscopia-rinosinusal.com

Bibliografía

1. Hechl PS, Setliff RC, Tschabitscher M. Endoscopic Anatomy of the Paranasal Sinuses. New York: Springer, 1997.
2. Kuhn FA, Bolger WE, Tisdal RG. The agger nasi cell in frontal recess obstruction: An anatomic, radiologic and clinical correlation. Operative Techniques in Otolaryngology–Head and Neck Surgery 1991; 2:226-31.
3. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses: Anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol (Supl) 1995;167:7-16.
4. Stammberger HR. Functional Endoscopic Sinus Surgery: The Messerklinger Technique. Philadelphia: B. C. Decker, 1991.