Actualización: Gastropatía por Antiinflamatorios no Esteroides

Fernando García del Risco, M.D., profesor Asociado IV,
Jefe de sección de Gastroeneterología, Universidad de Cartagena.

Historia

En 1899, Felix Hoffman, trabajando en los Laboratorios Bayer en Alemania, logró la síntesis del ácido acetilsalicílico, el primer fármaco antiinflamatorio no esteroide; por sugerencia del jefe de farmacología, Germán Dresser, al compuesto lo llamaron aspirina (1-3).

Este fármaco fue propuesto inicialmente para el tratamiento de la fiebre y la enfermedad reumática (2). En 1938, A. Douthwaite y G. Lintott presentaron las primeras evidencias endoscópicas de daño de la mucosa gástrica provocado por la aspirina (4), hallazgo confirmado posteriormente por numerosos autores.

En 1971, Sir John Vane logró demostrar que la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) inhiben la síntesis de las prostaglandinas (PGS). Este descubrimiento lo hizo merecedor del premio Nobel de Medicina en 1982 (5).

La década de los 70 se caracteriza por el auge de los AINES y el desarrollo de muchos de estos fármacos.

En 1999, la FDA aprueba los primeros AINES selectivos para inhibir la ciclooxigenasa 2 (COX2) y el 11 de abril del 2000, en los E.U.A. se aprueba la patente No 6.048.850 a la Universidad de Rochester denominada “Métodos para determinar la inhibición de la síntesis de PGS en humanos ”.

Esta patente comprende el desarrollo y la utilización de nuevos inhibidores de la COX2, de novedosas pruebas para su detección como ribozimas, anticuerpos antiCOX2, polipéptidos, pequeñas moléculas inorgánicas y el papel de éstas en el diagnóstico y el tratamiento de distintas enfermedades (6).

Todo lo anterior permite presagiar un desarrollo importante en este campo.

Los AINES selectivos para inhibir la COX2 tienen un papel demostrado en la prevención y el tratamiento de la poliposis colónica familiar y se postula que juegan un papel crucial en el cáncer de colon y la enfermedad de Alzheimer (7).

Epidemiología de las complicaciones gastrointestinales

La prevalencia varía ampliamente de acuerdo con la población estudiada, pero se estima que al menos 10 a 20% de los pacientes presentan dispepsia mientras toman AINES. En algunos casos, este porcentaje puede llegar hasta el 50% (8).

De 5 a 15% de los pacientes con artritis reumatoide que ingieren AINES, durante seis meses, los suspenden por la dispepsia. La mortalidad entre los pacientes que son hospitalizados por sangrado gastrointestinal inducido por AINES es de 5 a 10% (9).

En Estados Unidos, 13 millones de personas consumen AINES regularmente; 103.000 son hospitalizadas anualmente con un costo de 15.000 a 20.000 dólares por cada hospitalización (10-12). Los costos indirectos exceden los dos billones de dólares.

Cada año ocurren, en ese país, 16.500 muertes relacionadas con el consumo de AINES en pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis, cifra similar al número de muertes por VIH y mucho más alta que las que se presentan por mieloma múltiple, asma y carcinoma de cérvix, con el agravante que muchos médicos y pacientes desconocen la magnitud del problema y que las estadísticas no contemplan las muertes por automedicación (10-12).

(Lea También: Injuria Sistémica en Gastropatía por Antiinflamatorios no Esteroides)

Factores de riesgo para las complicaciones gastrointestinales

Como los síntomas dispépticos no denotan peligro, es importante identificar los factores que incrementan el riesgo de complicaciones gastrointestinales serias y determinar la conducta a seguir para reducirlos. Varios estudios han permitido determinar los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos al tratamiento con AINES (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
úlceras gastroduodenales asociadas con AINES.

La edad avanzada es un factor de riesgo primario y este riesgo aumenta linealmente con la edad. Otros factores de riesgo que han sido identificados en múltiples estudios son las altas dosis de AINES, incluyendo el uso de dos o más AINES, historia de úlcera gastroduodenal o sangrado gastrointestinal, el uso concomitante de corticoides, de anticoagulantes y la presencia de enfermedades sistémicas serias (13-22).

La identificación de H.pylori como factor de desarrollo de úlcera péptica ha suscitado numerosos inter- rogantes, uno de ello es si existe sinergia entre la presencia de H.pylori y el uso concomitante de AINES. El papel de H.pylori hasta la fecha es controvertido.

Este microorganismo aumenta la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal y los AINES la disminuyen. Sin embargo, una revisión de la literatura muestra resultados contradictorios. Estudios epidemiológicos han demostrado que H .pylori no es un cofactor para las úlceras por AINES. Otros, por el contrario, han demostrado que la infección por H. pylori afecta la cicatrización y la tasa de recurrencia de las úlceras por AINES.

Otras investigaciones revelan una menor incidencia de úlceras gastroduodenales en pacientes que ingieren AINES y están infectados con H.pylori (23-30).

Patogénesis de la injuria gastroduodenal inducida por antiiflamatorios no esteroideos

El daño de la mucosa gastroduodenal se produce cuando el efecto nocivo del HCl sobrepasa la capacidad defensiva de la barrera mucosa gastrointestinal.

Los conceptos sobre el daño inducido por los AINES sobre la mucosa van desde la noción simple del daño por acción directa sobre la mucosa (lesión tópica) hasta teorías que comprenden mecanismos múltiples que incluyen daño local y sistémico.

Los efectos sistémicos se deben a la inhibición de la síntesis endógena de PGS, lo que lleva a una disminución del moco epitelial, la secreción de bicarbonato,el flujo san- guíneo de la mucosa y el recambio celular (31).

La alteración de la resistencia de la mucosa permite la injuria por factores endógenos como el HCl, la pepsina, las sales biliares y por factores exógenos como los AINES, posiblemente el alcohol y otros agentes nocivos (31, 32).

Injuria tópica

La injuria tópica de la mucosa es iniciada por las propiedades ácidas de la aspirina y muchos otros AINES por tener una constante de disociación baja, la cual varía de un compuesto a otro.

Estos ácidos débiles permanecen en su forma lipofílica no ionizada en el medio altamente ácido de la luz gástrica.

Estas condiciones favorecen la migración de estos fármacos a través del moco gástrico hasta la superficie de las células epiteliales; allí son disociados a su forma ionizada, lo que trae como resultado el atrapamiento de los iones hidrógeno (33).

Los AINES también pueden causar daño tópico por disminución de la hidrofobicidad del moco gástrico. Lo que permite el paso del HCl y la pepsina hasta las células epiteliales, lesionándolas (31).

La injuria tópica puede ocurrir como resultado de mecanismos indirectos a través de la secreción biliar y el posterior reflujo duodenogástrico de metabolitos activos. Como sucede con el sulindac, que es administrado como una prodroga no tóxica. Pero su metabolito activo, el sulfuro de sulindac, es excretado en la bilis y al entrar al duodeno causa lesión de la mucosa por sus propiedades ácidas.

El uso de preparaciones de aspirina con cubierta entérica y la administración de AINES por vía rectal o parenteral. Con el fin de prevenir la injuria tópica, ha sido un fracaso (34-38).