Conducta Alimentaria, Manejo Interdisciplinario

Capítulo XIV

Familia

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

Marco conceptual.

En forma esquemática, vamos a resumir las posibles estrategias terapéuticas en este campo:

Psicoterapia individual

Al igual que hemos enfatizado para la prescripción dietaría: que sea siempre individual, aquí también creemos que posiblemente el aspecto más importante de la psicoterapia para los trastornos de la conducta alimentaria es el desarrollo de una relación cálida entre los pacientes y su terapeuta.

A las personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difícil confiar en los otros, en especial cuando se les pregunta por hábitos de la ingesta que ellas mismas consideran raros o repulsivos; temen que todos los demás también se sienten asqueados. Es necesario un alto grado de confianza por parte de la paciente para confiar en el profesional.

Psicoterapia tradicional.

Una estupenda manera de adquirir una nueva percepción de sus acciones e intentar modificarlas en alguna forma es reconocer el papel de las influencias subliminales. Y sabemos que los métodos de terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueños y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepción de su conducta actual.

Variación de la conducta.

Esta forma de terapia es quizá antagónica con respecto a la psicoterapia tradicional, porque ignora por completo los sentimientos subyacentes y se centra solo en la estrategia para cambiar la conducta. Si reforzamos mediante un halago o premio especial una conducta deseada y penalizamos en alguna forma las conductas no deseadas, “enseñamos” en alguna forma cuales son las conductas adecuadas. Los premios pueden ser muy sencillos: ir de paseo, ver televisión, un día de vacaciones, etc.

Terapia cognitiva- comportamental.

Es un plan basado en modificar conductas y efectuar psicoterapia siguiendo un método que siempre requiere conocimiento y desafío de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera el o la paciente trabajan simultáneamente manejando las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores. En resumen, los niveles son:

• Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamientos.
• Enseñarle a reconocer la conexión entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta alterada.
• Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias.
• Cambiar las creencias erróneas por ideas más apropiadas, y variar a lo adecuado.

Psicoterapia de grupo.

Últimamente tiene gran acogida, sobre todo en el tratamiento de pacientes con BN. Según un estudio reciente, esta terapia era más beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulímicas creen que son las únicas que se sufren de tan “espantoso “defecto, es buena idea desde el punto de vista terapéutico que sepan que muchas otras personas también sufren ese problema en carne propia.

Hay un menor grado de información acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan de que en grupo las anoréxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso más bajo o pasar más tiempo sin comer. Además, la terapia prolongada que necesitan muchas anoréxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo.

Inclusión de la familia en la Terapia.

Nos parece muy importante que se discuta – como ya hemos anotado- el papel de la familia en este campo específico: muchos terapeutas recomiendan la terapia de familia como parte del tratamiento contra la anorexia nerviosa, porque las anoréxicas con frecuencia son más jóvenes que las bulímicas y todavía viven con sus familias. Otra escuela propugna por aislar a estas pacientes de la influencia “nociva” familiar, es un tema que aún está sobre el tapete.

Consejo nutricional.

Se trata fundamentalmente de lograr un cambio: que las o las pacientes puedan asumir que es posible comer casi todo lo que se quiera, pero con moderación. Se precisa que previamente “elimine” el temor a que toda comida que ingiera, cualquiera sea su real valor calórico, la hará aumentar de peso.

Para la anoréxica, esto implica un cambio fundamental en el esquema de sus hábitos anteriores, “debe” cambiar su mundo imaginario: su insistencia en que le gusta el aspecto que tiene, le gusta como es, no le pasa nada, sus hábitos alimentarios son buenos.

Aquí no hay trucos psicológicos, pero la paciente debe enfrentarse a situaciones “orgánicas” propiamente dichas: que su temperatura es más baja de lo normal, que tiene dolores óseos si permanece mucho tiempo acostada, o simplemente que compruebe con una tabla de talla/peso escrita que el suyo está muy por debajo de lo normal.

Para las bulímicas, el desafío consiste en aprender que comer pequeñas cantidades de sus comidas favoritas no conduce necesariamente a una sesión de atracón y purga. Hacia el fin de la terapia, se recomienda que el menú semanal de la paciente incorpore pequeñas cantidades antes prohibidas, de manera que compruebe que consumir esas cosas no lleva automáticamente a un atracón. Si el deseo de atracón se vuelve irresistible, algunos médicos recomiendan tres estrategias: distracción, retraso o repetición.

Medicamentos.

Hasta ahora ningún medicamento en especial ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la anorexia o la depresión que la acompaña por lo general y perpetúa el trastorno. Los efectos de la inanición intensifican los efectos secundarios y reducen la eficiencia de los medicamentos antidepresivos. Además, la mayoría de los antidepresivos suprimen el apetito y contribuyen a la pérdida de peso. La fluoxetina, sertraline, paroxetina, venlafaxine y la fluvoxamina son medicamentos antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptación de la serotonina; ahora se recomiendan como tratamiento de primera línea contra el trastorno obsesivo-compulsivo y pueden ayudar a las personas con anorexia.

En líneas generales se necesitan dosis altas para el trastorno obsesivo-compulsivo; para los pacientes que responden bien a la terapia inicial, la terapia de mantenimiento de dosis baja puede ser suficiente, aunque la mayoría de los pacientes no tienen una respuesta plenamente adecuada al comienzo de la terapia. Pueden causar ansiedad inicial, sin embargo, y son lentos en ser efectivos. Se recomiendan dosis más bajas para las personas con bulimia.

Recordando cómo la administración de cyproheptadine un antihistamínico de la “vieja guardia”, estimula el apetito en los niños, se la utilizado en el tratamiento de la anorexia. No hay evidencia hasta la fecha, sin embargo, de que alguna farmacoterapia tenga beneficio específico contra la anorexia nervosa, y en la mayoría de los casos, los trastornos de la depresión mejoran con el aumento de peso.

Aumento de peso.

Además del tratamiento inmediato de cualquier problema médico grave, la meta de la terapia para la persona anoréxica es aumentar de peso. Las cifras adecuadas en todo caso deben ser fijadas exclusivamente por el médico o profesional de la salud, por lo general, medio a un kilo por semana. Este `plan debe ser establecido en forma estricta sin atenerse a los argumentos del o la paciente y mucho menos de la familia.

Pacientes severamente malnutridos deberán empezar con un plan de 1.500 calorías al día para reducir las posibilidades de molestias digestivas secundarias, retención de líquidos e insuficiencia cardíaca. Con el tiempo, al paciente se le pueden administrar progresivamente comidas que contienen hasta 3.500 calorías o más al día. Los suplementos alimenticios no se recomiendan por lo general, ya que el paciente deberá reanudar cuanto antes los patrones de comer normales.

Aunque comer es el problema, no se deben mantener charlas sobre el trastorno durante las comidas, pues estos son momentos para la interacción social relajada. La alimentación intravenosa o por tubos rara vez se necesita o recomienda a menos que la enfermedad del paciente sea potencialmente mortal. Nunca deberán emplearse tales medidas invasoras de alimentación como una forma de castigo durante la terapia conductual. La investigación indica que en algunos casos la dieta severa puede causar que el metabolismo se adapte a la malnutrición y resista los efectos de sobre alimentación, de tal manera que algún paciente puede tener dificultad de aumentar de peso aun cuando esté siendo alimentado adecuadamente. (Lea También: Trastornos de la Conducta Alimentaria, Testimonios)

Actividad física.

Hablamos siempre de actividad física -en lugar de ejercicio- porque de esta manera se le da a esta forma de terapia el carácter de algo natural, que se puede incluir- de hecho, debe hacerse- dentro de la rutina diaria.

Para las personas con anorexia, el ejercicio excesivo es a menudo un componente del trastorno original. Los estudios han reportado que los pacientes anoréxicos en general tienen un metabolismo más alto que los individuos normales, y se necesitaban más calorías para aumentar de peso.

Durante el programa de recuperación, pueden utilizarse regímenes de ejercicio muy controlados como recompensa por desarrollar buenos hábitos dietéticos y como una manera de reducir la dificultad estomacal e intestinal que acompaña la recuperación. El ejercicio no debe realizarse si todavía existen problemas médicos severos y si el paciente no ha tenido un aumento de peso significativo.

Inclusión de la familia en la terapia.

El entorno familiar es de vital importancia en el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Aunque en principio los esquemas de participación de la familia en anorexia y/ o bulimia pueden ser similares, ya de entrada existe una diferencia emanada del mismo paciente: en la bulimia hay una más clara tendencia a consultar al médico, mientras que la anorexia, no es “percibida” por el o la paciente como una verdadera enfermedad, que de paso es ocultada muchas veces, por tanto, ni el o la paciente consultan y la familia tiene aquí una menor participación inicialmente.

Sin embargo, en nuestro concepto la dificultad consiste en el papel que la familia pretende jugar: Por un lado, se encuentran casos de un real, sincero, valioso apoyo de todo el grupo, con una clara conciencia de la necesidad de colaboración global al tratamiento.

Pero por otro lado vemos casos en los cuales la familia o parte de ella, no quieren sentirse “involucrados” en el problema, no quieren ser considerados causantes de la enfermedad, niegan consiente o inconscientemente toda posibilidad de que las relaciones interpersonales, intrafamiliares, tengan algo que ver con la aparición de un TCC en el seno de la familia, que le “ha dado todo” al o la paciente.

Son en la práctica casos difíciles, recordamos ahora, una de nuestras pacientes, que fue “descubierta” como anoréxica, cuando el tapete en el piso del comedor familiar comenzó a estropearse sin razón aparente. Se descubrió que esta chica, ocultaba buena parte de la comida que le servían – usando todo su ingenio- debajo del tapete…

De todas maneras, insistimos en que en muchas ocasiones otro obstáculo que debe ser vencido es la actitud familiar, como ya hemos anotado:

Es difícil a este nivel admitir que existe un problema, y que una madre le confiese a un médico que su hija tiene un problema del comer, ya que la comida es una parte tan intrínseca de la relación madre/hijo, y el trastorno del comer de un hijo podría parecer un fracaso paterno terrible.

Es sumamente importante superar esos sentimientos e informar al médico de cualquier pérdida de peso sospechosa o problemas conductuales relacionados con la comida.

A menudo, el paciente necesita ser obligado por un padre u otros a ver a un médico. Debido a que el paciente puede negar y resistir el problema, se recomienda que un compañero de apoyo esté presente durante parte de la entrevista para que ofrezca información adicional sobre los antecedentes del comer del paciente y ayude a compensar cualquier resistencia o negación que el paciente pueda expresar.

Hay factores intrafamiliares, que pueden ser tanto hereditarios como ambientales, que juegan un importante papel en el inicio y mantenimiento de los TCA.

Un estudio encontró que el 40% de las niñas entre las edades de 9 y 10 años están tratando de perder peso, generalmente por recomendación de las madres. En otra investigación se observó que las madres de los anoréxicos tienden a estar sobre involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de los bulímicos son críticas y distantes.

Aunque las madres pueden tener una influencia grande sobre sus hijos en lo que respecta a los trastornos del comer, los padres y los hermanos excesivamente críticos también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de anorexia en las niñas. Los estudios reportan que las personas con cualquiera de los trastornos del comer tienen mayor probabilidad de tener padres que sufren de alcoholismo o abuso de sustancias que la población en general.

Se sabe, también que los bulímicos tienen una mayor probabilidad que las personas con otros trastornos psiquiátricos de tener un padre obeso o de haber sido ellas mismas obesas en la niñez.

Tener familiares obesos o que presenten problemas relacionados con el peso, alcoholismo, psicopatías, o bien simplemente convivir con este tipo de personas es un riesgo valorable. Casi se podía decir que sujetos que pueden tener propensión a padecer un TAC o un TCC, deberían “huir” de las personas o grupos familiares que le dan exagerada importancia al control del peso corporal.

Entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresión, y la depresión es común en las familias de los pacientes con trastornos del comer.

Algunos expertos sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos del comer rara vez se curan cuando se administra medicación antidepresiva como el único tratamiento. La gravedad del trastorno del comer tampoco se correlaciona con la gravedad de cualquier depresión existente. Además, la depresión a menudo mejora después de que los pacientes anoréxicos empiecen a aumentar de peso. De la Espriella (72) nos recuerda al respecto una frase de Grolnick ” No hay una respuesta para la pregunta de si el paciente está enfermo “a causa” de los padres o por el contrario los padres tienen un determinado comportamiento “a causa” del miembro enfermo de la familia”

Insiste en que la familia debe considerarse como un “sistema” que se rige por reglas, con clara tendencia a mantenerlas a lo largo del tiempo (homeostasis), lo que explica cómo se produce la migración del síntoma de un miembro a otro o en la misma persona y el porqué del “sabotaje” familiar a la mejoría del paciente identificado. Los valores, creencias y prácticas de una familia se ubican en un contexto que mantiene el trastorno y a su vez los episodios aislados” alimentan” el trastorno.

Al estudiar pacientes con TAC o TCC, se han revisado conceptos:

Del síntoma producido para “hacer sufrir a la familia”, se ha pasado a una connotación positiva: hay explicaciones como la del “chivo expiatorio” en donde el paciente se sacrifica para mantener el sistema (lograr reunir a los padres, desviar la atención de otros problemas, etc.).

Actualmente se trabaja (grupo de Milán) en establecer modelos de intervención rápida, eficaces, no basados en la “fantasía” o “experiencia” de los terapeutas sino en un esquema para mantener un trabajo estable entre terapeuta, coterapeuta y grupo. Según este modelo el problema central y más grave en las familias con pacientes anoréxicas es el juego de las alianzas.

Grupos de autoayuda y de apoyo.

Son una ayuda muy valiosa. Recordemos la importancia de los A.A. en el manejo del alcoholismo. Como la Obesidad puede en algún aspecto considerarse con raíces conductuales, que tocan severos aspectos de la vida social los grupos proporcionan orientación, apoyo emocional, sugerencias de mayor ayuda y una salida social para las personas que estén muy aisladas.

El grupo recuerda al paciente que no es el único, que otras personas se han visto envueltas en la misma conducta y no obstante se han recuperado. Un buen grupo puede ayudar a un paciente a enfrentar y superar una crisis, además de arreglarse con los avatares de la vida cotidiana sin recurrir a su antigua conducta.

¿Los TAC o los TCC pueden ser “contagiosos”?

Sí, desafortunadamente, la competencia y el riesgo de contagio son dos de los peligros que encierran los trastornos de la alimentación, en especial la anorexia. Con mucha frecuencia, el deseo de perder unos kilos se convierte en una competición entre amigas. «Cada una siempre se verá más gorda que la otra e intentará seguir adelgazando. Además, entre ellas se apoyan y respaldan para seguir ayunando y perdiendo peso».

También puede producirse el efecto dominó. «Hemos comprobado que, cuando una niña logra estar más delgada y consigue así la admiración del resto del grupo, se produce una especie de contagio, lo que da lugar a que las amigas de su entorno quieran parecerse a ella y acaben también enfermando».

Manejo hospitalario

En muchas ocasiones el tratamiento ambulatorio, que para algunas escuelas modernas es el adecuado, no ofrece los resultados esperados y se plantea entonces la necesidad de hospitalización. Los criterios para hacerlo son los siguientes:

1. Pérdida exagerada y/o continua de peso: peso corporal por debajo del 70% del adecuado según edad y talla.
2. Falta comprobada de motivación para seguir con el tratamiento ambulatorio.
3. Inestabilidad o alteraciones metabólicas importantes, que precisen controles continuos y periódicos de laboratorio.
4. Falta de apoyo comprobado por parte del entorno familiar o social habitual.
5. Necesidad de prevenir otras complicaciones de orden psiquiátrico (ideas de suicidio)
6. Tratamiento adecuado de problemas orgánicos secundarios: deshidratación, por vómitos auto inducidos o uso de laxantes, que pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas: hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, e hipofosfatemia.
7. Necesidad de contar con un equipo de trabajo interdisciplinario, que en nuestro concepto es el aspecto más importante del tratamiento, ya que observamos que existe un verdadero “divorcio” entre los esquemas de tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, entre los diversos especialistas que hablan un “distinto idioma” si son psicólogos, endocrinólogos, psiquiatras, nutricionistas o psicoanalistas.