Propuesta de Manejo, Conducta Alimentaria

Capítulo XI

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

Nuestra propuesta para manejo del paciente obeso

“Arsenal” Terapeutico Disponible

A lo largo del tiempo, se han ido decantando las fugaces candilejas de las “dietas de moda”, así como, de los “descubrimientos” sobre nuevos métodos o farmacos para el manejo de la Obesidad.

Aunque en estos ultimos años, hemos tenido a nuestra disposición nuevos y muy valiosos medicamentos coadyuvantes en el manejo integral de la enfermedad tales como la Sibutramina y el Orlistat, hemos perdido la Dexfenfluramina y debemos sinceramente admitir que estamos aun lejos de encontrar el medicamento específico, que impida al adipocito crecer, multiplicarse y depositarse profundamente en el abdomen.

Sin embargo siguiendo los consejos de Bray y Guy Grand, en una de las Mesas Redondas de nuestro Congreso Latinoamericano en Bogotá (51), no podemos exigir mucho más a la farmacoterapia de lo que actualmente tenemos a nuestra disposición.

Si bien los medicamentos a nuestro alcance no son la cura milagrosa, no debemos dejar de recordar que al igual que con los antihipertensivos, los antidiabeticos, los anticoagulantes, se precisa una administración continua, e indefinida ya que el efecto benéfico cesa, una vez se deja de administrar la medicación.

Sin embargo hay una suerte de “mala prensa”contra ellos, ya que a menudo se argumenta que “solo” tienen efecto sobre la Obesidad durante el tiempo preciso en que son administrados, olvidando que característicamente es lo que cabe esperar: que se reduzca o cese el efecto beneficioso, si se interrumpe la administración del medicamento.

Además – es importante recalcarlo -, la administración de medicamentos moduladores del apetito y la saciedad o que impiden la absorción de grasas, constituyen – siguiendo las indicaciones adecuadas – una suerte de “reeducadores” de la conducta alimentaria, que es justa y precisamente uno de los principales objetivos a mediano y largo plazo que estamos buscando.

¿Es correcto lo que estamos haciendo?

Nosotros creemos que existe un error generalizado en el enfoque clínico del paciente que presenta Obesidad y/o sobrepeso, y creemos que se manifiesta particularmente en los siguientes niveles fundamentalmente:

1. En el enfoque mismo del paciente.

Se tiende en la mayoría de los casos a buscar cuál es el mejor plan nutricional, cuál debe ser la actividad física recomendada, cómo modificar, los hábitos del paciente, y si se considera necesario se prescriben medicamentos para evitar la hiperorexia, o impedir que se absorban las grasas.

Todo el plan parece ortodoxo, sin embargo, observamos con preocupación que se dedica muy poco tiempo y esfuerzo a indagar por la etiología, por las causas de la enfermedad, que son muchas veces un hallazgo entre los resultados del laboratorio clínico. Muy seguramente esto no es culpa del médico, tal vez –también en muchos casos- es culpa del sistema que obliga con las nuevas “Leyes 100 ” a disponer de un tiempo mínimo para elaborar la historia clínica de cada paciente. Otras veces –creemos- es una falta de información o motivación por parte del colega para escudriñar un poco mas en la vida y antecedentes del paciente.

2. En la confección de la Historia clínica.

Como ya fue sugerido por ASCOM en sus Normas para el manejo del paciente obeso” (48 ) si el I.M.C. es mayor de 25, debe ser elaborada una historia clínica “ ad hoc”, especializada en la búsqueda de los factores etiopatogénicos, que debe incluir:

• Ocupación
• Tiempo de inicio de la Obesidad: infancia, post-embarazo, post-cirugías, menopausia.
• Anamnesis nutricional: hábitos, posibles vicios, número de comidas habituales, gustos, apetencias. Se sugiere elaborar encuesta sobre posibles trastornos de la conducta alimentaria.
• Aspectos psicológicos. Se sugiere indagar por el concepto personal del paciente sobre aceptación posible de cambios en sus esquemas de vida y alimentación.
• Actividad física habitual y practicas deportivas preferidas
• Respuesta a tratamientos anteriores
• Antecedentes personales y familiares de otros factores de riesgo.
• Sintomatología sugestiva de endocrinopatías.
• Ingesta de farmacos: anticonceptivos, tranquilizantes, psicofarmacos en general.

Pero a la luz de los nuevos conocimientos sobre la proliferación de trastornos de la conducta alimentaria y su vinculación a la prescripción de una “dieta”, proponemos que la Historia clínica del paciente obeso debe ser complementada con un apartado especial:

Valoración de la conducta del paciente a la prescripción dietaria

“La otra cara de la moneda”:

Es muy importante conocer la actitud del propio paciente frente a esta nueva situación que en cierto modo, reordena o desequilibra su modelo de vida habitual, ya que sus conclusiones nos parecen de gran importancia en el pronostico del paciente, por las siguientes razones:

a) Como ya sabemos que “ordenar” un nuevo régimen de comidas a un paciente no es siempre inocuo (ver Cap. Iatrogenia de las “dietas”) nosotros sugerimos que el consejo nutricional sea dividido en dos etapas:

Primera etapa.

Durante la primera mitad del tiempo de control (15 días si es a los 30 dias o 20 días si el paciente es citado a nuevo control luego de 40 días), se debe permitir al paciente que incluya en forma “extra” alguna de las comidas que le eran habituales antes de acudir a la consulta. Es decir en estos primeros 15 o 20 días se hace una especie de “preparación”, para asumir luego ya en forma integra el plan nutricional prescrito.

Esta sencilla técnica permite hacer una transición siempre deseable entre los viejos hábitos equivocados y los nuevos planes adecuados y tiene las ventajas de alejar la posibilidad de aparición de un trastorno crónico de la conducta alimentaria, léase anorexia o bulimia, a la vez que permite hacer mas fácil y descomplicada la aceptación del régimen hipocalórico (a estas alturas siempre comentamos que inconscientemente usamos este termino “régimen” que recuerda los peores momentos de la dominación nazi )- y aun así, pretendemos que nuestro paciente lo acepte sin protestar.

Obviamente este tiempo de “preparación” puede o debe ser alargado de acuerdo a la respuesta del paciente – mejor debemos decir a la aceptación y adecuación al plan nutricional.

Segunda etapa.

Consiste en “adaptar” al paciente para que nuestra propuesta terapéutica tenga éxito. Para ello es imprescindible contar con su plena colaboración, y recordemos que esto último, solo es posible si el paciente sabe, entiende, está convencidoy seguro de las bondades de nuestro consejo.

Según nuestra experiencia los mejores resultados se logran justamente cuando el paciente mismo, parece encontrar la solución, es decir cuando nos dice: “Doctor, entonces de acuerdo a su diagnóstico, lo que debería suprimir en mi comida diaria , sería….”

Entonces es menester entonces explicar detalladamente al paciente, cuál es el plan terapéutico que le vamos a aconsejar, y en qué evidencias de la historia clínica, del examen físico, y de las ayudas paraclínicas, nos estamos basando para elaborarlo.

b) Antes de aconsejar o prescribir cualquier plan nutricional debemos hacer un estudio detallado de los patrones de conducta alimentaria de nuestro paciente que nos permita descartar si existe una historia de “dietas” muy bajas en calorías, mal aceptadas, o si hay un fondo emocional que nos haga sospechar una mala tolerancia al consejo nutricional que pensamos prescribir.

Se trata finalmente de escoger cuales de nuestros pacientes son adecuados para aceptar impunemente un nuevo esquema nutricional, cuales deben tener un apoyo psicológico y cuales deben recibir medicación para regulación de apetito o saciedad.

Puede ser utilizado el test elaborado por nosotros (ver Cap. Las Pequeñas perversiones) o cualquier encuesta o sistema que se considere apropiado, pero que nos proporcione la información necesaria.

Se busca modificar la conducta

Creemos estar de acuerdo -casi unánimemente- en la importancia que tiene la modificación de los hábitos de vida y alimentación del paciente obeso como piedra angular del tratamiento.( WHO

Lo que así enunciado parece muy sencillo puede en la practica convertirse en una difícil tarea. Sabemos de entrada que no es fácil, que se precisa de paciencia, tiempo, dedicación, mutuo interés, y que los aspectos mas reseñables para esta tarea pueden ser:

1. Automonitoreo:

Que consiste en que el mismo paciente vigile la evolución de su tratamiento. Es tan importante y valioso como el autocontrol glicémico del diabético. Puede consistir simplemente en llevar una bitácora, un diario, un bloc de notas donde puedan ser consignados datos como:

Cantidad y calidad de las comidas a lo largo del día, razones personales, propias para no seguir el consejo dietario, síntomas de malestar o de sentirse muy bien.

factores ambientales, externos que puedan tener alguna influencia sobre el.seguimiento del plan.

Descripción – lo más exacta posible- de tiempos y horarios de reposo vs actividad física. Sugerimos preguntar siempre y verificar a través del interrogatorio, las horas que su paciente dedica al reposo en cama. Se llevará una sorpresa, ya que la mayoría de pacientes “solo duermen unas pocas horas” (Lea También: Test para Diagnóstico de los Trastornos de la Conducta Alimentaria)

2. Control de estímulos nocivos.

A toda costa se deben evitar las “tentaciones”: pasear consuetudinariamente frente a vitrinas de pastelerías, pedir el “carrito de los postres”. Técnicamente la idea es separar también el acto de comer de otras actividades distractivas. TV, prensa, revistas.

3. Permitir la flexibilidad en el plan nutricional,

Un aspecto en el que tercamente insistimos, ya que la rigidez en la prescripción no permite promover el cambio progresivo de los hábitos dietarios.

4. Programar intercomunicación frecuente:

Para aclarar dudas, conceptos errados, dificultades en seguir el plan indicado. Si recordamos el magnífico resultado del DCCT, reafirmado en el reciente UKPDS debemos valorar que el grupo con terapia intensiva, tenía un contacto mucho más frecuente con su médico y personal de enfermería. Este mejor y mas cercano contacto – creemos -, fue pieza clave en los resultados favorables encontrados. Este esquema debe ser también aplicado al seguimiento de los pacientes con obesidad.

5. Promocionar estímulos por logros alcanzados.

Lo que implica – como ya hemos comentado- una “renegociación” de las metas, un manejo flexible, adaptado en cada ocasión a las circunstancias actuales, Es decir aunque la actitud del médico sea firme, no debe ser impositiva, ni castigadora

6. Valorar justamente la terapia:

Debemos ser modestos. La deserción en laTerapia de laObesidad es impresionantemente alta. Aunque el cambio en los hábitos de vida y alimentación es a corto plazo exitoso, hemos constatado (44) que al cabo de cinco años el 90% de los pacientes regresan a sus costumbres anteriores. Se logran mejores resultados en niños, y esto es obvio, porque como decía el escritor Bernanos, es muy difícil hacer cambiar ideas en mentes ya formadas.

7. Incluir a la familia en el ámbito del tratamiento.

Es un punto en el que insistimos- que es imprescindible en el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria, y también -creemos- de valor fundamental – en el manejo ambulatorio de la enfermedad. Todos recordamos las frases de amor que en Verona, Romeo dedicaba a su amada Julieta, pero nos parece que hablando de la importancia de la familia en el manejo de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, deberíamos recordar el título del trabajo de Favaro y Santonastaso, (58) también de Verona que nos dicen en el idioma de Romeo: “Anoressia e Bulimia: quello che i genitori (el altri) vogliono sapere”. Nos está diciendo que la familia, los allegados, el entorno del paciente con trastornos de la conducta alimentaria, deben saber mucho, saberlo todo sobre la enfermedad.

Unas palabras sobre prevención

Parece una epidemia, que ha invadido culturas ancestrales: las mujeres chinas en Hong-Hong (Garfinkel, Dorian (59) están cambiando sus gustos y preferencias respecto a su imagen corporal de acuerdo a las normas y “patrones” de la cultura occidental, lo que hace prever que el número de personas que pueden tener un trastorno de la conducta alimentaria se va a multiplicar.

El drama de los desplazados por razones religiosas, etnicas, económicas o de violencia, que hoy en nuestro mundo suman millones es un interesante tema que hemos comentado con Gonzalez-Barranco (70): podemos suponer que el cambio dramático – y la palabra está bien empleada, dramático- decíamos- de costumbres, características y tipo de nuevas comidas, va a “disparar”- no lo dudamos las cifras de TAC, con incidencia en las futuras estadísticas sobre AN. BN, sobrepeso y Obesidad Es un tema apasionante, y del que ahora nos estamos ocupando.

Las mujeres del mundo occidental – como es facil probarlo-, son hoy “victimas” de la moda, la propaganda, el confort, y entre ellas la Obesidad aumenta su incidencia. Por el contrario las mujeres de raza negra tienen al parecer una mas alta autoestima, con una actitud mas tolerante que se considera protectora para desarrollar trastornos de la conducta alimentaria Root (60) Se ha elaborado ya un cuadro de riesgos así:

Individuales.

Genero, Edad, Peso, Pubertad, “Dieta”, Insatisfacción imagen corporal, Alteraciones de la regulación afectiva, Depresión, Bajo control de los impulsos, Baja autoestima, Abuso físico o sexual.

Familiares.

Actitud de los padres (expectativas), Desequilibrio familiar, Enfermedades familiares: (anorexia, alcoholismo), Depresión,

Culturales.

Influencia de los medios, la insistente y “alucinante” propaganda a todas horas repetida sobre: “Ser delgado es un triunfo”, “El triunfo es poder”

Por todo lo anterior, vale la pena reseñar, los puntos posibles a desarrollar en las distintas etapas de profilaxis:

Prevención primaria

Es muy importante, ya que con su inicio precoz, las prevenciones a nivel secundario y terciario pueden ser modificadas favorablemente. Se trata de intentar buscar modificar un fenómeno de tipo cultural, se sugiere un esquema de trabajo en tres niveles:

El primer nivel hace referencia al cambio en el concepto y enfasis cultural sobre delgadez. La gente debe saber los peligros de “dietas” restrictivas, de conductas purgativas y de los desordenes de la conducta alimentaria, y contrastarlos con la propaganda de “nueva mujer”, delgada, sin grasa, “ultralight”.

El segundo nivel debe enfocarse en el cambio en el concepto de apariencia y autoestima. Una vez reconocida la baja autoestima como precursora de los trastornos de la conducta alimentaria, se deben estudiar sus posibles origenes para tomar acciones preventivas: Pyke y Rodin (61), han estudiado un grupo de niñas entre 12 y 15 años, han encontrado un patrón anormal de comida en muchas de ellas, y sugieren dar importancia a la conducta de la madre y las hermanas mayores, que son un “espejo” para la niña. Valoran primordialmente la información correcta sobre nutrición sana que tanga la madre y su buena o mala influencia en la escogencia de la dieta.

El tercer nivel se debe hacer prevención específica en grupos de alto riesgo. Fundamentalmente: mujeres jovenes, que puedan tener familiares obesos, con trastornos de la alimentación, o problemas emocionales. También en bailarinas, deportistas, y como dato interesante: en niños diabéticos, ya que aunque no se ha encontrado relación causal o epidemiológica entre DM y TCA, en todo caso se sabe que la diabetes empeora de pronostico si coincide con un problema de conducta alimentaria.

Prevención secundaria

Significa reconocimiento precoz de pacientes afectados. No es facil : solo la mitad de ellos reciben alguna atención por parte de la comunidad sanitaria. En otras palabras hacen falta diagnósticos. Garner ( 62 ) habla de “casos parciales”, nosotros preferimos llamarlos “Pequeñas Perversiones ” (V. Capítulo)., en todo caso sus pacientes y los nuestros tienen un punto en común: la excesiva preocupación por el seguimiento de una “dieta”, y ambos lo consideramos como un “marcador” para futuros trastornos de la conducta alimentaria.

Es importante seguirlos: al igual que los pacientes que presenta intolerancia a Hidratos de Carbono, sabemos que una buena parte devenirán en Diabetes genuina, luego de unos años, igual ocurre tambien en este caso. Herzog (63) ha seguido un grupo representativo, y encuentra que al cabo de 41 meses, la mitad de ellos presentaron un cuadro genuino de Trastorno de la Conducta Alimentaria.

Desafortunadamente estas personas que necesitan ayuda, no la obtienen porque:

1. Los colegas o grupos terapéuticos dedicados al manejo de la Obesidad, no tienen diseñado un plan eficaz para ellos, y
2. Porque el nivel de consejo terapéutico en este campo es aún muy debil, faltan datos y conocimientos

Prevención Terciaria

Enfocada a los aspectos terapéuticos: que están orientados fundamentalmente a tratar las complicaciones psicosociales que esta patología produce, en particular en la BN. Un sencillo analisis comparativo nos brinda mejor información, así:

Tabla No. 8
Frecuencia de comorbilidad en pacientes con
AN, BN comparadas con grupo normal

Comorbilidad	BN	AN	Grupo normal
Depresión mayor Ansiedad Fobias Agarofobia Alcoholdependencia	38% 58% 42% 34% 31%	16% 29% 10% 12% 8%	10% 25% 8% 7% 5%

Modificado de Garfinkel, Dorian

Esta clara asociación entre comorbilidades de tipo emocional, o psicológico y Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), hicieron que desde hace unos años, se haya venido insistiendo en el valor terapéutico de medicamentos antidepresivos para tratar estos pacientes, en particular los que sufren BN. Se han reportado buenos resultados en general, en particular cuando el cuadro depresivo es la “vedette” de los sintomas, sin embargo, quedan aun preguntas por resolver:

¿Cómo determinar que la depresión es la causa principal de la BN?
¿Qué pacientes específicamente deben recibir terapia antidepresiva?
¿Hay un medicamento que produzca mejores resultados?
¿Por cuánto tiempo debe prolongarse el tratamiento?
¿Existen circunstancias en las cuales los antidepresivos se deban prescribir profilacticamente?
¿Existen efectos aditivos entre la medicación antidepresiva y otras formas standard de psicoterapia?

Evolución de las pulsiones alimentarias

Aspectos pisicodinámicos de los trastornos del apetito

Para de Zubiría (73) hay que considerar un proceso evolutivo: el niño recién nacido depende exclusivamente de la madre y las pulsiones predominantes son las orales ligadas a la relación con la “madre-madre”. Son muy importantes para el futuro desarrollo psico-físico: los objetos buenos se vivencian al estar el niño alimentandose, y los malos cuando está sin alimento o con hambre; es entonces cuando “vive” los objetos malos o amenazantes, con sentimientos de destruccíón y muerte….

Esto en alguna forma podría explicar que en las personas obesas se encuentren pulsiones sadomasoquistas: concientemente detestan la Obesidad, pero en forma inconsciente la buscan, y que la anorexia con mucha frecuencia esconde un temperamento suicida.