Ureterocistoplastia, Discusión

Indudablemente la ureterocistoplastia tiene importante ventajas cuando se compara con la enterocistoplastia como son:

• El hecho de evitar una resección y una anastomosis intestinal
• El hecho de que el urotelio no es absortivo ni secretorio
• No se compromete el aporte nutricional del paciente en el post operatorio
• El procedimiento puede ser realizado extraperitonealmente conservándose indemne la cavidad abdominal en caso de requerirse diálisis peritoneal.

Al no realizarse anastomosis intestinales, la posibilidad de complicaciones como estenosis o fístulas se evita así como la presencia de hernias internas. La ausencia de producción de moco hace que la incidencia de litiasis y de infección sea más baja. Dado que se trata de aumento con urotelio mismo no se describen complicaciones metabólicas. Si el procedimiento se realiza extraperitoneal en caso de una ruptura de la plastia de agrandamiento el cuadro puede ser menos desastroso1.

Entre las desventajas de la uretero­cisto­plastia vale la pene mencionar que su uso se limita a pacientes que presentan megauré­teres, aunque experimentalmente se están realizando esfuerzos en la búsqueda de métodos para dilatar artificialmente los uréteres, preservando la función de la unidad renal correspondiente. Otro punto en contra es que si la unidad renal correspondiente al mega­uréter es funcional, se requiere de procedimientos como la TUU para poder usar el segmento ureteral correspondiente.

Aunque son pocos los casos de uretero­cistoplastia por ser esta un técnica reciente, Cendrom13 reporta 5 pacientes con seguimiento mayor de 4 años en los que la vejiga tiene una capacidad entre 200 y 400 cc., 50% mayor a la capacidad pre operatoria, con presiones vesicales entre 20 y 60 cm. de H2O, con una distensibilidad adecuada de la vejiga, y con residuos post-miccionales elevados que hacen necesario el cateterismo intermitente.

Vale la pena mencionar algunos puntos con respecto a la técnica. Es claro que los pacientes requieren una evaluación preopera­toria completa, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, con los métodos diagnósticos disponibles. Debe realizarse preparación estricta del colon ante la eventualidad de que la plastia con uréter no sea posible, o cuando se considere usar segmentos intestinales o el apéndice con otros objetivos (Mitrofanoff, Malone). La orina debe estar estéril antes del procedimiento.

Si concomitantemente es necesario realizar nefrectomía, el paciente puede ser abordado por una lumbotomía y se debe intentar en este procedimiento preservar la vascula­tura renal que irriga el uréter proximalmente. Para la reconstrucción de la vejiga se recomienda una incisión mediana infraumbilical extraperitoneal que facilita la movilización del uréter. Este debe ser movilizado cuidadosamente mediante la colocación de reparos. Consideramos que, aunque no hay en la literatura reportados casos de complicaciones de la ureterocistoplastia por la detubularización completa del uréter, es válido mantener los 3 cm. distales sin detubularizar para preservar la irrigación de la arteria vesical superior. El uréter detubularizado en configurado en “U”, “S” o “W”. Autores como Pugach1 refieren que la vejiga puede ser abierta en el plano coronal, desde el meato del uréter a utilizar hasta la región contralateral. En los 4 casos realizados por nosotros la vejiga se abrió sagitalmente desperitonizando la cúpula vesical. Con la vejiga abierta se interpone el segmento ureteral reconfigurado, haciendo la anastomosis con suturas absorbibles. Es conveniente dejar sonda uretral, sonda de cistostomía y dren prevesical. En el post operatorio los pacientes deben ser mantenidos con hidratación adecuada. Nosotros usual­mente realizamos cistografía radiológica de control entre los 10 y los 14 días del post-operatorio; si no se demuestra extravasación, retiramos la sonda uretral e iniciamos el cateterismo intermitente. Si la evolución es adecuada y no hay dificultades con el cate­terismo, retiramos la sonda de cistostomía. El seguimiento de estos pacientes debe ser cuidadoso con controles ecográficos para evaluar el aparato urinario superior y con cisto­grafía radiológica y urodinamia para evaluar los resultados del procedimiento.

Conclusiones

Aunque nuestra serie de casos es corta y con complicaciones relativamente inusuales en este tipo de procedimientos (perforación hacia la cavidad abdominal y muerte en un caso y cistolitiasis en otro), la uretero­cisto­plastia es una alternativa válida en el manejo de los pacientes que requieren un plastia de agrandamiento, con indudables ventajas sobre las enterocistoplastias y con desventajas que hacen necesaria la adecuada esco­gen­cia del paciente.

Bibliografía

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