Patologías Neurológicas que Causan Incontinencia Urinaria

La Esclerosis Múltiple ó Diseminada: Se presenta con más frecuencia en las mujeres. Tiene tendencia familiar. Se acompaña de síntomas con remisiones espontáneas y exacerbaciones; parestesias, debilidades de las extremidades, trastornos visuales, mentales y los urinarios en un 50 a 97%. La hiperreflexia de la vejiga parece ser el síntoma urinario más frecuente especialmente cuando se acompaña de disinergia vesico-esfinteriana. No hay una relación entre los síntomas neurológicos y los urinarios, depende del tiempo de la enfermedad y la edad del paciente.

La enfermedad del Parkinson o parálisis agitante: desorden neurológico extrapira­midal causado por una degeneración de las células pigmentadas en la substancia negra y de la dopamina que lleva a un desbalance entre sus efectos con la Acetil-colina sobre el cuerpo estriado. En un 90% se produce hiperreflexia. La electromiografía muestra una disinergia detrusor-esfinter en un 60%; al no presentarse una obstrucción urinaria no habrá motivo para practicar una esfinterectomía. El sistema extrapiramidal tiene un importante papel en la integración neural del reflejo detrusor.

La Diabetes Mellitus a Largo Plazo Afecta a la vejiga en un 40 a 80%. Se produce atrofia de los axones y desmielinización de las fibras eferentes parasimpático ganglionares. Se alteran la percepción del llenado vesical y la actividad refleja del detrusor (arreflexia). Se produce la atonía vesical con retención urinaria, sobreviene la I.U. por rebosamiento. Otras polineuropatías producidas por el Guillain Barré, el alcoholismo, las neoplasias y la desnutrición pueden causar el mismo fenómeno.

Las Mielodisplasias (disrrafismo medular-espina bífida): Se presentan dos tipos: a) el hiperrefléxico, con un punto de volumen de escape menor de 100 c.c. Los pacientes están siempre mojados requieren enterocistoplastias de aumento. Con volúmenes mayores de 100 c.c. basta un cateterismo uretral limpio intermitente b) el arrefléxico, con un punto de volumen de escape menor de 40 cms de agua. Los pacientes están casi constantemente mojados. El tratamiento consiste en reforzar la resistencia de salida de la orina.

En resumen el punto de presión de escape y el punto de volumen de escape son un criterio útil para determinar la eficiencia de la capacidad vesical y la función del esfínter durante el llenamiento vesical en niños mielodisplásticos para definir el tipo de tratamiento.

Las Hernias Discales y la Laminectomía Por debajo de L1 – L2 pueden provocar debilidad vesical (retención urinaria), incontinencia por rebosamiento.

Los Accidentes Cerebro Vasculares: Se produce alteración del tracto urinario inferior secundario a contracciones involuntarias del detrusor y relajación refleja del esfínter externo. Los pacientes se quejan de urgencia urinaria, polaquiuria e I.U. de urgencia. Los anticolinérgícos son importantes al igual que el cateterismo uretral limpio intermitente en algunos casos. Usualmente el paciente se recupera en un periodo de 2 a 3 meses.

Manejo del Trauma Medular: Inicialmente se produce el estado de shock medular que dura aproximadamente 6 a 8 meses y se manifiesta por arreflexia, así el trauma sea por encima del arco reflejo. Luego las contracciones reflejadas vesicales empiezan a aparecer espontáneamente. El cateterismo uretral limpio intermitente, la sonda uretral ó de cistostomía puede ser utilizados de igual forma en éste período. El objetivo del urólogo es conservar indemne el tracto urinario superior. Se debe hechar mano de la urodinamia. Monitorear la presión del almacenamiento y vaciamiento. Informar al paciente de los cambios vesicales y medios disponibles para solucionar la impotencia sexual. El paciente comenzará a orinar espontáneamente entre el cateterismo uretral intemitente y la recuperación de los reflejos de los miembros inferiores.

Trauma Medular por Encima de T6: Se produce una disrreflexia autonómica (D.A.), descarga no frenada del reflejo simpático. Se caracteriza por cefalea pulsatil, sudoración, crísis de hipertensión paroxística, rubor facial, espasmos musculares, bradicardia, etc. Las sondas uretrales y la distención vesical, la uretrocistoscopia y la urodinamia pueden desencadenar las crisis, por tal motivo deben evitarse. Anteriormente se utilizaba la fenoxibenzamina que bloquea el estímulo simpático en el sitio del receptor, pero sus efectos colaterales de hipotensión, taquicardia, diarrea, vómito, aneyaculación y la predisposición al carcinoma gastrointestinal la ha reducido como terapia de primera línea. Para las crisis hipertensivas el uso de los bloqueadores de los canales de calcio como la nefidipina sublingual, los alfabloqueadores que no comprometen la función erectil y el nitroprusiato deben ser usados. Procedimientos quirúrgicos como la simpatetectomía sacra, la rizotomía, la cordectomía y la esfinterectomía externa se practicarán solo después de 6 meses de ocurrido el tráuma, excepto en casos severos.

La Incontinencia Urinaria en el Paciente Geriátrico y en el Psiquiátrico: varios cambios normales ocurren con la edad en el tracto inferior en las mujeres al menos en 10% por presencia de contracciones involuntarias del detrusor, acortamiento de la uretra y debilidad esfinteriana. En el 25 al 35% de los hombres por agrandamiento prostático. En ambos sexos, se reduce la capacidad vesical y posible reducción de la contractilidad del detrusor. Finalmente los adultos viejos tienden a excretar mayor proporción de su ingesta diaria de líquidos por la noche y al estar más tiempo acostados, el edema periférico es usualmente reabsorbido y excretado en las horas nocturnas.

La adición de otras patologías diferentes al tractor urinario pueden desencadenar la I.U., por ejemplo: la inmovilización, el dolor de la artritis que los imposibilita a caminar, etc. Estos pacientes mejoran con medicamentos que disminuyan la contractilidad vesical y medicamentos que reduzcan el dolor. En pacientes con demencia también se pueden asociar otras causas ajenas al tracto urinario inferior como podría ser la impactación fecal, los medicamentos y las infecciones urinarias.

Hay medicamentos que pueden causar I.U., por ejemplo los bloqueadores alfa adrenérgicos que pueden causar I.U.E. en mujeres añosas. Se debe suspender el medicamento. En hombres con próstatas grandes se pueden exacervar la disfunción urinaria con agonistas alfa adrenérgicos, los antihistamínicos y los bloqueadores de los canales de calcio que pueden causar retención urinaria y producir I.U. por rebosa­miento, al igual que algunos psicotrópicos, por tal motivo no precipitarse a practicar prostatectomía en estos pacientes antes de suspender el medicamento y remplazarlo por otro con menos efectos anticolinérgicos, por ejemplo, el haloperidol podría ser cambiado por la clorpromazina etc. Los inhibidores de la ECA, pueden causar tos y desencadenar I.U.E. La depresión puede causar I.U. en ambos sexos. El aumento de la diuresis agrava lógicamente la I.U., los diuréticos, el alcohol, la teofilina, las enfermedades metabólicas como la hiperglicemia, la hipercalcemia, la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia venosa periférica, la hipoalbuminemia (desnutrición) conllevan este aumento de volumen urinario. Otras causas desencadenantes: la disminución visual, la hipotensión ortos­tática y post prandial, la claudicación intermitente, el temor a caerse por unos zapatos mal ajustados, etc. Todos son tratables y hay que buscar la causa de la I.U. En los ancianos, la hiperactividad del detrusor se acompaña con debilidad vesical (hiperac­tividad del detrusor con debilidad vesical (hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad), lo que significa una dificultad en el diagnóstico porque se requiere de éxamenes más sofisticados y costosos como la video urodinamia, para decidir la conducta a seguir, sobre todo cuando se trata de planear una cirugía.

En pacientes dementes la I.U.E. y la obstrucción prostática son encontrados por lo menos en el 30% de los casos. La conducta se debe centrar más en un tratamiento médico y del comportamiento, sino se está bien seguro de que la cirugía será un éxito.

Las anormalidades del detrusor y de la evacuación son encontradas comunmente por encima del 40% en pacientes más viejos. Si la patología del tracto urinario está presente o no, la I.U. en ésta población es usualmente multifactorial, se mejorará la calidad de vida y se restaurará la continencia también. En lugar de prescribir por ejemplo medicamentos antiespasmódicos, una comprensiva propuesta es preferible. Esto puede incluir un ajuste de líquidos, un esquema sanitario, acudir a un terapista físico, hacer algo práctico al lado de la cama como por ejemplo colocar un timbre, tratar la depresión, desconti­nuando medicamentos que le aumentan la confusión, depresión, la hipotensión postural, solo entonces se podrán dar unos conceptos con respecto a la cirugía o una mediación apropiada.

La I.U. no necesariamente se produce en el paciente demente, aquel que se puede trasladar por su propiacuenta desde la cama a una silla, en la mitad de los casos puede permanecer seco a pesar de que su demencia sea muy acentuada. Otras condiciones coexis­tentes ya sean médicas, medica­mentosas o del deterioro funcional aumentan el riesgo de la I.U. en una forma independiente, entonces una interación médica o quirúrgica podrían ser insuficientes para restaurar la continencia. Otro concepto a tener en cuenta, es que la hiperactividad vesical no es propia o se produce por la severidad de la demencia. Esta produjo I.U. en un tercio de los casos. En la actualidad se logran éxitos en el tratamiento de los pacientes dementes sin diferencias significativas con los pacientes cuerdos. Se han obtenido dramáticas mejorías por encima de las dos terceras partes y se logra paliación en el resto. Psicológicamente ellos se sienten avergonzados, ansiosos, y propensos a la depresión y a la disfunción sexual. Las enfermedades concomitantes y las complicaciones aumentan el porcentaje de mortalidad y la propensión al suicidio.

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