Los Estrógenos en la Incontinencia Urinaria de la Mujer Post-Menopáusica

Se recomienda:

1 Considerarlos para todas las mujeres post-menopáusicas. Mejoran la calidad de vida al disminuir a largo plazo la osteoporosis. Un estudio reciente no comprobó el beneficio sobre las cardiopatás coronarias que anteriormente se señalaban.
2. No han sido probados como tratamiento primario efectivo sobre la I.U.E., solo es de utilidad como adyuvante.
3. Efectivos en algunas mujeres con frecuencia, urgencia, nocturia e I.U.U. como primario o adyuvante.
4. Efectivos en la atrofia vaginal en sus presentaciones oral, vaginal y transdérmico. La potencia vaginal es cuatro veces mayor que la oral y los niveles de estradiol sérico producidos son solamente un cuarto del oral.
5. Se deben suministrar junto con un proges­tágeno en mujeres que conservan su útero, por el peligro potencial de desarrollar un carcinoma endometrial. Con la presentación vaginal disminuye el riesgo. Contraindicados en el cáncer del seno.
Los estrógenos más un alfa agonista (fenil propanolamina) 75 mgr, dos veces al día puede ser utilizado en deficiencia esfinteriana de mujeres añosas.

Otro manejo no quirúrgico de la incontinencia urinaria:

1. Terapia del comportamiento: a) restricción de líquidos, café, té, alcohol, diuréticos b) horario miccional, ir espaciando el tiempo entre cada micción c) psicoterapia. Se disminuyen los episodios de I.U. en un 80%.
2. Rehabilitación muscular del piso pélvico (P F M E): 50 ejercicios de Kegel al día. Estos ejercicios pueden hacerse personalmente o mejor orientados por el fisiatra.
3. La bioretroalimentación (Biofeedback) una señal visual, auditiva es transmitida al paciente cuando hay un aumento de presión intravesical por presentarse una contracción no inhibida. Tiempo de duración seis semanas: mejorías hasta de un 50%.
4. Estimulación eléctrica: estimula el piso pélvico con electrodos colocados dentro del esfínter anal o intravaginales o directamente a los músculos por vía retro­púbica. Se mejora la inestabilidad del detrusor, la urgencia urinaria y la I.U.E. en un 60 – 70%. Se puede aumentar la cifra de éxitos asociándolos con los anteriores o con medicamentos. Ultimamente se está promocionando el E.X.M.I. con campos magnéticos pulsados colocados en una silla para que el paciente reciba la terapia cómodamente sentado.
5. Acupuntura, se carece de datos estadísticos.
6. Neuromodulación (estimulación del nervio sacro 3.) En casos de I.U. urgencia refractaria. Actualmente se está implantando un neuroestimulador multipro­gramable, (Fig. 4), colocado dentro de un bolsillo subcutáneo en el cuadrante más inferior del abdomen y el electrodo colocado y fijado en el lugar del nervio sacro. El estímulo del nervio sacro sobre el reflejo miccional y el comportamiento vesical por inhibición del detrusor a través del estímulos aferentes y eferentes.

Figura 4
Rayos X de neuroprótesis permanente.
Transmisor (flecha curva). Electrodo (flecha pequeña)

Cuando fracasan los medicamentos y las terapias descritas anteriormente se puede intentar la denervación vesical. Se hace primero una prueba que consiste en inyectar 2 mgrs de pubicaína al 0.25% en el subtrígono. Si se logra un alivio por 24 horas es porque es apto para éste procedimiento quirúrgico.

 
Figura 5
A: Cuello vesical antes de la inyección del colágeno B:
Después de la inyección (Vista cistoscópica)

La I.U. en mujeres nulíparas: se presenta más en deportistas que en las de vida sedentaria. Se explica por una debilidad inherente del mecanismo esfinteriano aplicando la teoría del colágeno a la mayor propensión a los celes. Se debe aplicar el estudio urodinámico que demuestra una mayor actividad en los músculos del ano que en los uretrales y significante diferencia de la presión máxima uretral. Se recomienda ejercicios del piso pélvico antes del parto.

Otros métodos para incontinencias urinarias rebeldes ó en pacientes de alto riesgo quirúrgico: desafortunadamente de poco uso entre nosotros por su alto costo.

Terapia inyectable peri-uretral: Agentes que producen abultamiento. En 1970 Berg, utilizó el politetrofluoretileno (teflón). En 1981, Matuschek utilizó colágeno bovino purificado (glutanoaldehido) Gax colágeno para el reflujo vesico-ureteral. Se alcanzó un 96% de éxito en el primer año. Fue necesario repetir el procedimiento por la disminución del volumen y se ponía en peligro un daño renal silencioso, por eso la FDA no lo aprobó en aquella época. En 1989 se utilizó la grasa autóloga pero se tenía el problema de que ésta se reabsorbía rápidamente. Posteriormente se han utilizado microesferas de silicona.

Separables. Cross Linked (deflux). En la última década están en Fase II de la FDA. Otros materiales más promisorios son condrocitos auriculares (Reprogenesis Inc), Urosurge Inc, hidrogel contenido en balones biocompatibles. El Urovive, Coralville (Indiana) y células de músculo liso de la vejiga.

Ventajas de la terapia inyectable:

1 Fácilmente ejecutada. Anestesia local. Duración media hora.
2. Ambulatoria en colsultorio.
3. Incurre con menos morbilidad.
4. Ofrece ventajas de curación en un 60% en alguna serie.
5. Mayor utilidad en pacientes con irradiación pélvica o con deficiencia vascular-tisular.

Desventajas de la terapia inyectable:

1. Potencial pérdida del volumen con el tiempo
2. Causa irritación, migración, embolización, formación de granuloma
3. La continencia a largo plazo permanece incierta. A los 2 años el 27.5% baja la continencia.
4. Fastidioso para los pacientes por tener que repetir los procedimientos y devengar mayores gastos. Para el procedimiento se utiliza la aguja de Williams # 23 y de 37 centímetros de largo ó una aguja espinal #22. Las reinyecciones se hacen después de 3 meses de aplicada la anterior.

Esfínteres urinarios artificiales (E.U.A.): En 1973 Scott presentó el primer E.U.A., pero fracasó por problemas de mal funcionamiento, la erosión uretral y la infección que llevaba a su remoción. Posteriormente se lanzó al mercado el ya perfeccionado AMS- 800. (Fig.6) que es el que actualmente se está utilizando. Se usa en la incompetencia esfinteriana de cualquier tipo, en la I.U. post prostatectomía transuretral y radial, en casos de esfinterectomías, trauma­tismos, en reconstrucciones complejas del tracto genito-urinario, en la I.U.E. grado III. El éxito en buenas manos a 5 y 6 años es de 70% completamente secos. Un 22% ocasional I.U. (un paño al día). No se deben colocar en casos de vejigas pequeñas, función anormal del detrusor, radioterapia y uretras dilatadas por sondas usadas durante largo tiempo. La remoción se hace por infección o erosión del cuello vesical, por fallas de los reservorios, bomba o bloqueo de los sistemas.

Figura 6
Esfínter Arterial

Utilización de Dispositivos Vaginales y Uretrales para Contener la I.U.E. y Mixta en las Mujeres:

Vaginales de soporte: los pesarios (el Introl de Jhonson y Jhonson), en rollos o discos. No se presentan cambios en la longitud uretral, capacidad vesical y residuo postmiccional al igual que en la presión de micción. Hay aumento de la presión uretral de cierre. La satisfacción fue excelente para la continencia y el fácil uso. Solo se presentó ocasional erosión vaginal o estado doloroso. Los uretrales, aplicados en el meato: oclusivos de silicona, tapones de diferentes casas comerciales entre otros el Conveen Continence Guard de Jhonson y Jhonson, el Fem Assist (Boston), el Reliance Urinary Control Assist, (Fig. 7), éstos dispositivos son retirados cuando la mujer experimenta su deseo miccional. Pueden ser lavados con agua jabonoso tibia. El Dr. Staskin en Boston ha logrado un 86% de continencia. El problema es que algunas mujeres no lo pueden tolerar, lo rechazan. No se debe indicar a mujer con grandes prolapsos, vaginitis atrófica y alto riesgo de infección urinaria. Hubo empeoramiento en un 25% de mujeres que se lo colocaron.

Figura 7
Dispositivo uretral (Realice Urinary Control Insert )

Los dispositivos o endoprótesis aplicados en la uretra proximal (cuello vesical): El Urolume se utiliza para lograr un adecuado drenaje vesical, almacenar en la vejiga a una baja presión en traumas o lesiones medulares (disinergias). También aplicado para las estrecheces recurrentes de la uretra bulbar. El procedimiento es menos invasivo que las uretro­plastias y las uretrotomías ópticas seriadas y la esfinterectomía externa. Es de relativo fácil acceso quirúrgico endoscópico (Fig. 8) pero tiene la desventaja en algunos casos de causar obstrucción por el crecimiento mayor de la mucosa sobre el stent, la migración hacia la vejiga y la pérdida de la eyaculación.

Figura 8
Urolume

El goteo urinario postmiccional en hombres mayores se presenta ocasionalmente. Su etiología es bastante desconocida. La rehabilitación muscular del piso pélvico parece ser efectiva en su resolución. Se han logrado mejorías después de 12 semanas de tratamiento; otra causa puede ser el divertículo uretral y en algunas ocasiones infecciones prostáticas.

La llamada micción vaginal se produce en mujeres con chorro urinario débil y meato uretral dirigido hacia atrás. La orina se puede filtrar hacia la vagina y escaparse inmediatamente la mujer se coloca en posición de pies.

Incontinencia urinaria en niños: Causas congénitas de difíciles y complicadas resoluciones quirúrgicas que afortunadamente son bastante raras, como son la extrofia vesical, las epispadias completas, las uretras cortas, vejigas con escasa capacidad, fístulas vesicovaginales y otras un poco más frecuentes como son las valvas uretrales posteriores y los ureteres ectópicos. Causas neurológicas como los meningo y mielomeningoceles, la siringomielia, la agenesia sacra, los tumores medulares, las espinas bífidas, etc. Las causadas por cirugías fallidas como las practicadas en el cuello vesical, tubularizaciones, plastias en Y.V., y las ureteroneocistostomías. Otras causas podrían ser las descoordinaciones vesicoesfinterianas, los residuos urinarios, las infecciones urinarias, la inestabilidad vesical.

Tratamientos:

La Enuresis diurna. Tratamientos del comportamiento con la colaboración del fisiatra, tiempo de micción, restricción de líquidos, estrategias de ayuda, entrenamiento vesical y ejercicios de relajación del piso pélvico y el biofeedback. Estos dos últimos como requieren al igual que en el adulto una marcada colaboración e interés, se están usando actualmente acompañados con juegos interactivos de computador. Hay un trabajo en Connecticut (EEUU) de 25 niñas y 8 niños entre los 5 y los 11 años de edad con disfunción vesical confirmada por historia clínica, uroflujometría, electromiografía y cistografía miccional y con buenos resultados a 15 meses. Se logró mejoramiento de la enuresis nocturna (90%), enuresis diurna (89%), constipación intestinal y encopresis (100% cada una). Los patrones de electromiografía y uroflujometría mejoraron en un 42% y el residuo urinario postmiccional disminuye en un 57%.

No olvidemos que muchas de las infecciones urinarias en los niños son causadas por trastornos del comportamiento urinario y que requieren de tratamiento fisiátrico. Se ha establecido un tratamiento profiláctico en el primer año de edad con anticolinérgicos y cateterismo uretral limpio intermitente para impedir el dererioro del tracto urinario superior y la incontinencia urinaria en caso de vejigas neurogénicas producidas por las mielodisplasias, así se reduce en un 35% las enterocistoplastias de aumento. En pacientes pediátricos de 3 a 15 años de edad con disfunción vesical, se pueden utilizar alfa-antagonistas selectivos a la dosis de 0.5 a 1 mgrs en las horas de la noche (en el síndrome de Hinman, síndrome de vejiga perezosa, valvas uretrales posteriores, mielomeningoceles y en el síndrome de Prune Belly). Se obtuvieron mejorías en un 82%, mejora del vaciamiento vesical, disminución del residuo urinario y la presión uretral. En cuanto el tratamiento quirúrgico de la I.U. se pueden utilizar las inyecciones de colágeno y los esfínteres artificiales después de los 3,5 a 5 años de edad. Las suspensiones como las practicadas en los adultos, los alargamientos y reconstrucciones uretrales, las cirugías abiertas o endoscópicas del cuello vesical, las uroderivaciones ortotópicas o estomales y la colocación de neuroprótesis permanentes.