Todo lo que Debemos saber sobre Incontinencia Urinaria

Comenzando Nuevo Milenio

Dr. Edgar Velazco Zamorano.
Miembro Emérito de la Sociedad Colombiana de Urología.

Introducción

He querido hacer un repaso actualiza do sobre la incontinencia urinaria (I.U.) en el ser humano. Como de todos es bien sabido, la I.U. en la mujer es el tema obligado en casi todos los congresos, cursos o cursillos, revistas o videos urológicos del mundo; añadiendo además los publicados por los ginecólogos. Este capítulo es por lo tanto muy extenso y son tantos los trabajos publicados que es imposible resumirlos. Al final he querido hacer un resumen de la I.U. en el paciente pediátrico, geriátrico, neurológico y psiquiátrico. A pesar de que muchos equipos, dispositivos y medicamentos por su alto costo y reciente aparición no se adquieren en nuestro país, vale la pena describirlos y saber que existen para mejorar el diagnóstico y calidad de vida de nuestros pacientes. Abrigo la esperanza de que muy pronto soplarán vientos mejores para que el Estado y los poderosos de la economía le presten más atención a la salud y podamos contar con una nueva generación de médicos que no solo tengan acceso a la tecnología sino que también se dediquen a la investigación e invención criolla. Espero se conforme la Sociedad Colombiana de Incontinencia Urinaria por parte de eminentes urólogos de las principales capitales dedicados a éste mal desde hace algún tiempo.

El estudio y tratamiento de la I.U. corresponde directa o indirectamente a un número determinado de especialistas, pero hacemos énfasis de que aquí el urólogo juega el papel número uno (Fig. 1). La paciente gineco­lógica con problemas de I.U. no debe despertar celos profesionales entre las dos especialidades. Si el ginecólogo ha sido bien entrenado para resolver éste problema puede perfectamente practicar sus intervenciones quirúrgicas y asesorarse de su urólogo de confianza para los casos que considere necesarios. En muchos países existe incluso un departamento de uro-ginecología trabajando conjuntamente. Hay que recordar que las complicaciones deben ser resueltas por quien las comete y que ante el paciente y sus familiares se debe actuar éticamente para defender al colega experto que por alguna u otra razón se le complicó o le falló una cirugía en su propósito.

Figura 1

Definimos la I.U. como una condición en la cual hay una pérdida involuntaria de orina que ocasiona problemas sociales o higiénicos y es objetivamente demostrable. Se presenta con mucha frecuencia y no siempre es patológica pues se puede decir que no hay ninguna mujer, que en alguna ocasión de su vida no haya experimentado un escape de orina por cualquier circunstancia.

La I.U. produce trastornos diversos en la calidad de vida (problemas sociales, psicológicos, domésticos, físicos), evitan las actividades físicas, ingieren menos cantidad de líquidos, usan pañales, ropa oscura, están ubicando sanitarios en los sitios donde van. Las pacientes no acuden al médico por pena, vergüenza o por ignorancia; ya que creen que su mal no tiene cura, por fracasos de cirugías previas o por consejos de otras pacientes a quienes no les fue bien. Tampoco sabemos que actitud tomaría una paciente después de un fracaso quirúrgico, si le pierde la confianza al médico, si piensa en una demanda, si acude a otro colega, si se resigna a su suerte, etc. Por tal motivo, siempre se le debe explicar los riesgos que se corren y las modalidades de los tratamientos y también hacer partícipe a su familia de la escogencia de los mismos.

Tipos de incontinencia:

1. I.U.E., Genuina, Pura, Anatómica, por Hipermovilidad Uretral: tipos I, II y la tipo III (deficiencia esfinteriana)
2. I.U. de Urgencia (inestabilidad del detrusor).
3. I.U. Mixta (suma de las dos anteriores).
4. I.U. por rebosamiento ó de reflujo paradójico.
5. I.U. Permanente o escape continuo.
6. Goteo postmiccional.
7. I.U. no percibida.
8. Enuresis diurna y nocturna.

Anatomía

La uretra proximal y el cuello vesical son soportados por un fuerte arco tendinoso de fascia pélvica, el cual es una condensación de la fascia superior del diafragma pélvico y la fascia obturadora interna; se extienden desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la espina isquiática. Juntando bilateralmente a esta densa estructura fibrosa, la vagina, alrededor el tejido conectivo y hacia abajo los músculos elevadores del ano, se va a formar un soporte como una hamaca o cincha abrazadora.

Definición de incontinencia urinaria de esfuerzo (I.U.E.):

Pérdida involuntaria de orina causada por aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor. En la mayoría de los casos, se debe a un soporte uretral inadecuado, lo que provoca transmisión anormal de la presión de la vejiga a la uretra (tos, estornudo, saltos o levantamiento objetos pesados). Por lo general se presenta cuando la vejiga está llena.
Para entender como se produce la I.U.E. y otros tipos de I.U. en la mujer debe tenerse en cuenta lo siguiente: La fisiopatología de la continencia y la incontinencia no es aún claramente entendida. Se ha propuesto que cambios en la presión abdominal son trasmitidos igualmente a la vejiga y uretra proximal intra-abdominal bien soportada, con lo cual se mantiene la continencia urinaria. Con la carencia del soporte pélvico la uretra proximal es desplazada (Fig. A y B) y llega a ser hipermóvil, pierde el beneficio de transmisión de la presión y la incontinencia sobreviene. La validez de la incontinencia puede ser cuestionada porque las suspenciones quirúrgicas del cuello vesical dirigidas a una nueva colocación intra-abdominal retro­púbica y fijación de la uretra proximal han producido pobres resultados de continencia en varios análisis a largo tiempo. El deterioro del fuerte arco tendioso que describimos anteriormente ha sido sugerido como otro factor para contribuir a la incontinencia.

Figura 2

La deficiencia intrínseca esfintérica también es una causa establecida de la I.U. Recientemente ésta ha sido atribuida a cicatrices. Con el estudio urodinámico del punto de presión de escape abdominal se reveló una deficiencia primaria uretral intrínseca en un gran porcentaje de pacientes que no tenían fibrosis o cicatrices uretrales por cirugía previa, radioterapia o deficiencia hormonal.

En conclusión la mayoría de las I.U. en las mujeres resultan de una alteración aislada o combinada del soporte uretral y la deficiencia uretral intrínseca.

¿A qué llamamos I.U de urgencia? La vejiga hiperactiva (V.h.) o detrusor hiperactivo, es un término aplicado a las contracciones involuntarias (C.I.) (no inhibidas) del músculo vesical durante la fase de llenamiento urinario. Cuando éstas C.I. no están asociadas a alteraciones neurológicas hablamos del detrusor inestable o hiperactividad vesical idiopática. Cuando la causa es un problema neurológico decimos que se trata de un detrusor hiperrefléxico o hiperactividad vesical neurogénica. El diagnóstico clínico de la V.h está basado sobre los síntomas de frecuencia, nocturia, urgencia (tenesmo) e I.U. de urgencia.

Hay dos tipos de V.h: 1. La de baja o poca adaptabilidad (compliance), cuando se presentan cambios tónicos -a mayor volumen mayor presión- ésta última permanecerá elevada a pesar de que se detenga el llenado vesical. 2. Las V.h con cambios de presión bifásica que no dependen de un volumen determinado sino que son variables. Las presiones de la vejiga están reguladas por la resistencia uretral. El cuadro típico de un paciente con V.h es aquel que es incapaz de llegar a tiempo a utilizar el baño. Se relaciona con la cantidad de líquido ingerido y puede llegar a la incontinencia.

Para aclarar el tipo de incontinencia urinaria es suficiente un buen interrogatorio y tratar de hacer un completo examen uro-gineco-neurológico. La paciente se coloca en posición ginecológica, se observa si presenta prolapsos, se le hace toser para ver si los celes se aumentan de grado o si hay escape de orina.

Si se expulsa la orina se debe practicar la prueba de Boney o Marshall. Se colocan los dedos abiertos en V haciendo presión hacia arriba de los fondos de saco laterales vaginales con el cuidado de no presionar la uretra y el cuello vesical. Si se logra cortar el chorro urinario cuando la paciente tose o hace Valsalva, es una prueba positiva y la paciente es candidata para una cirugía de sus­pensión, sin necesidad de recurrir a otros exámenes más costosos. Si la paciente presenta otros síntomas, molestias y patologías ure­trovesicales, se recurre a la uretro­cis­tos­copia, la cual no solo descarta lesiones intrauretrovesicales si no que también nos valora el descenso del cuello vesical al toser o hacer esfuerzo abdominal y si éste cuello vesical se abre normalmente cuando a la paciente se le ordena orinar.

Explorar la sensibilidad del área peri­neovaginal con un alfiler. Presionar el clítoris para investigar el reflejo bulboca­vernoso y pinchar el esfínter anal externo, estimular la mucosa uretrovesical, traccionando una sonda de Foley con el balón un poco inflado. Estos procedimientos nos representan un reflejo local de la médula espinal sacra (L5, S2 – S4).

Para consignar un diagnóstico clínico de I.U. de urgencia o mixta y aún sospechar disfunción uretral intrínseca podemos hacer uso de la valiosa prueba de vaciamiento de esfuerzo en posición supina. Se llena por gravedad la vejiga con 200 c.c. de solución salina estéril: se anota la cantidad del líquido gastado cuando se experimenta el primer deseo miccional, sospecha de contracciones involuntarias, máximo deseo urinario, se mide la capacidad vesical, la fuerza motora del chorro urinario y el residuo urinario postmiccional.

Otro método que podemos utilizar es la prueba con isopo de algodón (Q-tip), valora la movilidad uretral. Los casos de I.U. con cuello vesical poco móvil hacen sospechar deficiencia uretral intrínseca. Este examen es poco utilizado porque su interpretación depende de varios parámetros en realización y tampoco disponemos de datos estadísticos universales que nos aclaren complemente su beneficio pre y postoperatorio. Para un diagnóstico más confiable de las anomalías funcionales vesico-esfinterianas hacemos uso de la URODINAMIA. Se utiliza un catéter 6F de doble luz para llenar la vejiga y medir la presión vesical y un catéter 9F rectal para medir la presión abdominal. El estudio incluye la flujometría libre, la cistometría de llenado y miccional (flujo-presión) y la electro­miografía del esfínter externo. Para visualizar el escape urinario y el funcionamiento del cuello vesical y la uretra proximal podemos contar con la imagen fluroscópica de la video-urodinamia; desafortunadamente en nuestro medio no se puede adquirir por su altísimo costo.

¿Cuándo debemos solicitar un estudio de Urodinamia?

1. Cuando se presentan signos o síntomas que sugieren inestabilidad vesical (urgencia e I.U. de urgencia).
2. Cuando se tiene un diagnóstico o una sospecha de enfermedad neurológica, tales como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebro vasculares, los traumas medulo-cerebrales, las hernias discales, los postoperatorios de cirugías neurológicas, etc.
3. Cuando hay una historia de cirugías radicales.
4. En casos de I.U. en mujeres nulíparas sin presencia de prolapsos o en aquellas de las cuales el examen urogenital completo no logra demostrar el escape de orina.
5. Cuando se presenta un residuo unitario post­miccional mayor de 100 a 200 c.c. y
6. En mujeres con grandes prolapsos que no se quejan de I.U.

¿Qué pacientes no requieren estudio urodinamico?

1. Mujeres con historia clara y típica de la I.U.E.
2. Aquellas que no tienen síntomas de inestabilidad del detrusor.
3. Aquellas en quienes se comprueba una hipermovilidad (uretra) sin tener prolapso y se les produce salida de la orina con la tos o con el Valsalva.
4. Cuando se descarta un proceso obstructivo en la salida de la orina y presentan I.U.

Se utiliza también el Pad Test (prueba del pañal), ésta mide cuantitativamente la cantidad de orina eliminada generalmente en doce horas, el número y el peso de los pañales. Se considera como una pérdida de orina cuando se aumenta el peso del pañal por más de dos gramos. Se habla de mejoría de la I.U. cuando la pérdida de orina es menor a 140 ml y empeoramiento cuando es necesario usar más de tres pañales al día. Esta prueba se utiliza muy poco entre los urólogos de Colombia.

I.U.E: La A.U.A. en junio de 1997 publicó un manual o guía de tratamiento. Entre 1950 y 1993 identificó 5000 artículos, pero seleccionó solamente 457 por falta de claridad y por errores cometidos en la recolección de datos y en las fechas. Nombró un jurado o consejo para que señalara los tipos de cirugía, las terapias de comportamiento y farmacológicas para que analizara su eficacia y determinara sus complicaciones. Debido al gran número de procedimientos quirúrgicos y carencia de diferencias significantes entre la duración de estos resultados, el jurado agrupó a estos en cuatro grandes categorías:

– Suspensiones retropúbicas
– Cabestrillos (sling)
– Suspensiones transvaginales
– Reparos anteriores.

Los tipos de procedimiento fueron analizados por su eficacia (curación de su I.U, sequedad, mejoría o falla) como también por las complicaciones tales como urgencia, I.U. de urgencia, retención urinaria, obstrucción a la salida de orina y prolapso pélvico. Dada la variabilidad en los reportes de las complicaciones quirúrgicas las agrupó en seis categorías generales: las médicas generales, las intraoperatorias, las subjetivas, las preoperatorias, las que requieren nueva cirugía y las que requieren transfusiones. También definió tres grupos de tiempo según la eficacia del procedimiento quirúrgico: 12 a 23 meses (término ó tiempo corto), 24 a 47 meses (intermedio) y 48 meses o más (largo tiempo).

En general se obtuvieron iguales resultados para todos los procedimientos a tiempo corto a excepción de los reparos anteriores. Las suspensiones retropúbicas y el sling se mantuvieron en el período intermedio y largo plazo. El consejo recalcó que si la inestabilidad del detrusor está presente en el preoperatorio, el riesgo de persistencia es mayor en el postoperatorio. Basados en ésta evaluación, el jurado recomendó que el paciente debería ser informado de la escogencia quirúrgica incluyendo los riesgos estimados y beneficios de cada procedimiento. Hizo hincapié sobre la preferencia del paciente y la experiencia o habilidad del cirujano. Las cirugías de Marshall Marchetti, Burch, Stamey, Pereyra, Ghittes, Rhaz, etc, son de escogencia por parte del cirujano, según su experiencia, habilidad y resultado que haya obtenido.

La I.U.E. la veremos con más frecuencia en mujeres obesas y en aquellas con enfermedades bronquiales, en multíparas, en sometidas a cirugías ginecológicas y en edades comprendidas entre los 40 y 50 años.

El Cabestrillo, Cincha o Hamaca (sling) Pubovaginal

Nuevamente la cirugía de moda, nos confiere confianza y seguridad para lograr una más prolongada continencia en nuestras pacientes. El sling produce una coaptación estática de la uretra. Se utilizan tiras de fascia de los músculos rectos abdominales o del tendón de la fascia lata; de este último ya se venden las tiras cadavéricas congeladas. Se han utilizado materiales sintéticos como las mallas de polipropyleno pero son más frecuentemente rechazados por el tejido periuretral.

También se puede practicar con tira de pared vaginal in situ, recomendado en pacientes que tienen un punto de presión de escape urinario con un Valsalva mayor a 50 cms/H2O (93% de éxito). El sling fascial se ha usado con presiones menores de 50 (solo el 40% de éxito con el in situ). Se ha tenido un 78% de curación en I.U. recurrentes seguido por dos años, un 9% han necesitado cateterismo uretral intermitente y en un 13% ha persisitido inestabilidad del detrusor. Las complicaciones han sido la obstrucción del cuello vesical y la inestabilidad del detrusor. En caso de la cirugía de Sling, para evitar la obstrucción a la salida uretrovesical por sobrecorrección, se pueden utilizar dos métodos: aplicando clamp o abrazadera de ángulo recto entre la uretra y la tira mientras se hace la tensión y el otro, introduciendo un copito de algodón como se hace en la prueba del Q-tip. Se coloca la mesa quirúrgica en posición horizontal, paralela al piso y los estribos más bajos para obtener una inclinación pélvica natural. Al apretar las suturas se conservará el ángulo entre el copo de algodón y el plano horizontal en un ángulo de 0 a 10 grados.

Figura 3

Si fracasa un primer sling se puede repetir otro utilizando una tira fascial más amplia o utilizar la inyección de colágeno periuretral. Todos los procedimientos quirúrgicos de anti-incontinencia pueden llegar a la obstrucción a la salida de la vejiga en un porcentaje de 1 al 5%, el diagnóstico es difícil de establecer muchas veces a pesar de la urodinamia y se puede resolver con uretrolisis transvaginal medial, suprameatal o lateral y la retropúbica de acuerdo al tipo de procedimiento realizado por la facilidad de llegar a las suturas. La uretrolisis transvaginal sin resuspensión concomitante es efectiva en un 80% de las pacientes obstruídas. En un 7% se presentó I.U. recurrente y en un 13% persistieron los síntomas obstructivos. Ultimamente se está practicando la suspensión dinámica suburetral con tiras bilaterales pediculadas de fascia del oblicuo externo para evitar las complicaciones antes descritas. El mecanismo de continencia se puede hacer voluntariamente al contraer la pared abdominal.

La colposuspensión endoscópica, de moda en la actualidad. Se ha disminuído el tiempo quirúrgico con el empleo de mejores grapas, suturas y pegante de fibrina para los tejidos (LAPRAT). Se ha logrado controlar la I.U.E. en un 77%.

Se reportó una experiencia de nueve años con miorrafia alta de los elevadores en la línea media para corregir prolapso de la cúpula y prevenir la recurrencia de enteroceles después de practicada la histerectomía vaginal por el ginecólogo. Este breve y simple procedimiento, que no requiere de disección o especial instrumentación tiene totalmente evitada la necesidad de sacro-colpopexia abierta o fijación sacroespinal y representa un paso crítico en el reparo del prolapso pélvico completo para restituir la vagina en una profunda y bien soportada posición.

Tratamiento médico de la inestabilidad idiopática del detrusor o hiperreflexia del detrusor (hiperactividad vesical-urgencia e I.U. de urgencia): la contractibilidad del detrusor es mediada por receptores colinérgicos muscarínicos, así pues, los agentes anticolinérgicos son el apoyo de la terapia. El mecanismo de acción antimuscarínica es inhibir los efectos de la Acetil-colina (Ach) o de la selectividad por los receptores muscarínicos; pero a dosis tóxicas pueden bloquear algunas receptores nicotínicos. Los típicos efectos anticolinérgicos son: sequedad de la boca y ojos, nauseas, constipación intestinal, mareos, visión borrosa, cefalea y taquicardia. No se deben utilizar los medicamentos antimuscarínicos en I.U.E con dificultad para orinar, en pacientes con Q max (flujo máximo) menor a 10 ml y un residuo urinario mayor a 200 ml, también en infecciones urinarias recurrentes, cistitis intersticial, pacientes que tienen crónicamente sondas uretrales, pacientes con cateterismo intermitente, en casos de enfermedad hepática o renal, en glaucomas por estrechez del ángulo, en pacientes con terapia de electroestimulación o aquellos que han recibido anticolinérgicos dos semanas antes. El primer anticolinérgico usado en nuestro país fue el bromuro de propantheline, no dió resultado por sus efectos colaterales, se utilizó más en desórdenes gastrointestinales. Después se lanzó la oxybutinina que persiste en la actualidad y a la cual se le redujeron los efectos de sequedad en la boca disminuyendo la dosis y utilizando la forma XL (acción prolongada) y el supositorio. Tiene la ventaja de venir en jarabe para los niños; se utiliza también en aplicación intravesical.

En éste último año se lanzó la tolterodina que no tiene efectos antimuscarínicos selectivos sobre los receptores salivares y oculares.

Otro medicamento usado entre nosotros es la imipramina a dosis de 25 –50 mgrs dos veces al día y favorece su acción como terapia adjunta. De menor utilidad es el flavoxato HCI. Actualmente se está utilizando el desmopressin (homona antidiurética) previamente aprobada para la enuresis nocturna en los niños. Otros agentes investigados son los de aplicación intravesical, anticolinérgicos como la capsaicina que es el principal ingrediente picante en pimientas calientes del género capsicum, se está usando en desórdenes neurológicos y traumas medulares con una mejoría del 72%.

El Resinefarotoxin es un natural principio picante de plantas como el cantus Euphordfia Resinifera, la cual imita la acción sobre las fibras C aferentes neuronales como lo hace la capsaicina pero es cien veces más potente y puede ser más útil por no tener el efecto doloroso irritativo inicial.