Prostatectomía Radical en Hombres Mayores de 70 Años

Dr Jaime Andrés Cajigas Plata.
Hospital Militar Central
Hospital Universitario La Samaritana
Dr William Quiroga Matamoros.
Residente III Urología Hospital Militar Central
Santafé de Bogotá.

Introducción

El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en diferentes países. Aproximadamente el 60% de nuevos cánceres y el 50% de los que mueren por esta causa se diagnostican en mayores de 65 años. El aumento en la expectativa de vida aumenta las posibilidades de diagnosticar nuevos cánceres. Así en l990 las personas mayores de 65 años eran cerca del 12,5% de la población mundial. Dentro de 20 años se estima que este grupo de edad representara el 20% de la población general1. El riesgo de desarrollar esta patología aumenta con el aumento de la edad. La muerte por cáncer próstata representa alrededor de 4 a 9 años de vida perdidos2.

El tratamiento de elección siempre que se busque curación para los cánceres confinados a la glándula prostática es la prostatectomía radical. Sin embargo la comorbilidad y los cambios fisiopatológicos propios de las personas ancianas han hecho que el uso de esta cirugía sea limitado en nuestro medio para los hombres mayores de 70 años con este diagnóstico sometiéndolos a alternativas que no ofrecen las mismas posibilidades curativas.

Con el uso de técnicas depuradas en manos de cirujanos expertos y adecuados procedimientos anestésicos se hace posible el manejo de los pacientes ancianos sin llegar aumentar las complicaciones trans y post operatorias. Para esto se hace necesario tiempos quirurgicos cortos, sangrados escasos y pronta incorporación del paciente a sus actividades rutinarias. Las complicaciones más frecuentes en pacientes an­cianos se atribuyen al daño de la función ven­tricular y la enfermedad arterio­escle­rótica, complicaciones que se minimizan con un cuidadoso manejo de la farma­co­cine­tica de los anestésicos y analgésicos.

Una serie de los doctores Catalona y Smith constituida por 1778 pacientes llevados a cirugía radical de próstata en un periodo de 14 años, muestra un 18,3% de pacientes con edades entre los 70 y 79 años. Entre las series mas largas de prostatec­tomias radicales están las del doctor Stamey con 896 pacientes en nueve años y la del doctor Walsh con 1623 pacientes durante 17 años. Nosotros en el presente estudio partimos de una serie de 127 pacientes tratados con pros­tatectomía radical por el mismo cirujano en 1998, buscando establecer la seguridad y eficacia del procedimiento en un subgrupo de pacientes mayores de 70 años de edad.

Objetivo

Demostrar que la prostatectomía radical retropúbica es un procedimiento, seguro y efectivo para lograr la curación del cáncer de próstata sin aumentar las complicaciones intra y post operatorias y las secuelas aún en pacientes mayores de 70 años.

Materiales y métodos

Para el presente trabajo se partió de un grupo total de 127 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata a los que se les practicó prostectomía radical retropúbica por el mismo cirujano en el Hospital Militar Central y Hospital Universitario de la Sama­ritana en un periodo l año comprendido desde el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de l998. De este grupo se tomaron los pacientes mayores de 70 años estableciendo los factores de comorbilidad, las complicaciones como lesión rectal, ureteral y fibrinolisis, el sangrado intraoperatorio, el tiempo quirúrgico, el sangrado intraoperatorio, las complicaciones post ­operatorias como neumonía, infarto agudo del miocardio o tromboembo­lismo pul­monar; la estancia hospitalaria, los resultados del especimen de patología definitivo y las secuelas del procedimiento como estrechez uretral, incontinencia e impotencia.

Resultados

De los 127 pacientes con diagnostico de adenocarcinoma de próstata y llevados a prostatectomía radical, 23 pacientes (29,1%) presentaban edades superiores a los 70 años, con un rango entre los 70 y los 78 años. De los 23 pacientes 6 (26.08%) presentaban factores de comorbilidad: 2 pacientes, (8,6%) sufrían de Hipertensión Arterial, 2 pacientes (8,6%) tenían antecedentes de Diabetes Mellitus no insulino dependiente, y dos más (8,6%) presentaban las dos patologías asociadas. Todos presentaban estadíos pre-opera­torios T2, el puntaje de Gleason fue menor de 7. En este grupo de edad no hubo lesiones rectales ni ureterales, tampoco se presentaron casos de fibrinolisis. El sangrado intra­operatorio osciló entre 400cc y 1600cc, solo un paciente (4,34%) presentó un sangrado de 1600cc requiriendo transfusión, 15 pacientes (65,21%) tuvieron sangrados entre los 400cc y los 700cc y 7 pacientes (30.43%) reportaron sangrado de 800cc en promedio. El tiempo quirúrgico varió entre los 50 y 90 minutos con promedio de 70 minutos de cirugía en este grupo. No hubo casos de infarto agudo del miocardio, tampoco tromboembolismo pulmonar ni afecciones respiratorias. El espe­cimen de patología de dos pacientes reportó invasión a vesículas seminales (8.6%), 3 pacientes (13,04%) presentaron invasión capsular, todos los pacientes mostraron bordes de sección negativos y ningún paciente tuvo pun­taje de Gleason mayor de 7 en la patología definitiva de la prostatecmía radical. La estancia hospitalaria estuvo entre 3- 5 dias, siendo mayor para los pacientes con diagnostico de Diabetes Mellitus quienes requirieron hospitalización 48 horas previas a la cirugía para ajuste de cifras de glicemia, 10 pacientes (43.4%) ingresaron al hospital el mismo día de la cirugía. La sonda uretral se retira a los 14 días, ningún paciente nece-sitó uretrotomía interna por estrechez uretral, 80% de los pacientes antes de la cirugía referían padecer de disfunción eréctil, ninguno de los 23 pacientes presenta actualmente erecciones espontaneas, pero el 80% de los que las desean han tenido respuesta a la terapia intra­cavernosa, 19 pacientes (82,6%) están continentes, 3 pacientes (13.04%) presentan ocasional incontinencia con los esfuerzos y un paciente (4,34%) persiste con incontinencia.

Conclusiones

La prostatectomía radical es un procedimiento seguro para pacientes con edades superiores a los 70 años. Las complicaciones y secuelas son comparables a las series de pacientes a quienes se les practica el mismo procedismiento con menores edades. No se observa variaciones en cuanto a sangrado o estancia hospitalaria. Es importante tener en cuenta que la depuración de las técnicas, los tiempos quirúrgicos cortos y el adecuado conocimiento de la farmacocinetica de los medicamentos contribuyen al éxito en este grupo étareo.

Actuando de esta forma se espera en un futuro poder ofrecer mejores oportunidades que cumplan con las expectativas originadas en el aumento del promedio de vida del hombre colombiano.

Bibliografía

1. Stroumbakis, N., Herr, H. W., Cookson, M. S., Fair, W. R.: Radical cystectomy en octagenarian. J. Urology.,158: 2113, 1998.
2. Walsh, PC., Retik., Vaughan., Wein: Campbell´s Urology. 7 Edition, 1996.
3. Orihuela,E. and Cubelli, V.: Management and results in elderly patients with urologic cancer. Sem. Urol.,5: 134,1987.
4. Roca, R.: Psychosocial aspects of surgical in the elderly patient. Surg.Clin. N. Amer.,74: 223,1994.
5. Stamey, T. A.,Donaldson, A. N., Yemoto, C. E., Mcneal, J. E., Sozen,S.and Gill,H.:Histological and Clinical findings in 896 consecutive prostates treated only with radical retropubic prostatectomy: Epidemiologic significance of annual changes. J. Urol.,160: 2412,1998.
6. Walsh, P. C.:Anatomic radical prostatectomy: Evolution of the surgical technique. J. Urol., 160:2418, 1998.
7. Catalona, W. J. And Smith D. S.: Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer intermediate-term results. J. Urol, 160: 2428. 1998.