La Uretrocistopexia Suprapúbica Tipo Burch por Laparoscopia, Discusión

La técnica de Burch es actualmente reconocida como una de las más efectivas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Estudios a 5 años demuestran tasas de efectividad entre 84-94% en grupos con experiencia5, 16. Para la Clínica de Incontinencia Urinaria del Instituto Materno Infantil, la experiencia a cinco años de la uretro­cisto­pexia suprapúbica es del 94% por la técnica abierta tradicional, a la que de rutina se le realiza Colporrafia Posterior.

Desde 1.991, aparecen en la literatura series de casos de uretrocistopexia suprapúbica tipo Burch realizada por laparoscopia, con tasas de éxito similares a la tasa obtenida con la técnica abierta tradicional, ventajas desde el punto de vista operatorio, estético y de recuperación y tasas de complicaciones similares8, 9, 10, 11, 12, 17, 19.

El presente estudio fue diseñado para además de iniciar el aprendizaje y el desarrollo de la técnica laparoscópica de la Uretro­cis­topexia Suprapúbica, evaluar la eficacia inicial del abordaje laparoscópico, para establecer si en nuestro medio, donde se cuenta con una amplia experiencia en la realización de la uretrocistopexia suprapúbica por la técnica abierta, la técnica laparos­cópica ofrece las ventajas señaladas en los estudios mencionados, ganando experiencia institucional suficiente para la comparación adecuada de ambos abordajes en estudios posteriores.

El interés del presente estudio de fomentar el aprendizaje de la técnica y de ganar experiencia institucional en la realización de la misma llevó a preferir las pacientes más delgadas y sin cirugía anterior para el grupo de cirugía por laparoscopia, motivo por el cual no se realizó el abordaje en pacientes con IMC mayores de 30.

Ninguna de las pacientes en el estudio presentó persistencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo. La aparición de incontinencia de urgencia es una complicación frecuente en los primeros meses post-operatorios de cirugía de incontinencia. La tasa de éxito encontrada (94.2%) no tiene diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, el corto tiempo de seguimiento no permite establecer la verdadera tasa de éxito, ya que la mayoría de fracasos suceden en cualquier momento entre el mes 6 y 23 años post operatorios, según lo establecieron Spencer y O’Conor16. Además, la tasa de éxito de la uretrocistopexia por laparoscopia parece caer considerablemente luego de un año19.

El tiempo quirúrgico es significativamente mayor cuando se realiza el abordaje por laparoscopia y el hallado en el estudio se encuentra dentro de los promedios reportados en la literatura8, 9, 10, 17, 21, donde se menciona el efecto que ejerce la curva de aprendizaje sobre el tiempo quirúrgico total, siendo este menor a medida que se adquiere experiencia en la técnica21. Otro factor que influye sobre el tiempo quirúrgico total es la presencia de complicaciones, que solucionadas bien por laparotomía o laparoscopia, incrementan de manera significativa esta variable.

Varios estudios mencionan que la técnica por laparoscopia disminuye el sangrado intra-operatorio comparada con la técnica abierta8, 9, 10, 12. En el presente estudio no se evidenció una diferencia significativa en la variación de la concentración de hemoglobina. Ninguna paciente requirió transfusión sanguínea, a pesar de que una paciente fue llevada a laparotomía por sangrado.

La frecuencia de complicaciones intra­opera­torias fue alta comparada con estudios similares. La lesión vesical intra-operatoria es la complicación más frecuente reportada en la literatura. Liu y Paek17 reportan cuatro lesiones vesicales en 107 procedimientos y Lam y Jenkins una en 58 procedimientos10. Estos mismos autores mencionan que la frecuencia de las complicaciones tiende a disminuir a medida que progresan las series de casos, circunstancia que es previsible que suceda en nuestro medio a medida que se gane experiencia en la realización de la técnica por laparoscopia.

Las complicaciones post-operatorias y durante el seguimiento no se alejan de las reportadas en la literatura18 siendo las más frecuentes las infecciones de vías urinarias, la retención urinaria, los hematomas del sitio quirúrgico y como ya se mencionó, la aparición de sintomatología de urgencia urinaria. En esta serie de casos no se presentaron hematomas.

El dolor post operatorio fue menor; hecho que se refleja en la significativa reducción de la cantidad de analgésico requerido en forma subjetiva por las pacientes. Muchos factores pueden influir sobre este resultado; el umbral de dolor de cada paciente, su nivel cultural, las expectativas de la paciente en cuanto a su tratamiento, la ansiedad, etc. Este hallazgo se correlaciona con los reportes de la literatura que mencionan como ventaja del abordaje laparoscópico, un menor dolor post-operatorio, menor requerimiento analgésico y más pronta reincorporación a la actividad diaria.

La estancia hospitalaria fue de 3.5 días, que contrasta con los reportes de la literatura, donde se reporta una disminución importante en la estancia hospitalaria. Esta circunstancia es explicable por el número de complicaciones intraoperatorias que requirieron una mayor vigilancia y cuidados intrahos­pitalarios.

El tamaño limitado de la muestra, el corto tiempo de seguimiento y el hecho de que se trata de la experiencia inicial con una nueva técnica, es sin duda, una limitante importante en el presente estudio para establecer las ventajas reales del abordaje laparoscópico de la uretrocistopexia suprapúbica tipo Burch. Si bien a corto plazo el abordaje lapa­roscópico parece tener una tasa de éxito similar al abordaje abierto y hay menor dolor en el post operatorio, las demás ventajas señaladas de menor morbilidad y disminución de estancia hospitalaria no se hicieron evidentes en el presente estudio, por las circunstancias antes mencionadas. En consecuencia, debe iniciarse un nuevo estudio, ya controlado y aleatorizado con seguimiento a largo plazo, aprovechando las experiencias de esta fase piloto preliminar, destinado a establecer la efectividad, ventajas y conveniencia del abordaje laparoscópico, desde el punto de vista médico, tecnológico y de costos, ajustados a nuestro medio. Resultados preliminares de otros estudios parecen demostrar que el abordaje laparoscópico si es mejor costo-efectivo que la vía abdominal en lugares con mayor experiencia20.

Los resultados obtenidos resaltan la dificultad técnica del abordaje laparoscópico, que en manos expertas tiene una morbilidad alta por lo menos al comenzar a realizar la técnica. Esto pone de manifiesto la obligatoriedad de un entrenamiento adecuado y concienzudo para quienes desean realizar este abordaje.

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