Carcinoma de Células Transicionales localizado en el Tracto Urinario Superior

Artículos de Revisión

Manejo Uteroscópico del Carcinoma de Células Transicionales localizado en el Tracto Urinario Superior

Evidencia Hoy

Juan Guillermo Velásquez López
Residente Urología CES – IV año
José Jaime Correa Ochoa
Residente Urología CES – IV año
Federico Escobar Jaramillo Urólogo CES – Clínica Medellín
Medellín – Colombia

Introducción

Con el advenimiento de sofisticadas técnicas endourológicas para el manejo de patologías benignas. Existe hoy en día un gran interés en aplicar esas mismas técnicas en el manejo del carcinoma de células transicionales (CCT) localizado en el tracto urinario superior (TUS).

El avance ha sido a todo nivel, mejoras en las ópticas, en el mecanismo de deflexión de los equipos, calibres cada vez más pequeños, nuevos instrumentos y la aplicación del láser1 .

Esta técnica se perfila entonces, como una innovadora manera de tratar una patología. Donde el estándar de tratamiento ha sido la nefroureterectomia radical con escudo vesical ipsilateral con sus potenciales consecuencias3,9.

Desde el gran aporte realizado por el Dr. R. Clayman en Junio de 1991, al reportar la primera nefroureterectomía por laparoscopia2. Se inicia en la mentalidad del hombre investigar y desarrollar técnicas alternas a la cirugía abierta, que impliquen una menor morbi-mortalidad peri y postoperatoria en el paciente.

Se presenta en este artículo una revisión de la literatura acerca del CCT con compromiso del TUS y su tratamiento actual basado en técnicas endourológicas conservadoras, sus indicaciones y la aplicabilidad de la quimioterapia y el láser con esta técnica hoy en día.

Epidemiología

Desde el punto de vista anatomopatológico, más del 90% de los tumores de la vía urinaria son carcinomas de células transi- carcinomas de células transicionales (CCT) cionales (CCT). El carcinoma escamoso representa solo entre un 0,7 a un 7% y el adenocarcinoma menos del 1%3 .

El CCT de localización en el TUS, es una neoplasia poco frecuente, corresponde solo a un 5% de las neoplasias del tracto urinario y a un 10% de los tumores renales. Es más frecuente entre la sexta y séptima década de la vida9 . Es dos veces más frecuente en el hombre y dos veces más frecuente en caucásicos1 .

Un tercio pueden llegar a ser multifocales y el compromiso bilateral simultáneo se reporta en el 1% de los casos. La relación pelvis: uréter es de 4:1 y cuando el compromiso es ureteral es más frecuente en el tercio distal tercio distal.

El CCT goza de policronotopismo (alta tasa de recurrencia) que generalmente ocurre en el lado ipsilateral de compromiso inicial.

El riesgo que exista compromiso alto existiendo tumor vesical es del 2 al 4%. Por el contrario la probabilidad de compromiso vesical (bajo) existiendo tumor en el TUS es del 30 – 50%3 .

Factores de Riesgo para CCT

1.Cigarrillo:

El consumo de cigarrillo es el factor de riesgo conocido más importante para el desarrollo de un cáncer del tracto urinario, confirmado en estudios realizados en Europa, USA y Japón.

Se reporta que el riesgo se incrementa entre 3 y 7 veces. El humo del cigarrillo contiene un gran número de sustancias carcinogénicas entre las que se incluyen N-nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos policíclicos y benzopirenos, que al eliminarse por la orina, pueden afectar a cualquier parte del tracto urinario4 .

Los riesgos observados en relación con el tabaquismo son mayores para el carcinoma urotelial alto que para el carcinoma vesical, no estando claro el motivo5 .

El riesgo solo disminuye parcialmente con el cese de fumar y no existe un consenso a partir de cuanto tiempo desde su eliminación se requiere para que esto ocurra. El peso mayor es la cantidad total acumulada.

Fumadores antiguos tienen dos veces más el riesgo de desarrollar la neoplasia, comparado a personas de la misma edad quienes nunca han fumado en la vida3.

2. Ciclofosfamida:

Es un agente quimioterapéutico quelante, que incrementa 9 a 10 veces el riesgo de desarrollar CCT. Un metabolito activo de este. Denominado acroleína parece ser el responsable de la cistitis hemorrágica y del desarrollo del cáncer. Igual que en las malignidades vesicales, en el TUS los tumores inducidos por esta droga son generalmente de alto grado y muy agresivos3 .

3. Carcinógenos:

Existe una serie de carcinógenos reportados en la literatura con potencial inductor de neoplasia urotelial. Entre estos anilina, derivados de hidrocarburos alifáticos y aromáticos. Trabajadores de fábricas de textiles, talabarterías, plásticos, petroquímicos entre otros, son ejemplos de exposiciones laborales a estos compuestos.

4. Infección urinaria y litiasis:

La infección urinaria y/o la litiasis predispone a los individuos a carcinoma urotelial. Al parecer se le atribuye a la irritación local directa y crónica, aunque principalmente son de tipo escamocelular3 .

5. Herencia:

El factor hereditario esta presente en el CCT, mayor padre- hijo, típicamente son neoplasias de inicio temprano, antes de los 55 años y más frecuente en el sexo femenino.

6. Nefropatía endémica de los balcanes:

Es una nefropatía túbulo intersticial, crónica e irreversible, por necrosis papilar con fibrosis tubulointersticial, geográficamente confinada (endémica) a áreas rurales de países localizados en la península balcánica (Bulgaria, Grecia, Bosnia-Herzegovina y Rumania) de ahí su nombre. En estos lugares la distribución rural de la población es en forma de villas aisladas.

Luego de la segunda guerra mundial y al lograrse un mejor acceso a los servicios de salud, se encontró en estas pequeñas poblaciones, que la esperanza de vida era de tan solo 40-43 años, además se encontró una alta incidencia de insuficiencia renal crónica (IRC) con una elevada presencia de CCT en el TUS, típicamente de bajo grado, bilateral y no invasor.

Por lo que se llevaron a cabo múltiples estudios que lograron demostrar la presencia de esta entidad.

Por ser áreas ricas en minerales y sedimento terciario y cuaternario en sus aguas (arena, arcilla y carbón), se ha comprobado un alto contenido de plomo e hidrocarburos derivados alifáticos y/o aromáticos, que son carcinogénicos para el urotelio.

También existe otra teoría que puede explicar la alta incidencia de este enfermedad endémica y es el consumo crónico intermitente por parte de los habitantes de una micotoxina denominada ocratoxina A, lesiva para el urotelio14,15.

Se ha demostrado el papel del área endémica, pues individuos nacidos en estas áreas nunca presentaron enfermedad luego del cambio de hábitat a edades muy tempranas3 .

7. Abuso de analgésicos:

Se ha atribuido un incremento de hasta 20 veces la posibilidad de un CCT en el TUS por consumo crónico de analgésicos, principalmente derivados de la fenacetina (paracetamol, acetaminofén), también se describe el uso crónico de codeína, asa y cafeína.

Patognomónicamente ocurre un engrosamiento de la membrana basal alrededor de los capilares subepiteliales denominado capilaroesclerosis y parece corresponder a la lesión inicial del daño tisular3.

Historia Natural de la Enfermedad

La historia natural del CCT del TUS es diferente al CCT de la vejiga, tanto que el 60% de estos son invasivos comparado a un 15% de los de vejiga. El standard de cuidado recomendado ha sido la nefroureterectomía radical con escudo vesical ipsilateral1,3 y lo racional de esta decisión se debe a:

1. La relativa baja incidencia de enfermedad contralateral.
2. La frecuencia de multifocalidad.
3. La significativa tasa de recurrencia ipsilateral, si solo se reseca una porción del tracto urinario.

Sin embargo, este tipo de decisiones pueden relegar a la necesidad de terapia de reemplazo renal (diálisis) a ciertos pacientes, como son los monorrenos, insuficiencia renal de base o enfermedad bilateral y por ende tener un profundo impacto en la calidad de vida así como en la expectancia de vida11,16.

En este tipo de pacientes, iniciar con una técnica mínimamente invasiva que consista en la resección del tumor puede ser la mejor opción, además que permita demostrar el grado del tumor, evaluar el estadiaje e incluso realizar su tratamiento definitivo.

Signos y Síntomas

La hematuria macroscópica o microscópica es el signo de presentación más común, hasta un 90% de los pacientes lo presentan. Seguido por dolor en flanco (30%), casi siempre secundario a uropatia obstructiva por coágulos o fragmentos de tumor.

Otros signos descritos son la hidronefrosis, masa en flanco y cuando existe enfermedad avanzada, se reporta anorexia, pérdida de peso incluso dolor óseo1 .

Diagnóstico

Existen múltiples opciones para realizar el diagnóstico de esta entidad:

1.Citología urinaria

Tiene un papel limitado en el diagnóstico por su baja sensibilidad. Estudios reportan es tan variable como del 10 al 71%1 , con una especificidad del 60%. La tasa de falsos negativos es hasta del 96%3 .

Se ha demostrado mayor utilidad en tumores de alto grado o carcinoma in situ (CIS), en los que su seguridad diagnóstica es del 80%6 .

Esta demostrado que si la muestra se obtiene luego de una cateterización ureteral se mejora la sensibilidad, incluso mucho más si la muestra se realiza por un lavado con barbotaje9 o utilizando un cepillo de biopsia (CitoBrush), con este último se reporta una sensibilidad y especificidad que puede ser mayor al 90%7 .

2.Urografía excretora

Lo más frecuente de observar al presentarse un CCT del TUS es la presencia de un defecto de llenado.

Con este método imagenológico la probabilidad de confirmar la presencia de un CCT es del 50 al 70%, con una limitante más y es que no logra diferenciar si el defecto si corresponde a una lesión maligna, pues otros diagnósticos diferenciales que también conllevan a un defecto de llenado son: cálculos radiolúcidos, coágulos, pólipos, papilomas, fungomas, entre otros1 .

3. Píelografía retrógrada

Su indicación actual es confirmar la presencia de un defecto de llenado visto en otro método imagenológico debido a la mejor definición anatómica del sistema colector y ureteral1 .

Se debe tener en cuenta que el medio de contraste por tener una osmolaridad diferente, debe ser utilizado luego de la colección de la muestra de orina para estudio citológico, de lo contrario lleva a lisis celular y convierte la muestra en no adecuada. Es la elección cuando se enfrenta a un paciente con reacción anafiláctica al medio de contraste.

4. Tomografía helicoidal (TC)

Es un método con alta sensibilidad diagnóstica de CCT, permite evaluar y descartar otros diagnósticos probables. Su limitante es su alta tasa de falsos negativos (59%) debido a que no logra diferenciar el compromiso real del tumor en la pared del sistema colector, es decir, no diferencia entre un Ta-T1 y un T21 .

La TC es de gran ayuda para evaluar la extensión local y a distancia del tumor, especialmente si es una enfermedad de gran volumen o si se quiere evaluar parénquima renal, tejido graso periférico, estructuras adyacentes o el estado de la vena renal1 .

(Lea También: Manejo Endoscópico del CCT)

5. Ureteroscopia y biopsia

Al permitir una visualización directa de la lesión sospechosa, se convierte en un método muy seguro y eficaz, además permite la opción de tomar una biopsia, sea por pinza o canastilla, y así confirmar el diagnóstico, evaluar el grado histológico y observar el estadiaje1 .

La especificidad de este tipo de toma de biopsia para el diagnóstico de la enfermedad va del 75 al 92%8 . A pesar de haberse comprobado que la correlación entre la apariencia visual de un tumor en el TUS durante una ureteroscopia y el grado histológico de la enfermedad es buena, no se recomienda como única opción, se sugiere siempre realizar una biopsia de las lesiones12.

Solo realizando una evaluación visual (apariencia de la lesión) la probabilidad de no concordancia con el grado de la lesión es del 30%20.

Algunos autores se refieren a la biopsia por este método como el gold Standard para la evaluación de una lesión localizada en el TUS11.

Es un procedimiento ideal por ser mínimamente invasivo y aporta información segura que permite valorar pronóstico y ayudar así a la decisión terapéutica. Skolarikos et al confirma la utilidad de este método diagnóstico utilizado conjuntamente con el resultado de la citología urinaria para la decisión final terapéutica21.

Como complicaciones están reportadas las siembras de células tumorales a distancia, perforación y estenosis ureteral11.

Las indicaciones más aceptadas en la literatura para la realización de este procedimiento son: la presencia de cualquier defecto de llenado en estudios imagenológicos, una obstrucción ureteral en estudio, citología positiva unilateral, hematuria macroscópica y/ o lesión tumoral que este localizada en un meato ureteral.

6. Ultrasonografía endoluminal

 Cada vez existen mas reportes que aprueban y validad este método como una herramienta efectiva para la valoración de un CCT. Parece ser que una de las razones fuertes, es que permite una adecuada evaluación de las diferentes capas de la estructura a evaluar (uréter, pelvis, etc.).

Ayuda entonces a mostrar la localización y profundidad del tumor lo que finalmente se traduce en elegir la mejor opción de tratamiento para el paciente10. Ahora con la aplicación de reconstrucción en 3D, neoplasias de hasta 2 mm se pueden valorar con este metodo10.

Finalmente, el estándar de evaluación en nuestro medio en un paciente con sospecha de CCT o imagen de defecto de llenado en una urografía, debe incluir: una citología urinaria, cistoureterorenoscopia o cistoscopia mas pielografía y en caso de ser positiva realizar tomografía helicoidal y rayos X de torax.

Hay que mencionar también, que ahora con el advenimiento de técnicas de biología molecular nos estamos enfrentando a una nueva modalidad diagnóstica que goza de amplia seguridad, en el caso del CCT se esta utilizando la evaluación en células de la orina del P53 y el DNA celular por flujometría, que logran diagnosticar lesiones incluso de bajo grado histológico13.