Mecanismos Fisiopatoloógicos de la Disfunción Eréctil

Los Cuatro Mecanismos Fisiopatoloógicos de la Disfunción Eréctil

1- Mecanismo 1: La deprivación de andrógenos:

El primer mecanismo posible causal de DE es la deprivación de andrógenos. Siempre se había pensado en los andrógenos como en el ambiente adecuado para que ocurran los fenómenos bioquímicos de la erección. Pero estudios adicionales en modelos animales han mostrado que pudiese existir un mecanismo productor directo de DE promueve la acumulación de adipocitos en el cuerpo cavernoso. Afectando la dinámica del pene.

Los estudios iniciales de A Traish se hicieron en penes de conejos demostrando que una capa de adipositos se formaba en los animales hipogonadicos impidiendo una adecuada función del músculo liso cavernoso en su función venoclusiva (Figura 14) Adicionalmente se demostró que desde una célula precursora estromal pueden existir dos posibles líneas celulares distintas: La de células grasas pasando por los pre-adipociotos y luego a los adipositos maduros que hacen parte de los tejidos y otra de células musculares hacia las células del músculo liso cavernoso que forman finalmente estructuras como los miotúbulos. Aunque las dos líneas tienen la posibilidad de la trasdiferenciación entre ambas. Es la testosterona la que orienta la diferenciación hacia el lado muscular. (Ver figura 15).20,21

Aunque el depósito de adipocitos parece ser completamente reversible con el suministro de andrógenos

Podrían existir cuatro escenarios teóricos cruzando en un plano cartesiano dos variables que incluyen la cantidad de testosterona biodisponible y el grado de adiposis cavernosa como puede observarse en el esquema de la figura 16. Sin embargo es bien conocida la dificultad diagnóstica en el síndrome de ADAM y aunque esta explicación fisiopatólogica es muy seductora no implica el suministro despreocupado de testosterona en los pacientes con DE como una solución universal a la disfunción.

Recientemente el mismo Traish demostró que el suministro de undecanoato de testosterona en pacientes con fugas venosas puede restaurar la función eréctil. En una serie de 12 casos presentados en el congreso de la ISSM en El Cairo Egipto en el 2006 y publicado en el Journal of sexual Medicine No 4 de 2006. Esto abre la posibilidad que el mecanismo estudiado en conejos sea aplicable a los penes humanos y que realmente la hipótesis de un sello cavernoso inadecuado sea el motivo de disfunción en estos pacientes.22

2- Mecanismo 2: LUTS y Disfunción Eréctil.

El “Multinational Survey of Aging Male” (MSAM-7) que se realizó en seis países de Europa y Estados Unidos utilizando como instrumento por primera vez el cuestionario de síntomas “Male Sexual Health Cuestionarie (MSHQ)” diseñado por Rosen. En 2002 alertó sobre una situación especialmente preocupante: La prevalencia del 50% de DE en hombres con “Lower urinary tract syntoms” LUTS.23,24

Existen factores comunes en las dos enfermedades:

• Disminución NOS/NO que son substancias pro erección.
• La arteriosclerosis pélvica.
• Hiperactividad simpática. Que es enemiga de la erección.
• Aumento de la vía de la Rho Kinasa. Enemiga de la erección.

Adicionalmente se ha encontrado que existen Fosfodiesterasas prostáticas similares a las del pene y receptores alfa adrenèrgicos peneanos semejantes a los de la próstata. En el pene la manifestación de la alteración del músculo liso es la DE y en la próstata existirán cambios en la función y la estructura de la glándula por proliferación estromal 25.

Ambos posiblemente configuran lo que se denomina un síndrome de disfunción pélvica generalizada con una tríada: LUTS, DE y TCE (Trastornos de la conducta eyaculatoria) que implicarían la existencia de un “Síndrome de alteración generalizado del músculo liso”. Podría plantearse hacia el futuro que: El tratamiento de la HPB podría incluir Inhibidores de fosfodiesterasas y el tratamiento de la DE podría incluir el uso de a bloqueadores.26,27,28

el pene la manifestación de la alteración del músculo liso es la DE y en la próstata existirán cambios en la función y la estructura de la glándula por proliferación estromal 25. Ambos posiblemente configuran lo que se denomina un síndrome de disfunción pélvica generalizada con una tríada: LUTS, DE y TCE (Trastornos de la conducta eyaculatoria) que implicarían la existencia de un “Síndrome de alteración generalizado del músculo liso”. Podría plantearse hacia el futuro que: El tratamiento de la HPB podría incluir Inhibidores de fosfodiesterasas y el tratamiento de la DE podría incluir el uso de a bloqueadores.26,27,28

3- Mecanismo 3: El Síndrome metabólico y la disfunción eréctil

Se considera hoy que la obesidad, la dislipidemia, la resistencia a la insulina y la hipertensión arterial HTA configuran una entidad común llamada “síndrome metabólico”. El mayor impacto de este síndrome sobre el pene es en la capa endotelial, blanco de múltiples agresiones al organismo y que limita la producción de oxido nítrico que se realiza vía la oxido nítrico sintetasa endotelial (NOSe). La unidad funcional del pene va presentando una progresiva alteración del endotelio que es común en los diferentes sitios de impacto del organismo (Endotelio vascular de los diferentes órganos). (Figura 17)29,30

El síndrome metabólico tiene una fisiopatología que implica cambios funcionales y estructurales en los vasos sanguíneos y el músculo liso. Los cambios estructurales implican la formación de placas de ateroma (arteriosclerosis). Causando como efecto ulterior una insuficiencia o déficit de sangre arterial. Lo que implica un flujo entrante de sangre reducido al pene y los cambios funcionales que producen alteración de la relajación de la trabécula que causa insuficiencia venoclusiva con un flujo saliente aumentado produciendo un franco desequilibrio en la dinámica del pene y en la posibilidad de una erección. (Ver figura 18)31

Un dato adicional que empeora la relación entre síndrome metabólico y disfunción eréctil:

Es la comprobación que los perniciosas especies reactivas de oxigeno (ROS) o radicales libres en especial el superóxido (O2) y el peroxido de hidrógeno (H2O2) causan un bloqueo de la acción del ON. Como primer mensajero a la célula muscular lisa. Oxidando el ON y produciendo como subproductos los peroxinitrilos. Los oxígenos libres no pueden existir en la naturaleza y buscan cualquier molécula que permita por su ensamblaje ser oxidada (como el ON); mientras la superoxido dismutasa es la principal enzima capaz de proteger la vía evitando la reacción malsana y remover adecuadamente los ROS de los tejidos.32

La importancia de este hallazgo radica en que diferentes condiciones como la obesidad que se considera un estado de inflamación permanente o el simple El envejecimiento son capaces de producir abundantes radicales libres de oxigeno ansiosos de reaccionar con cualquier molécula. En especial si tiene un átomo de oxigeno disponible como ocurre el oxido nítrico. La importancia de este proceso radica adicionalmente en que es responsable de la aterogénesis. En que el estrés oxidativo daña la capacidad de relajación del músculo liso, (Ver figura 19).

Suponiendo que el ON necesita de endotelio sano para producirse podría graficarse en un plano cartesiano teórico la disponibilidad de ON. Contra el daño del endotelio acumulado que es la situación que se produce en los pacientes con un síndrome metabólico. En este escenario teórico el paciente con mayores problemas y que necesita con mayor urgencia la intervención terapéutica es el de ON bajo y endotelio anormal. Puesto que este fenómeno se supone generalizado, no sólo peneano sino cardiovascular. (Figura 20).

4- Mecanismo 4: La depresión y la disfunción eréctil

Aunque la depresión es una causa directa de DE por varias vías. Mucho se ha analizado si es la depresión la que causa DE o es la DE la que induce la depresión. Se destaca en especial una vía de DE explicada por la hiperactividad simpática que domina los cuadros de depresión masculina. Al activarse una vía aberrante desde el nivel hipotalámico. Siendo el tono adrenérgico un estímulo negativo para la erección. (Ver figura 21).33,34

Adicionalmente se ha encontrado que los pacientes con depresión tienen una disminución en el patrón de las erecciones nocturnas. Podría empeorar el riesgo de fibrosis cavernosa al suprimir uno de los principales mecanismos de protección natural peneana que explicaría la mayor propensión del paciente deprimido a desarrollar en el tiempo DE. (Ver figura 22)35,36,37

(Lea También: Condiciones para Tener Salud Eréctil)

Estado Final

La vía final de daño de todos los pacientes incluye es además del daño al endotelio primario la fibrosis cavernosa que implica una alteración definitiva del tejido. Podría decirse que este es el estado terminal del tejido cavernoso paciente que disminuye el número de erecciones y el más temido. En razón que este cambio cuando ocurre en el tejido es irreversible. (Ver figura 23).

En un plano cartesiano puede graficarse la fibrosis cavernosa frente a diferentes variables. Por ejemplo contra la presión de oxigeno en el tejido cavernoso que con la erección debe aumentar hasta valores suficientes (90-100 mm Hg). Para disminuir la aparición de factores de crecimiento deletéreos para el tejido como el Factor de crecimiento tipo Beta (TGF-B) que se comporta como un vasoconstrictor. En el estado de flaccidez los valores de O2 en el tejido son de 30-40 mm de Hg que permiten la aparición de las substancias dañinas y pro-fibróticas (Figura 24)38

Teoría Cuadrática de los Génesis de la Disfunción Eréctil

Puede sugerirse entonces una “teoría cuadrática de la DE” uniendo las cuatro patologías que se han explicado en las secciones precedentes. Anotando que en todas subyace un mismo punto común que es el riesgo de enfermedad cardiovascular. Esto quiere decir que los cuatro mecanismos fisiopatólogicos más comunes de la disfunción eréctil. Tienen posibilidades por si solos o combinados de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria. Lo que ha convertido a la disfunción eréctil en algo más que un simple problema de calidad de vida.