Prostatectomía Radical por Laparoscopia, Experiencia en la Fundación Valle Lili

Duque Manuel, Plazas Luis, Mendoza Lupi y Ceballos Lily
Fundación Valle Del Lili. Cali – Colombia.

Resumen

Objetivo:

Mostrar la experiencia inicial en prostatectomía radical por laparoscopia en La Fundación Valle del Lili.

Materiales y Métodos.

Se incluyeron los pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical por laparoscopia de manera electiva en los últimos 18 meses.

Análisis.

Presentamos 13 pacientes con PSA <10, Gleason <7 (promedio: 6), y según la clasificación TNM: un paciente T2 y los doce restantes T1b. La gammagrafía ósea fue negativa en 10 de ellos y el peso fue inferior a 60 gr (excepto un paciente con próstata de 120 grs).

Del total de pacientes, los 3 primeros terminaron cirugía abierta (por prolongación del tiempo quirúrgico en dos y abertura del recto en uno) y los 10 siguientes por laparoscopia usando 5 puertos, con técnica extraperitoneal en 5 y transperitoneal en 8 preservando las bandeletas, anastomosis uretral con sutura continua. En los pacientes tratados con laparoscopia el tiempo quirúrgico en los 6 primeros fue en promedio de 6 y media horas y en los últimos 4 su duración fue de 5 horas.

El uso de sonda uretral fue en promedio de 12 días (rango: 10-15 días), con continencia total en el 100% de los laparoscopicos finalizados, pero uno de los abiertos con incontinencia diurna. El uso de pañales en promedio fue 2 semanas y de protector 6 semanas. El drenaje activo duró en promedio 4 días (rango: hasta 12 días). En los resultados de patología se observaron bordes positivos en 4 pacientes.

En el seguimiento, PSA estables persisten (< 0,4 ng). Solo un paciente dobló a los 3 meses post quirúrgico el PSA (hasta 11 ng). El tiempo promedio de seguimiento fue de 9 meses, y erección inmediata posterior a la cirugía en los últimos 3 casos, actualmente con erección en 7, el manejo de la disfunción eréctil se está haciendo con caverject y sildenafil.

Conclusiones.

Se trata de una experiencia corta pero fructífera con resultados adecuados para los estándares muy similares a los de cirugía abierta y el porcentaje de recuperación sexual ha sido más rápida en los últimos casos cercano al retiro de la sonda ya presentan erecciones de buena calidad sin medicación y mejor con medicación.

Summary (Radical Prostatectomy by Laparoscopy Experience at Valle de Lili Foundation)

Objective:

To show the initial experience in radical prostatectomy by laparoscopy at Valle del Lili Foundation.

Materials and Methods:

There were included patients who had gone through a radical prostatectomy by laparoscopy by elective means in the last 18 months.

Analysys: We are introducing 13 patients with PSA <10, Gleason <7 (average: 6), and according to TNM classification: one patient T2 and the twelve remained T1b. the osseous gamutgraphy was negative in 10 of them and the weight was lower than 60 gr. (except a patient with a 120 grs. Prostate).

From the total of the patients, the first 3 ended up with an open surgery (due to surgical time prolongation in two, and opening of the rectum in one) and the following 10 by laparoscopy using five ports, with extra-peritoneal technique in 5 and trans-peritoneal in 8 preserving the bandeletas, urethral anastomosis with continuous suture. In patients treated with laparoscopy the surgical time in the first 6 was an average of 6 ½ hours and in the last 4 the duration was 5 hours.

The use of urethral catheter was an average of 12 days (rank: 10-15 days), with total continence in 100% of the finished laparoscopics, but one of the open with daytime incontinence. Use of diapers was an average of two weeks and of the protector for 6 weeks. The active drain lasted and average of 4 days (rank: up to 12 days). In the pathology results positive edges were observed in 4 patients.

In the follow up, steady PSA persistent (<0,4 ng). Only one patient doubled the PSA after three post surgery months (up to 11 ng). The average follows up time was 9 months, and erection right after the surgery in the three last cases, currently with erection in 7, the management of erectile dysfunction is being done with caverject and sildenafil.

Conclusions:

It has been a short but fructuous experience with adequate results for the standards very much alike to those of an open surgery and the percentage of sexual recuperation has been faster in the last cases nearly to the removal of the catheter they already present good quality erections without mediation and better with medication.

Introducción

El objetivo de la laparoscopia no solo es reducir la morbilidad postoperatoria sino también, mejorar la precisión del procedimiento, optimizando la visualización por la magnificación de la óptica, y la maniobrabilidad en lugares distantes con inmejorable visión anatómica, para preservar la vasculatura peri prostática, la musculatura y las estructuras neurovasculares.

Por tal motivo muchos autores están considerando que este método es la primera línea de elección para el tratamiento de cáncer de próstata localizado, aunque existe la controversia por su implementación, los estudios seguirán demostrando sus diversos beneficios, como también sus limitaciones y obligarán a cambiar conductas basados en una evidencia científica sólida.

Día tras día más urólogos20 están familiarizando con esta técnica quirúrgica y con el transcurrir del tiempo posiblemente será la cirugía de elección para la prostatectomia radical. El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia inicial en prostatectomía radical por laparoscopia en la Fundación Valle del Lili.

Marco Teórico

La primera prostatectomía radical realizada fue descrita en 1991 por Schuessler3 en su experiencia inicial no fue afortunada y expresaron que no es una técnica comparada con la cirugía abierta12, se practicaron protocolos en perros en forma experimental4, pero el pinero de esta técnica fue el Dr. Vallencien1 que publica en 1999 sus primeros 65 casos, desarrollando esta técnica desde 1998 en el instituto Montsouri, con el tiempo se fueron perfeccionando los detalles de la cirugía por los grupos Europeos9,10,11, para posteriormente en Estados Unidos convertirse en una alternativa cada vez más poderosa para realizar esta cirugía.

El paciente siempre tiene como preocupación inicial, el control tumoral por parte de la cirugía para posteriormente fijarse en las complicaciones17 como la continencia y después, la preservación de la erección; problemas que progresivamente con el refinamiento de la técnica y la evolución en los equipos, se han logrado disminuir.

Para el abordaje se han tenido en cuenta tres tipos de técnica: la retropúbica, la transpreritoneal, y la transperitoneal, pero con la misma técnica retropúbica.

Todas las técnicas desde la primera descrita por Vallencien7, comienzan con la colocación de 5 puertos los cuales se colocan dos de 10 mm, uno umbilical y otro sobe la zona de hipogastrio izquierdo, otro de 5 mm en el hipogastrio derecho, y dos de 5 mm en fosa iliaca derecho e izquierda, se inicia la disección incidiendo el fondo de saco de Dogulas buscando las vesículas seminales por vía transperitoneal, en la disección se reparan los conductos deferentes, los cuales se ligan y cortan. A continuación, se abre la fascia de Denonvelliers la cual permite ver el recto y se separa de la cara posterior de la próstata.

Paso seguido se incide el peritoneo y se libera la cara anterior de la vejiga hasta llegar a la próstata se fulgura su grasa periprostática:

El ligamento puboprostatico, se abre la fascia endopelvica y se diseca hasta la unión de la uretra membranosa y prostática con adelgazamiento del plexo de Santorini´s y posterior ligadura del paquete vascular con punto de vycril® 0 y anudando el plejo, continuamos disecando la pared lateral de la próstata con separación de la fascia viseral que se corta y se separa las bandeletas neurovasculares y liberación de los músculos elevadores.

Paso a seguir, se abre el cuello, el cual se efectúa ya sea con electrobisturí o con ultrasónico, con corte del cuello en forma circular hasta identificar las vesículas seminales, los paquetes laterales prostáticos se ligan.

Se corta la unión de la uretra membranosa y prostática se abre vigilando sus bordes, se libera la cara posterior de la próstata y se queda totalmente libre la próstata, se repara la uretra membranosa con monofilamente 3 -0 y se anastomosa la uretra con el cuello con puntos continuos, se cierra la vejiga en la zona donde queda abierta posterior de haberse anastomosado.

Se dejan drenes por contrabertura y la sonda que es colocada antes de finalizar la anastomosis uretrovesical. Finalmente se extrae la pieza quirúrgica por alguno de los puertos de 10mm. En la técnica netamente retropúbica2,5 la diferencia es que en esta técnica no se inicia con la disección de las vesículas seminales, las cuales se hacen posterior a abrir el cuello en su parte posterior pero los pasos seguidos son similares a los descritos previamente, y la técnica combinada encontramos que se abre el peritoneo parietal se desciende la vejiga y se continua similar que la técnica netamente retropúbica. Cada una tiene sus ventajas y desventajas, pero siempre conservan similitud en los resultados esperados.

La base fundamental de esta técnica es la preservación de las bandeletas posteriores.

Metodología

Este es un estudio descriptivo, observacional, tipo reporte de casos. Se incluyeron los pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical por laparoscopia de manera electiva en los últimos 18 meses.

Resultados

Presentamos 13 pacientes con PSA <10, Gleason13 <7 (promedio: 6), y según la clasificación TNM: un paciente T2 y los doce restantes T1c.

Del total de pacientes, los 3 primeros terminaron cirugía abierta (por prolongación del tiempo quirúrgico en dos y abertura del recto en uno) y los 10 siguientes por laparoscopia usando 5 puertos, con técnica extraperitoneal en 5, transperitoneal en 8 y con preservación de bandeletas, anastomosis uretral con sutura continua. En los pacientes tratados por laparoscopia el tiempo quirúrgico en los 6 primeros fue en promedio de 6 y media horas y en los últimos 4 su duración fue de 5 horas.

El tiempo de uso de sonda uretral fueron 12 días18 (rango: 10-15 días)14, con continencia total en el 100% de los laparoscopicos finalizados (ver gráfico), pero uno de los abiertos con incontinencia diurna. El uso de pañales en promedio fue 2 semanas y de protector 6 semanas. El dren prevesical duró en promedio 4 días (rango: hasta 12 días). En los resultados de patología se observaron bordes positivos en 4 pacientes de los 13 iniciados, el peso promedio de la próstata 38 grs, En el seguimiento, PSA estables persisten (< 0,4 ng).

Solo un paciente dobló a los 3 meses post quirúrgicas. El tiempo promedio de seguimiento fue de 9 meses, y erección inmediata posterior a la cirugía en los últimos 3 casos, actualmente con erección en 7.

De los pacientes ninguno se encuentra con tratamiento complementario de radioterapia, el que doblo el valor de PSA se le inicio hormonoterapia como terapia adicional.

Discusión

La prostatectomía radical retropúbica se ha convirtiendo en el gold estándar del tratamiento de Cáncer de próstata localizado, como tal, este procedimiento no está ajeno a los avances de las diferentes técnicas quirúrgicas, y la laparoscopia es una de ellas, al inicio de su uso, se presentaban muchas complicaciones15, errores técnicos debido al desconocimiento y a su vez a la falta de equipos que pudieran subsanar los problemas derivados de la cirugía.

Inicialmente el foco de la atención de los urólogos era poder hacerla por laparoscopia, sin importar mucho la parte sexual solo la parte de la continencia, dado que los primeros reportes informan un índice alto de incontinencia.

A medida que aparecieron nuevo equipos este tópico se fue dominando con gran facilidad y la semejanza de la continencia a la cirugía abierta fue evidente, para luego pasar a la preservación de la potencia, y dado que la cirugía abierta preocupaba mucho a los pacientes por el índice alto de impotencia, todo se encaminó para mejorarla con mayor preservación de bandeletas y resultando en el regreso de las erecciones, muy cercanas a lo descrito de Walsh16 que muestra unas estadísticas donde la potencia permite demostrar índices de éxito superiores al 60%, que otras series no han logrado reproducir6, pero que mediante técnicas de laparoscopia, son una realidad.

Esta es una experiencia inicial donde su comienzo fue lento, con finalización de las cirugías en los 3 primeros con abertura, pero los resultados han ido mejorando en la medida en que se ha ganado experiencia y se observa en los últimos casos reportados en esta serie mejoramiento de todos los parámetros. La técnica exige mucha paciencia dado lo prolongado que pueda convertirse la cirugía.

La recuperación fue rápida, menor dolor y las complicaciones son las descritas en la literatura.

En cuanto a las complicaciones15, estas fueron resueltas:

Un paciente que durante el inicio de la experiencia se presentó con abertura del recto, que se corrigió en el momento quirúrgico suturándose el recto en dos planos. Posteriormente no se presentó ningún fenómeno adverso.

La cirugía abierta fue similar en todos sus parámetros con la laparoscopia, de gran impacto en la decisión de la cirugía es la erección. La espontaneidad de la erección es mayor en el grupo de la laparoscopica.

Por tanto, los reportes de la literatura y los buenos resultados observados en nuestra serie, indican que, en esta indicación, la laparoscopia es reproducible en nuestro medio, los márgenes son similares a los vistos con la cirugía abierta, la tasa de continencia es similar y la erección está convirtiéndose en un punto decisorio18 que los pacientes deben conocer. A medida que se refina la técnica, la potencia sexual mejora.

Las complicaciones son similares, aunque el tiempo operatorio es mayor con la técnica laparoscópica. Sobre el control tumoral será necesario esperar más años para dar cualquier opinión sobre este tópico.

Conclusiones

Se trata de una experiencia corta pero fructífera con resultados adecuados para los estándares muy similares a los de cirugía abierta y el porcentaje de recuperación sexual ha sido más rápida en los últimos casos cercano al retiro de la sonda ya presentan erecciones de buena calidad sin medicación y mejor con medicación19.

Referencias

• 1. Guillonneau, B. and Vallancien, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate, 39:71, 1999.
• 2. Schuessler, W. W., Vancaillie, T. G., Reich, H. et al: Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol, 145:988, 1991
• 3. Schuessler, W. W., Kavoussi, L. R., Clayman, R. V. et al: Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol, suppl., 147: 246A, abstract 130, 1992
• 4. Price, D. T., Chari, R. S., Neighbors, J. D., Jr. et al: Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model. J. Laparoendosc Surg, 6:405, 1996
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• 7. Guillonneau, B. and Vallancien, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol, 163:418, 2000
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Bibliografía

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• 19. Baurmert, H., Fromont, G., Adorno Rosa;J., Cahill, D., Cathelineau, X. and Vallencien, G.: Impact of learning curva in laparoscopic radical prostatectomy on Margin status: Prospective study of firs 100 procedures performed by one surgeon. J of Endourology, 18: 2, 2004.

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006