Prostatectomía radical laparoscópica, Resultados

Datos generales y de estadificación previos a cirugía:

Un total de diez pacientes fueron llevados a prostatectomía radical laparoscópica con un promedio de edad de 62.3 años con un rango de 48 a 74 años.

Ninguno de ellos tenía cirugía abdominal previa y todos fueron reportados como ade­nocarcinomas.

De ellos el 40% fueron clasificados a su ingreso como T2aNxM0, 30% T1c y 30% T2bNxM0.

El tiempo promedio entre la realización de la biopsia y el procedimiento fue de 98.3 días con un rango entre 45 días y 180 días.

El 80% de los pacientes fueron clasificados como Gleason 3+3 score 6, 10% 3+2 score 5 y 10% 2+2 score 4.

El promedio de PSA fue de 13.06 ng/ml con un rango entre 2.95 y 39.5 ng/ml.

A todos los pacientes se les realizó gama­grafía ósea preoperatoria, siendo esta negativa, y el 100% eran continentes antes de la prosta­tectomía radical laparoscópica.

El 40% tenían erección pre operatoria del 100% (5/5) 30% del 70-80% (3-4/5) y 30% de menos del 50% (1-2/5).

Datos del procedimiento quirúrgico:

Se realizó prostatectomía radical lapa­roscópica transperitoneal, con uso de bisturí armónico, colocación de cinco puertos según esquema, tres de cinco milímetros y dos de 10 milímetros, recuperando la pieza por la incisión umbilical. En la técnica quirúrgica aplicada se realizó la disección de las vesículas seminales en forma completamente transvesical y la li­beración de la próstata anterógrada tal y como lo realiza el Dr. Inderbir Gill de la Cleveland Clinic Foundation.

Se usó la técnica descrita de diez pasos con las siguientes variaciones:

Sólo dos pacientes tuvieron linfade­nectomía ilio obturadora debido a su valor de PSA (39.5 y 31.9).

En el caso del primer paciente se realizó la anastomosis con puntos separados y en los siguientes se realizó técnica de anastomosis continua.

Un sólo paciente10%, fué convertido a abierta por tiempo quirúrgico prolongado y elevación severa de los niveles arteriales de CO2.

El promedio de sangrado fue de 533 cc con un rango entre 350cc y 800cc. En ninguno de los pacientes se requirió transfusión intraope­ratoria.

El promedio de PCO2 mínimo fue de 28.4 con un rango entre 23 y 32 mm/hg y el PCO2 máximo fue de 40.1, con un rango entre 37 y 66.

El tiempo quirúrgico fue de 289.4 minutos (rango entre 230 y 360).

Se presentó una complicación intra opera­toria, una lesión de recto suturada laparoscópi­camente con evolución satisfactoria.

Datos de seguimiento:

En cuanto a la hospitalización, un paciente (11.1%) presentó como complicación post ope­ratoria una fuga urinaria prolongada, secun­daria a desplazamiento de sonda requiriendo cistotomía.

Los días de estancia hospitalaria fueron en promedio 5.6, con un rango entre 2 y 12 días y el 66.6% tuvo una estancia de 1 día.

El retiro de dren se hizo en promedio a los 5 días con un rango entre 3 y 12 días y el retiro de la sonda uretral fue de 24 días con un rango entre 18 y 37 días.

Con un seguimiento de dos a ocho meses se determino que el 88.8% de los pacientes están continentes, de ellos 50% al retiro de la sonda y el 50% restante en el mes siguiente a la cirugía; el 11.1% presenta incontinencia parcial a los dos meses de la cirugía, la cual ha ido mejorando.

Del total de pacientes, 66% responden a terapia intracavernosa; se realizaron seis ciru­gías nervio conservadoras, el 33% presentan erecciones normales en el post operatorio inmediato.

El 33% ha tenido estrechez de uretra o de la anastomosis requiriendo dos uretrotomías internas y una meatotomía externa.

Datos de anatomía patológica:

TNM	Gleason	V.S	C.V	Ápex	Invación Capsular	Penetrasión Capsular	Márgen +	GG	PIN Aº	Gleason	pTNM
T2bNxMo	3+3=6	+	NI	SI	SI	SI	A,PL, AN	–	NO	4+4=8	T3bN0M0
T2aNxMo	3+3=6	–	–	NO	SI	SI	NO	NI	NO	3+3=6	T3aNxM0
T2aNxMo	3+2=5	–	–	NO	NO	NO	NO	NI	SI	3+3=6	T2aNxM0
T1cNxMo	3+3=6	–	–	SI	NO	SI	NO	NI	NO	3+3=6	T3aNxM0
T2bNxMo	2+2=4	+	+	SI	SI	SI	A, CV	NI	NO	3+4=7	T4aNxM0
T2bNxMo	3+3=6	–	NI	SI	SI	SI	A, L	NI	NO	3+4=7	T3aNxM0
T2aNxMo	3+3=6	+	–	SI	SI	SI	A, AN, P	NI	NO	4+5=9	T3bNxM0
T2aNxMo	3+3=6	–	–	NO	NO	NO	NO	–	SI	3+3=6	T2aNxM0
T1cNxMo	3+3=6	–	NI	NO	NO	NO	NO	NI	SI	3+3=6	T2aNxM0
T1cNxMo	3+3=6	+	–	NO	SI	SI	NO	NI	SI	3+3=6	T3bNxM0

V.S: Vesículas seminales, C.V Cuello vesical N.I: No informa; A: Apex; PL: Posterolateral; AN: Anterior, CV Cuello vesical; L: Lateral; P: Posterior.

Discusión

Los resultados obtenidos en nuestros primeros 10 pacientes sometidos a PRL, son comparables a otras series, demostrando que ésta técnica es reproducible y representa una opción terapéutica razonable y segura5,6.

Diez pacientes fueron llevados a prosta­tectomía radical laparoscópica entre agosto del 2002 y mayo del 2003, con un prome­dio de edad de 62.3, el 40% fue clasificado como T2aNxM0, 30% T1c y 30% T2bNxM0 y el pTNM 30% T2a; 30% T3a, 20% T3b y 10% T4a, uno de ellos se convirtió a cirugía abierta por tiempo quirúrgico prolongado. El 40% tenían erección pre operatoria del 100% (5/5) 30% del 70-80% (3-4/5) y 30% de me­nos del 50% (1-2/5). De estos, se realizaron seis cirugías nervio conservadoras, el 33% presentan erecciones normales en el post operatorio y un 33% adicional con terapia intracavernosa, para un total de 66.6% de erecciones del 100%.

El promedio de sangrado fue de 533 cc, un rango entre 350cc y 800cc., ninguno requirió transfusión. El tiempo quirúrgico fue de 289.4 minutos (rango entre 230 y 360). el cual se vió disminuir progresivamente en la medida en que se avanzó en la técnica quirúrgica y número de pacientes operados. Los tiempos operatorios reportados son inicialmente prolongados y con la experiencia van dismi­nuyendo5,9. El grupo de Montsouris maneja recientemente un promedio de tiempo opera­torio de 170 minutos7. Otros grupos reportan tiempos entre 210 y 317 minutos8. Douglas y col. informaron promedio de 274 minutos como tiempo operatorio promedio5 y el gru­po de Gill describió un promedio de tiempo operatorio de 5,5 horas (330 minutos) en sus primeros 44 casos9. Nuestro tiempo operato­rio fue de 289.4 minutos y en los últimos 4 casos reportamos un tiempo operatorio pro­medio de 260 minutos, lo que es comparable a estos estudios.

Los promedios de sangrado también son equiparables con otras series de Pros­tatectomía Radical Laparoscópica5,6,8,10,11. La reducida pérdida sanguínea es debida a la excelente visibilidad del complejo dorsal y al efecto de taponamiento que realiza la presión del neumoperitoneo durante la cirugía lapa­roscópica9.

Las tasas de márgenes positivos de la pieza operatoria fueron de 20% en los casos de la Cleveland Clinic Foundation9, 16% fueron des­critos por el grupo de Heilbron12, 16.8% para los PT2 y 48% para los PT3 reportó el grupo de Creteil y 22% reportó el grupo de Bruselas13. Nuestros reportes de anatomía patológica muestran un 44.4% de bordes positivos, el 33.3% de los pacientes tuvo patología órgano confinada con bordes negativos, el 77.7% son localmente avanzados de los cuales el 57.14% (cuatro pacientes) tienen bordes quirúrgicos positivos.

Se han realizado dos uretrotomías internas (22.2%) de los pacientes lo cual está dentro del rango de estrechez de anastomosis descrita para el procedimiento abierto, lo cual no se le puede adjudicar hasta el momento a la anasto­mosis continua, se requerirá mayor número de pacientes y seguimiento prolongado de los ya operados para poder determinar este punto.

La excelente visibilidad obtenida durante la cirugía laparoscópica permite un manejo meticuloso de los tejidos y una disección precisa, esto se refleja en una baja de tasa de complicaciones operatorias y post-opera­torias9. La complicación intra-operatoria más importante que tuvimos fue la lesión de recto en un solo paciente la cual ha sido descrita hasta 1,2% por algunos autores11. Se presentó como complicación post operatoria, una fuga urinaria por desplazamiento de la sonda que requirió cistostomía; la estancia hospitalaria fue de 5.6 días, el 66.6% de los pacientes tuvo una estancia de 1 día.

Igualmente se ha reportado que los pa­cientes ameritan menor cantidad de medi­cación post-operatoria analgésica para manejo de la molestia y del dolor, siendo este uno de los beneficios y bondades de la cirugía lapa­roscópica 5,12.

La baja tasa de morbilidad en la cirugía la­paroscópica permite a los pacientes recobrarse más rápido, por lo cual su estadía hospitalaria es mas baja que en la cirugía convencional. El promedio de estadía reportado fue de 1,2 días por Steinberg y Gill9. Nuestra estadía promedio fue de 2,5 días.

Las secuelas funcionales en lo referen­te a la continencia posterior a la PRL, de­muestran resultados satisfactorios, debido igualmente a la excelente visualización en el momento de realizar la anastomosis uretro- vesical. La tasa de continencia obtenida por el grupo Montsouris7 fue de 82,3%, 85,5% por el grupo de la Cleveland Clinic Foundation9 y 70,6% por el grupo de Douglas5. Se determinó que el 88.8% de nuestros pacientes están continentes, el 11.1% presenta incontinencia parcial a los dos meses de la cirugía, la tasa de continen­cia en nuestra técnica abierta es del 95%. Es importante en el futuro estandarizar la forma de registrar la continencia, tanto en el número de toallas o pañales requeridos como en el tiempo de seguimiento. Lo importante en éste punto es saber en todas las series el número de pacientes que no ameritaron ninguna protección al año de operados. Se requieren estudios prospectivos evaluando la continencia de acuerdo al tipo de anasto­mosis empleada, bien sea a puntos separados o continuos. La forma como nosotros reali­zamos la anastomosis con sutura continua doble armada descrita por el Dr. Gill; el nudo de la pared posterior queda por fuera de la luz de la uretra y además requiere un solo proceso de anudado, acortando el tiempo quirúrgico.

Conclusión

La prostatectomía radical laparoscópica es una técnica novedosa con una curva de aprendizaje lenta, tiene resultados simi­lares al procedimiento abierto en cuanto a estadificación tumoral y ha demostrado tener menos tasas de transfusión, estancia hospitalaria y reincorporación laboral tem­prana lo cual mejora la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía

1. Schuessler W, Kavoussi LR, Clayman RV et al. Lapa¬roscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol. 1992; 147: 246A, 130.
2. Schuessler W, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic Radical Prostatectomy: Initial short-term experience. Urology 50(6): 854-7, 1997.
3. Guillonneau B, Vallancien G Laparoscopic Radical Prostatectomy: Initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate 1999. Apr 1; 39 (1) 71-5.
4. Abbou CC. Laparoscopic Radical Prostatectomy: preliminary results. Urology 2000 May; 55 (5): 630-4.
5. Douglas M. Dahl, James O. LÈsperance, Andrew F. Trainer, Zhong Jiang, et al. Laparoscopic Radical Prostatectomy: initial 70 cases at a U.S university center,. Urology 60 (5), 2002: 859-65.
6. Inderbr S Gill, Craig D. Zippe. Laparoscopic Radical Prostatectomy: technique Urol Clin North Am. 2001; 28: 423-36.
7. Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet J, Baumert H, Vallancian G, Laparoscopic Radical Prostatectomy: assessment affer 550 procedures. Crit Rev Oncol Hematol 43 (2): 123-6, Aug 2002.
8. Turk I, Deger S, Winkelmann, Schonberger B, Lo¬ening, SA. Laparoscopic Radical Prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases Eur Urol 40(1): 46-53. 2001.
9. Steinberg A, Gill I Laparoscopic Radical Prosta¬tectomy. Progress, problems and promise. Contem-ponary Urology. May 2002 14(5): 34-49.
10. Guillonneaun B, Rozet Cathelineau X, Vallancien G,Lay F, Barret E, Doublet JD. Perioperatorio com-plications of Laparoscopic Radical Prostatectomy: the Montsouris 3-years experience. J Urol 167, 51-56 Jan 2002.
11. Sulser T, Guillonneau B, Gastron R, et al. Complica¬tions and initial experience with 1228 Laparoscopic Radical Prostatectomy at 6 European centers. J Urol 2001; 165 (Suppls): 150. abstract 615.
12. Rassweiler J, SentKer L, Seeman O, Hatzinger, Rum¬pelt HJ. Laparoscopic Radical Prostatectomy with the Heilbronn technique: an analisis of the first 180 cases. J Urol Dec 2001; 166: 2101-08.
13. Bollens R, Vanden ,Bossche M, Roumeguere, Da¬monn A, Ekane S, etal. Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Results after 50 years. Europ Urol 2001; 40 (1): 65-9.