Ablación prostática con etanol

Una alternativa en pacientes de alto riesgo con hiperplasia prostática benigna

Drs. Andres Gómez Tavera, Fernando Guzmán, María Fernanda Rojas, Soraya Avila, César Cruz, Luis E. Reyes, Jorge Rojas, Gregorio Sánchez, Luisa Fernanda Forero, Germán Alonso Buitrago, Iván Neira
Universidad Militar Nueva Granada
Hospital Militar Central, Unidad de Urología
Bogotá – Colombia

Introducción

La incidencia de la hiperplasia prostática benigna (HPB) es del 51 %, en varones de 60 a 69 años de edad y del 75% en la octava déca­da. No se han identificado ni predisposición ni factores protectores. Se ha establecido que la HPB ocurre en individuos con testículos intactos y que es una enfermedad andrógeno dependiente4.

Dentro de los métodos de terapia mínimamente invasiva se cuenta con la colocación del stent intraprostàtico, la termoterapia y la ablación prostática con etanol. Las ventajas clínicas que ofrece la terapia con etanol, son entre otras, la mí­nima invasividad del procedimiento, el menor tiempo operatorio, complicaciones mínimas, bajos costos y la posibilidad de brindar el tratamiento a pacientes que pa­dezcan enfermedades que conlleven a un alto riesgo anestésico.

Las investigaciones clínicas de la ablación prostática con etanol, han involucrado en los Estados Unidos a 13 hospitales, bajo la supervisión de la FDA americana (Food and Drug Administration), que en el momento se encuentran en estudios fase IV.

En Europa los estudios se iniciaron el año 2000, con resultados que mostraron los bene­ficios de la experiencia clínica, aprobándose su uso desde Abril del 2001.

El etanol absoluto ha sido ampliamente usado en Medicina para tratar numerosas enfermedades; algunas aplicaciones clínicas incluyen: el tratamiento del carcinoma hepa­tocelular5, adenoma de paratiroides, sangrado de varices esofágicas y quistes renales simples entre otros, sin encontrar efectos adversos que contraindiquen su aplicación2.

En la literatura actual existen pocos estu­dios de terapia mínimamente invasiva con etanol, la mayoría de los cuales son modelos de experimentación animal y pocos en hu­manos. El efecto fisiológico de la aplicación del etanol, incluye la necrosis y el infarto tisular, que conduce a fibrosis y contracción del tejido, siendo este el mecanismo por el cual se presume que el etanol alivia los síntomas obstructivos.

Investigadores como Peter Zva­ra, Edward Karpman y colaboradores, basados en esta hipótesis estudiaron las características histológicas en la próstata de perros, usando la inyección transuretral de etanol absoluto intraprostática2.

Un segundo grupo de inves­tigadores, Nobuyuki Goya, Nobuo Ishikawa, Fumio Ito,y colaboradores, elaboraron un estudio donde se propusieron a evaluar la eficacia de una nueva técnica de tratamiento mínimamente invasiva para el tratamiento de HPB, involucrando directamente la inyección de etanol deshidratado1.

La inyección de biomateriales dentro de la próstata no es un concepto nuevo. Se han usado la inmunoterapia con Bacilo de Calmett Guérin, enzimas inyectadas transuretralmente y antibióticos para el tratamiento de prostatitis crónica2.

Materiales y métodos

Fueron incluidos en el presente estudio un total de 32 pacientes, que consultaron al Ser­vicio de Urología del Hospital Militar Central, con cuadro de prostatismo descompensado y que no respondieron al tratamiento médico con alfa bloqueadores.

Fueron excluidos del estudio, pacientes con sospecha de malig­nidad o cáncer de Próstata confirmado por hallazgos de PSA elevado o anormalidad en el tacto rectal. No fueron excluidos del estudio pacientes con retención urinaria, compromiso de la función renal, cirugía pélvica previa, o tratamientos invasivos previos para el manejo de la HPB.

Los candidatos resultaron ser hombres mayores de 50 años con obstrucción urinaria secundaria a HPB con mas de 6 meses de evo­lución y que en la valoración pre anestésica fueron clasificados como ASA III-IV. Todos los pacientes recibieron información acerca del procedimiento y firmaron consentimiento informado del mismo.

A todos los pacientes se les practicó volumetría prostática con ecografía transrectal (rango de 20 a 87 gr.) y si era posible urodinamia (Un porcentaje importante de los pacientes tenía cateterismo uretral permanente). Se sometieron bajo anes­tesia local controlada o analgesia espinal a ablación prostática con etanol al 95% por vía transuretral con aguja.

Con el paciente bajo anestesia regional, usando el cistoscopio 22 Fr, se confirmó la presencia del adenoma bilobular o tribular y la longitud de la uretra prostática. Esas obser­vaciones se correlacionaron con la información obtenida con la ultrasonografia trans-rectal previa, con el fin de determinar el número total y la localización de las inyecciones, ade­más de determinar el volumen total de alcohol requerido.

Las inyecciones bilaterales fueron colo­cadas utilizando un dispositivo costo-efec­tivo de aguja simple esterilizable diseñado por nosotros, o por dispositivo de inyección de AMS (InjecTx,InjecTx Inc, San Jose, CA; comercializado en Europa como Prostaject, American Medical Systems, Inc, Paris, Fran­ce), a nivel de 1.5 cm proximales del esfínter externo.

La aguja firmemente controlada con el dispositivo utilizado, penetra fácilmente el urotelio prostático. La profundidad de la aplicación con aguja, fue de aproximada­mente 10 mm. controlada por el mecanismo de avance de la aguja. El volumen de etanol varió entre 2 y 6 ml, con un promedio de 3.8 ml por punción.

El promedio total de etanol inyectado fue de 14 ml, con un rango de 8 a 22 ml. El número de punciones por próstata fue de 3.4 con rango entre 2 a 5. Las inyec­ciones transuretrales fueron realizadas a las 3 y a la 9 (posición según las manecillas del reloj). En próstatas de gran volumen con lon­gitudes de la uretra prostática mayor de 5cm, se requirió un segundo set de inyecciones a las 3 y a las 9, pero más cefálico para lograr ablación del adenoma proximal.

No mas de 20 ml de etanol fueron inyectados y con un máximo de 5 inyecciones. La cantidad de etanol inyectado no excedió el 25% del vo­lumen prostático calculado. Inmediatamente después de la inyección un blanqueamiento de la mucosa superficial de la uretra pros­tática es observado, confirmando las zonas de inyección y asegurándose de que no han sido aplicadas de manera muy profunda.

La irrigación permanente a través del canal del cistoscopio es necesaria para evitar la disi­pación retrograda del alcohol absoluto a tra­vés de toda la uretra. El electrocauterio debe estar disponible para el control de cualquier tipo de sangrado excesivo, en los sitios de inyección a nivel de la uretra prostática.

Al retirar el cistoscopio se introduce un ca­téter de Foley 18 a 20 Fr, con un balón inflado a 10 cc, conectado a Cistoflow; esto con el fin de aliviar el dolor de las inyecciones,y mientras se resuelve la hematuria macroscópica pre­sente universalmente durante los primeros 2 o 3 días del postoperatorio, evitando así la obstrucción por coágulos.

Los catéteres fue­ron colocados inicialmente por espacio de 7 días, pero la experiencia reciente conllevo a un retiro mas temprano de los mismos hacia el día 3 del postoperatorio. Un manejo ambu­latorio se le dio al 70% de los pacientes previa irrigación con solución urológica en la sala de recuperación.

Se dieron recomendaciones al egreso de esquema antibiótico por espacio de 5 días, manejo de analgesia e inicio de terapia con bloqueadores Alfa 1 adrenérgicos. Todos los pacientes fueron controlados al quinto día postoperatorio con el fin de retirar el catéter uretral y verificar la micción espontánea. Controles posteriores fueron realizados al mes, a los 3, 6, y 12 meses con el fin de aplicar la escala de síntomas obstructivos y realizar flujometrias libres.