Dosimetría Post-Implante

La única manera que tenemos para determinar si el implante ha sido técnica­mente adecuado, es mediante la realización del calculo de la dosimetría post-implante. El método mas preciso es con el uso de la tomografía axial computarizada, tomando imágenes de la próstata cada 3 a 5 mm, para visualizar la posición de las semillas con respecto a la glándula, y calcular la dosis recibida por la próstata, la uretra, la vejiga y el recto. Para evaluar cuando era el momento apropiado de la toma de la tomografía axial computarizada para la dosimetría, el grupo de trabajo del Dr. Prestidge y colaboradores37 de San Antonio, decidieron tomar tomogra­fías al día 1, día 8, día 90 y día 180 después del implante y determinar los cambios en el tamaño de la próstata en el tiempo. En el día 1 el volumen se encontró ser un 41.4% mas grande que el volumen determinado en el ultrasonido pre-implante. Al día 8, redujo un 14%, un 10% adicional al día 30 y solamente un 5% adicional en las tomografías sucesivas. Esto trajo como consecuencia que se ha ge­neralizado el esperar un mes post-implante para hacer la tomografía para el análisis de la dosimetría. Esta dosimetría es aún mas importante, durante el período de la curva de aprendizaje del equipo médico. La toma de radiografías ortogonales únicamente da idea de la distribución de las semillas y de la dosis global, pero no de su relación con res­pecto a la próstata, por no poder apreciarse las partes blandas.

Con el objeto de mejorar aún mas el cálculo de la dosimetría con respecto a las estructuras anatómicas; próstata, uretra, vejiga y recto; Amdur y colaboradores38 han explorado en el uso de la técnica de fusión (superimposición) de imágenes obtenidas por tomografía axial computarizada y de resonancia magnética, utilizando el sistema de planificación ADAC, que permite una evaluación cuantitativa de la dosimetría, así como también, evaluar la calidad del implante. También hay diferencia en la forma de definir la dosis recibida por el volumen tumoral con respecto a la dosis prescrita para ser administrada por el implante. El grupo del Memorial de Nueva York define el D99 y D100, que corresponden al volumen de la glándula cubierta por el 99% y 100% de la dosis administrada. El 100% es también lo que ellos definen como la dosis perifé­rica mínima39. Los doctores Stock y Stone, también de Nueva York definen el D90 que corresponde al volumen de la próstata que recibe el 90% de la dosis, alegando que es una medida más objetiva32.

Una vez analizada la dosimetría se elabora el histograma de volumen y dosis (DVH) y se puede determinar si hay áreas con do­sis inferior a la prescrita (sub-dosificada), y recomendar la administración de dosis adicional mediante radioterapia externa, o con un segundo implante de semillas, para complementarla.

Seguimiento

Los pacientes deben ser evaluados fre­cuentemente mediante examen rectal digital (DRE), y determinación del PSA. La biopsia repetida únicamente debe tomarse si se sos­pecha recurrencia manifestada por elevación del PSA, o palpación anormal de la prósta­ta, y se contempla el uso de tratamiento de rescate40. La normalización del PSA (nadir) es un factor pronostico de mucho valor para predecir éxito en el tratamiento. Todavía hay controversia si el nadir debe ser definido a 1.0 ng /ml, 0.5ng/ml, o inclusive 0.2ng/ml41,42.

El fracaso al tratamiento se define si­guiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Radioterapia Oncológica (AS­TRO)43. Estas Son: Tres aumentos consecutivos del PSA después de haber alcanzado el nivel mas bajo (nadir). Para su uso en el análisis de los resultados clínicos de los esquemas de in­vestigación, la fecha del fracaso será el punto medio entre el momento de haber alcanzado el nadir después de la radiación y el primer aumento de los tres aumentos consecutivos. Agregan, que el fracaso bioquímico per-se no justifica que se comience tratamiento adicional de rescate.

Materiales y Métodos

Se presenta un estudio descriptivo re­trospectivo del seguimiento a 5 años del tra­tamiento del cáncer de próstata con braqui­terapia con implante de semillas de I-125. Se evaluaron pacientes que asistieron a la Clínica de Marly para este tratamiento. Se analizaron 53 pacientes elegidos por un muestreo de con­veniencia en forma consecutiva del 21 de Julio de 1997 al 20 de abril del 2003.

Se registró la información en un cuestio­nario estructurado que se diseño previamente usando la hoja electrónica de Excel versión 2000.

Todos los pacientes fueron evaluados de acuerdo con el resultado de la historia clínica, examen físico, examen rectal digital y niveles del antígeno prostático especifico. El estadio se definió por los hallazgos del tacto rectal y si , se consideraba a partir de la clínica necesario, se realizó gamagrafía osea, escanografia pélvica o radiografía de tórax. En ningún paciente se realizó estadificación ganglionar pélvica previa. La clasificación clínica se asignó de acuerdo con el sistema de clasificación TNM de 1997 de la Ameri­can Joint Comitee on Cáncer. El estado T fue asignado en forma estricta por los hallaz­gos del tacto rectal. Todos los pacientes se interrogaron antes del implante sobre sin­tomatología urinaria obstructiva baja, para lo cual se utilizó el método validado por la Asociación Americana de Urología (AUA) con el cuestionario IPSS.

Se utilizó la técnica de Preplan, con método guiado por ultrasonido y con agujas precar­gadas23.

Los pacientes seleccionados cumplieron los criterios de inclusión recomendados por la Asociación Americana de Braquiterapia; la decisión de optar por esta modalidad te­rapéutica fué ampliamente analizada con el paciente y sus familiares en la consulta, evaluando cuidadosamente los beneficios y problemas comparativos con otras opciones. Se excluyeron los pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión.

Se realizó por el método de Kaplan-Meier análisis de la sobrevida.

Todos los pacientes provenían del sistema de medicina prepagada o pacientes parti­culares; 2 de los pacientes viven en medio rural y los restantes en ciudades.

Cincuenta y un pacientes son de nacio­nalidad Colombiana y no hay pacientes de raza negra. La clase social de los pacientes implantados en media, media alta y alta. La totalidad de los pacientes tiene educación primaria y secundaria como mínimo.

Selección de pacientes

Este estudio describe el grupo de pacientes tratados en forma consecutiva, descripción de tipo retrospectivo.

Durante el periodo de tiempo en el cual estos pacientes fueron tratados, se han clasi­ficado los pacientes de acuerdo al estado del tumor y el riesgo.

Se ha realizado tratamiento tipo mono­terapia, para el grupo de pacientes de bajo riesgo: T1c,T2a, PSA menor de 10 ngs/ml y Gleason igual o menor a 6 en su sumatoria.

El manejo de Braquiterapia Combinada, que incluye dosis inicial de teleterapia y el implante de I-125 como complemento, se ha reservado para los pacientes con riesgo inter­medio o malo: Tumores en estado T2b, T3a o PSA mayor de 10 ngs/ml o la sumatoria en el Gleason mayor o igual a 7.

Algunos pacientes han recibido Hormo­noterapia por 3 a 6 meses, con el propósito de disminuir el volumen prostático y algunos fueron intervenidos previamente con resección transuretral de próstata, para extirpar el lóbulo medio o disminuir la sintomatología obstruc­tiva del tracto urinario bajo.

La intención de la Braquiterapia fué de tipo curativo.

Todos los pacientes fueron evaluados de acuerdo al resultado de la historia clínica, examen físico, examen rectal digital y niveles del antígeno prostático especifico.

El estado clínico fue definido por los hallazgos del tacto rectal, y, si se conside­ raba clínicamente necesario, gamagrafía ósea, escanografía pélvica o Radiografía de Tórax. No se realizó en ninguno de los pacientes, estadificación ganglionar pélvica previa.

La clasificación clínica se asignó de acuerdo al sistema de clasificación TNM de 1997, de la AJCC. (American Joint Comitee on Cancer). El estado T, fue asignado estrictamente, por los hallazgos del tacto rectal).

Todos los pacientes fueron interrogados antes del implante, sobre la sintomatología uri­naria obstructiva baja, para lo cual se utilizó un método validado por la Asociación Americana de Urología (AUA) con el cuestionario IPSS.

La edad media de los pacientes implan­tados fue 64 años, con un rango entre 46 y 80 años, con una desviación estándar de 8.92 (Tabla 2.)

Tabla 2. Edad media de los pacientes implantados.

Edad:	n	%
40 – 49	4	7,69%
50 – 59	9	17,31%
60 – 69	26	50,00%
70 – 80	13	25,00%
	52	100,00%

Tratamiento

La técnica de Braquiterapia utilizada en la experiencia de la Clínica de Marly, es la implementada y desarrollada por el grupo de Seattle, Washington, en los Estados Unidos de América, técnica ampliamente descrita por sus autores23.

Con el fin de realizar los estudios de ra­diofísica, se realiza previamente un estudio volumétrico, con ultrasonografía transrectal, estudio que regularmente se practica varias semanas antes del implante. El volumen a tratar incluye la próstata definida en el ul­trasonido y un margen discrecional de 2-5 mm. En el volumen a tratar solo se incluye las porciones proximales de las vesículas seminales.

Para el cálculo de la dosis se utiliza un software especializado en Braquiterapia, que corre en una plataforma PC, calculado en una fuente tridimensional, que permite dar una dosis mínima prescrita de 145 Gy, que es libe­rada en el volumen a tratar. La dosimetría en todos los casos se realiza en conjunto y con la colaboración de PRO-QURA, uno de los cen­tros de mayor experiencia en esta tecnología, localizado en Seattle, USA.

Todos los pacientes son implantados en el programa de cirugía ambulatoria, bajo anestesia general, utilizando semillas de I125 precargadas en agujas calibre 28. En todos los implantes se utiliza el ultrasonido transrectal para guiar la colocación de las agujas durante el procedimiento, colocando xilocaina jalea aireada intrauretral al inicio del implante.

Los primeros 15 pacientes fueron some­tidos a cistoscopia inmediatamente después de finalizado el procedimiento, procedimiento que ya no se practica rutinariamente, ya que carece de utilidad para el paciente.

Todos los pacientes reciben tratamiento con Ciprofloxacina por 6 días, Ibuprofeno 400 mili­gramos cada 12 horas por 10 días y Mesilato de Doxazosina, 4 miligramos día por 2 meses.

Método de análisis

Para el análisis, se define recaída como el incremento en tres controles consecutivos en los niveles de PSA, de acuerdo a lo defi­nido y presentado por la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)44.