TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO – CALI 2005
José Rafael Romero.
Clínica San Pedro Claver.
Wilfredo Donoso D.
Clínica San Pedro Claver, Profesor asistente Universidad Nacional de Colombia
Héctor Jairo Motato M.
Residente III año, Servicio de Urología, Universidad Nacional de Colombia.
Introducción
A pesar de los avances y la comprensión de la biología y la genética del carcinoma de células renales, la cirugía se considera como el manejo ideal para lograr fines curativos.
Robson y cols establecieron en 1969 que la nefrectomía radical es la terapia de oro cuando se quiere lograr la cura en el carcinoma de células renales, con reportes de sobrevida para estados I y II del 66% y 64% respectivamente, estos resultados demostraron unas tasas de sobrevida mejores cuando se comparaban con la de pacientes sometidos a nefrectomía pericapsular.
Los datos más recientes indican que existe una tasa de sobrevida a 5 años del 75% o más luego de nefrectomía radical para pacientes en estado I, la realización de una nefrectomía perifascial es de gran importancia para prevenir la recurrencia local del tumor debido a que hasta un 25% de los tumores localizados presentan compromiso de la grasa perinefrítica1.
El seguimiento de pacientes con nefrectomía radical no se había definido hasta antes de la publicación de dos estudios los cuales demostraron que el pronóstico de los pacientes luego de la cirugía es dependiente del estado tumoral2.
En un estudio realizado en el M.D. Anderson cáncer center, la enfermedad metastásica luego de nefrectomía radical ocurría en 68 de 286 pacientes (23.8%) y la incidencia de enfermedad metastásica discriminada de acuerdo al estado patológico inicial fue como sigue: 7.1% pata T1N0M0, 26.5% para T2N0M0 y 39.4% para T3N0M0 la posibilidad de desarrollar enfermedad metastásica fue mayor en los primeros y tres años postoperatorios3.
Estos datos indican que el seguimiento para determinar la recurrencia del cáncer renal luego de nefrectomía radical puede ser esquematizado de acuerdo al estado patológico inicial.
El esquema de seguimiento recomendado es el siguiente:
Todos los pacientes deben ser evaluados con una historia médica, un examen físico y pruebas sanguíneas cada 6 meses o una vez al año. Para pacientes con estado I los estudios radiológicos no son necesarios por el bajo riesgo de recurrencia de la malignidad.
Para pacientes en estado II se recomienda una radiografía de tórax cada año y una tomografía axial computarizada cada 2 años, para pacientes con estado III, estos presentan mayor riesgo de recurrencia principalmente durante los primeros tres años postoperatorios y se pueden beneficiar de estudios más frecuentes como se señala en la tabla.
La gammagrafía ósea y tomografía axial computarizada sólo son necesarias ante la presencia sintomatología relacionada, con base en el esquema de seguimiento propuesto se deduce que puede ser costo efectivo y permite una detección temprana de muchos casos4.
Objetivos
Determinar mediante una revisión retrospectiva si el grado histológico de la clasificación de Furhman y el estado tumoral son factores predictivos en el desarrollo de enfermedad metastásica en un lapso de tiempo postoperatorio mayor a 6 meses.
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de las 19 historias clínicas de pacientes evaluados en el servicio de urología de la clínica san Pedro Claver con diagnóstico de masa renal que se llevaron a la junta del servicio y se decidió realizar nefrectomía radical ante la sospecha de neoplasia, durante el periodo comprendido entre el primero de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2004.
A todos los pacientes se les realizó un formato de historia clínica donde se consignaron los datos personales, causa de consulta, examen físico, estudios de laboratorio y radiológicos, nota operatoria, reporte de patología y clasificación de acuerdo al TNM para cáncer renal.
Resultados
Con un promedio de seguimiento entre 6 y 13 meses, se presentaron 2 muertes como consecuencia de la patología renal, una por lesión medular y otra por metástasis cerebral, de lo cual quedan 19 pacientes para evaluar.
Los pacientes que presentaron metástasis fueron 3. 2 pertenecientes al grupo de carcinoma de células claras en estado II y IV grado 2/4 de Furhman y uno de tipo papilar estado III grado ¾ de Furhman.
Seguimiento a 6 meses con metástasis laríngea
Discusión
El 79% de los tipos histológicos presentesen el carcinoma de células renales es el de células claras con un grado de Furhman predominante de 2/4, siendo el segundo tipo más frecuente el papilar.
Los pacientes que presentaron metástasis representan el 15%, cada uno con estado II, III y IV, asociados a grados de Furhman entre 2/4 y ¾.
Se debe mejorar el periodo de seguimiento por lo menos a 18 meses.
Conclusiones
El tipo histológico más frecuente en tumores renales es el tipo de células claras, seguido del tipo papilar lo cual está en concordancia con la literatura.
Dentro del tipo de células claras el grado de Furhman más frecuente fue el 2/4 lo cual asociado a estados mayores de II puede ser factor de riesgo para el desarrollo de metástasis.
Hasta un 15% de los pacientes con tumor renal presentan metástasis en un lapso de tiempo promedio no menor a 6 meses.
En un periodo de seguimiento promedio 7.7 meses se presentó una mortalidad del 10%.
Bibliografía
- 1. Novick A C, Campbell S C; Renal Tumors. Campbell´s Urology, vol 4, Eight Edition. Philadelphia: W B Saunders; 2002. p 2672- 2731
- 2. Sandock DS, Seftel AD, Resnick MI: A new protocol for the follow-up of renal cell carcinoma based on pathological stage. J Urol1995; 154:28.
- 3. Levy DA, Slaton JW, Swanson DA, Dinney CPN: stage specific guidelines for suerveillance alter radical nephrectomy for local renal cell carcinoma. J Urol 1998; 159:1163.
- 4. Novick A C, Campbell S C; Renal Tumors. Campbell´s Urology, vol 4, Eight Edition. Philadelphia: W B Saunders; 2002. p 2672- 2731.
Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Enero de 2006
