Prostatectomía Radical Laparoscópica

TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO – CALI 2005

Experiencia Inicial en Bucaramanga

Milton Salazar, Alfredo Ortiz, Guillermo Sarmiento, Jorge Luis Pestana,
Daniel Sánchez, Jairo Ortiz y José Luis Gaona
Clínica Ardila Lülle y Clínica Comuneros. Bucaramanga, Colombia.

Resumen

Objetivo:

Presentar la experiencia inicial obtenida en Bucaramanga con la prostatectomía radical laparoscópica.

Métodos:

Entre diciembre de 2004 y mayo de 2005, se realizó en 11 pacientes una prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal con disección anterógrada. La edad promedio fue 63 años, el PSA preoperatorio promedio fue 8.5 ng/ml, y todos los pacientes tenían un estadío T1-T2NxM0.

Resultados:

El tiempo quirúrgico promedio fue 270 minutos, y la pérdida promedio de sangre 400 cc. Se transfundieron dos pacientes (18%), y se convirtió a cirugía abierta un caso (9%). La estancia hospitalaria promedio fue de 4.3 días, y el número de días promedio con drenaje fue de cinco.

Hubo complicaciones en cinco pacientes: tres cursaron con drenaje persistente, uno presentó un tromboembolismo pulmonar, y otro sufrió un íleo paralítico. El estadío patológico fue en todos los casos pT2, y la incidencia de márgenes positivos fue 27%. Ocho pacientes completan un seguimiento mayor de un mes. De ellos, siete tienen un nivel indetectable de PSA, cuatro refieren erecciones adecuadas sin ingesta de sildenafil, y cinco usan pañal.

Conclusión:

La prostatectomía radical laparoscópica es una técnica viable, reproducible, con una morbilidad y unos resultados iniciales aceptables.

Introducción

El objetivo del manejo del carcinoma localizado de próstata incluye la remoción del tumor con preservación en lo posible de la continencia y la función eréctil del paciente.

La prostatectomía radical retropúbica constituye el estándar de oro en el cumplimiento de dicho propósito, demostrando claras ventajas sobre el manejo expectante en términos de sobrevida global y progresión de la enfermedad1.

La realización de este procedimiento por vía laparoscópica ha surgido durante la última década como una nueva alternativa terapéutica, pues a pesar de los desalentadores resultados iniciales de Shuessler y cols.2, numerosos grupos han demostrado posteriormente que se trata de un procedimiento viable, reproductible, con resultados oncológicos comparables a los de la cirugía abierta, y con beneficios en términos de sangrado transoperatorio y convalescencia3-6.

Con base en los atractivos resultados publicados, y con la certeza de que la vía laparoscópica permite una disección y una anastomosis uretrovesical más precisas gracias a la magnificación óptica, iniciamos desde diciembre de 2004 nuestra serie de prostatectomías radicales laparoscópicas en la ciudad de Bucaramanga.

Métodos

Entre diciembre de 2004 y mayo de 2005, 11 pacientes con carcinoma localizado de próstata fueron llevados a prostatectomía radical laparoscópica en las Clínicas Ardila Lülle y Comuneros. Las características de todos ellos se describen en la tabla 1.

La edad promedio fue de 63 años, oscilando entre 43 y 72. 10 pacientes tuvieron una enfermedad moderadamente diferenciada, y uno presentó un tumor mal diferenciado. El estadio clínico se determinó con el tacto rectal, y se empleó la clasificación TNM de 1997. El número de pacientes con estadio T1c, T2a y T2b fue 7, 3 y 1, respectivamente. La categoría clínica M fue evaluada con gammagrafía ósea en aquellos pacientes con PSA mayor de 10 o tumor mal diferenciado.

En ningún caso se realizó linfadenectomía pélvica clasificatoria. El PSA preoperatorio promedio fue de 8.5 ng/ml, con un rango entre 4.8 y 13.6. Antes del procedimiento todos los pacientes estaban continentes y tenían erecciones suficientes para la penetración. El procedimiento quirúrgico fue realizado extraperitonealmente con disección anterógrada según la técnica descrita por Sotelo y cols.7 tal como sighe. La noche previa el paciente se aplica un enema rectal.

Antes de la incisión se colocan vendajes elásticos en los miembros inferiores para evitar fenómenos tromoembólicos. El paciente se ubica en posición decúbito supino con los brazos en aducción, y se inclina la mesa en Trendelemburg con un ángulo de 30°. El primer trócar se coloca a nivel umbilical, previa disección digital del espacio preperitoneal, y posteriormente se avanzan otros dos trócares a cada lado en forma de W. Luego de disecar y cortar la fascia endopélvica, se liga el plejo venoso dorsal con sutura Polisorb-0. A continuación se incide el cuello vesical y se disecan las vesículas seminales.

Posteriormente se cortan los pedículos laterales y la fascia pélvica lateral:

Con preservación de los paquetes neurovasculares posterolaterales de acuerdo a los criterios de la Universidad de Nueva York8. Después de liberar la cara posterior de la próstata, se cortan el plejo venoso dorsal y la uretra.

Acto seguido se extrae el espécimen con una bolsa recolectora, y se realiza la anastomosis uretrovesical con puntos continuos de Polisorb 2-0, de la manera descrita por Van Velthoven y cols9. Luego se avanza una sonda vesical 20 fr y un dren de Penrose. Finalmente se retiran los trócares.

En un paciente debió hacerse un abordaje transperitoneal debido a una gran brecha peritoneal creada durante la disección digital del espacio de Retzius.

El sangrado transoperatorio se calculó con base en el líquido obtenido con la cánula de succión, después de descontar el líquido instilado para irrigar.

El mismo día de la cirugía se reinició la ingesta si las condiciones del paciente lo permitieron, y se ordenó salida en cuanto este permaneciera afebril, hemodinámicamente estable, deambulando, tolerando la vía oral, sin síntomas gastrointestinales o respiratorios. Se retiró el dren de Penrose cuando produjo menos de 50 cc en 24 horas, y se programó el retiro de la sonda uretral luego de 14 días. Un mes después del procedimiento se realizó un PSA de control.

Resultados

Transoperatorio:

El tiempo quirúrgico promedio fue 270 minutos, y la pérdida de sangre promedio fue de 400 cc. Se transfundieron dos pacientes (18%). Hubo necesidad de convertir a cirugía abierta un paciente (9%) debido a adherencias pericapsulares severas. No se presentaron lesiones de recto o de grandes vasos.

Postoperatorio inmediato:

El tiempo promedio de reinicio de la deambulación fue un día, y el número promedio de días con dren fue 5. La estancia hospitalaria promedio fue 4.3 días. Se retiró la sonda uretral en el día 14 de postoperatorio, excepto en tres pacientes (27%) que presentaron drenaje persistente, en los cuales se realizó el retiro en el día 21. Se presentaron complicaciones postoperatorias adicionales en dos pacientes. Uno de ellos desarrolló un tromboembolismo pulmonar que fue manejado exitosamente con anticoagulación, en tanto el otro cursó con un íleo que se prolongó por espacio de ocho días. Los resultados trans y postoperatorios se presentan en la tabla 2.

Histopatología de los especimenes:

Se encontraron márgenes positivos en tres pacientes (27%). La distribución de las piezas de acuerdo al Gleason y el estadío patológico se muestra en la tabla 3. El peso promedio de la pieza quirúrgica fue 54 gramos (rango: 27-73).

Función sexual y urinaria:

Ocho pacientes tienen seguimiento mayor de un mes. Entre ellos, cuatro (50%) presentan erecciones suficientes para la penetración sin ayuda de sildenafil, y cinco (62%) usan al menos un pañal al día. En dos casos (25%) se presentó estrechez de la anastomosis que obligó la realización de corte en frío de la misma.

Respuesta bioquímica:

Entre los ocho pacientes con seguimiento mayor de un mes, uno presenta niveles de PSA mayores de 0.2 ng/ml (12%). El reporte de patología en este caso mostró un tumor moderadamente diferenciado, con márgenes negativos.

Discusión

La prostatectomía radical laparoscópica ha sido descrita durante los últimos años como una alternativa a la cirugía abierta. Guillonneau y cols muestran que permite un menor sangrado, una recuperación más pronta y un menor número de días con catéter4.

La magnificación y la movilidad de los sistemas ópticos que se emplean permiten una visualización de la pelvis desde una perspectiva imposible de lograr con la cirugía abierta. Ello redunda en una disección más precisa y una preservación de las estructuras anatómicas, así como una mayor facilidad para la realización de la anastomosis uretrovesical.

Por todas esas razones la técnica laparoscópica ha ganado popularidad, y se espera que en el futuro estudios prospectivos aleatorizados muestren ventaja de la misma sobre la cirugía convencional en términos de potencia y continencia.

Son varias las series que describen una experiencia con más de 100 pacientes3-6, 10-13, dentro de las cuales se destacan la escrita por Rassweiler8, con más de 400, y Guillonneauu9, con más de 1.000. El tiempo operatorio descrito depende claramente de la experiencia obtenida, y oscila aproximadamente entre 240 minutos durante las primeras intervenciones, hasta 170 minutos cuando se ha obtenido mayor experiencia8. El sangrado promedio representa una ventaja sobre la cirugía abierta cuando se ha hecho una comparación retrospectiva, y oscila generalmente entre 150 y 600 cc, con clara tendencia a disminuir en la medida que la experiencia crece3-6, 10-13.

Los días de estancia hospitalaria varían ampliamente y dependen no solo de la evolución clínica del paciente sino de factores sociales y culturales14.

El número de días con sonda, por el contrario, generalmente oscila entre 5 y 710-13. El porcentaje de casos convertidos a cirugía abierta en todas las series varía entre 0 y 2.5%3-6, 10-13. La incidencia de complicaciones asociadas al procedimiento, por su parte, se ha descrito entre 3.6 y 34%14, y los eventos más frecuentes son la lesión de recto (1-3.8%) y el drenaje persistente (2-3%)10-14.

Se han descrito otras eventualidades, tales como lesión de uréter, lesión de la arteria epigástrica, dehiscencia de la herida, tromboembolismo pulmonar e íleo paralítico, todas con una incidencia menor de 1%10-14. Desde el punto de vista oncológico, no se disponen valores de sobrevida libre de enfermedad a largo plazo, pero los resultados a corto y mediano plazo son comparables a los de la cirugía abierta15.

Por otro lado, la incidencia de márgenes positivos también es equiparable, con valores descritos entre 16 y 25%10-13, 15.

En el caso de nuestra serie, el escaso número de pacientes y el corto seguimiento no permite hacer comparaciones consistentes, pero cabe acotar algunas circunstancias. El tiempo operatorio y el sangrado transoperatorio se asemejan con lo descrito con la experiencia inicial de otros centros. Sin embargo, nuestra rata de complicaciones resulta mayor que lo descrito, pues en total fueron cinco pacientes (45%), tres de ellos con drenaje persistente, uno con tromboembolismo pulmonar, y otro con íleo paralítico. Con respecto al drenaje persistente, es muy probable que su incidencia disminuya en la medida en que refinemos nuestra técnica de anastomosis, haciéndola más impermeable.

El paciente con íleo fue el único en el cual se desarrolló una técnica transperitoneal, lo cual sugeriría que este abordaje supone mayor irritación del peritoneo, contrario a lo descrito en otras series16.

Desde el punto de vista oncológico:

Nuestro índice de márgenes positivos es comparable con el aceptado globalmente, pero aún no podemos sacar conclusiones en cuanto a sobrevida libre de recurrencia bioquímica. Las características de nuestra serie tampoco nos permiten determinar con certeza variables tales como la función sexual y la continencia, aunque el hecho de que la mitad de los pacientes seguidos durante más de un mes tengan erecciones adecuadas sin sildenafil sugiere que nuestra técnica de preservación de los paquetes neurovasculares posterolaterales probablemente sea adecuada.

En conclusión, nuestra experiencia ha demostrado que la prostatectomía radical laparoscópica es una técnica aplicable en nuestro medio, con una morbilidad y unos resultados a corto plazo aceptables, en espera de ser perfeccionada con el fin de ser ofrecida abiertamente como alternativa válida en el tratamiento del carcinoma localizado de próstata.

Bibliografía

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Referencias

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Enero de 200