Experiencia en Pieloplastia Laparoscópica
TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO – CALÍ 2005
Federico Escobar, Santiago Arbeláez, José Jaime Correa, Federico Gaviria,
Arturo Bonilla, y Luis Fernando Ramírez. Instituto de Ciencias de la Salud (CES),
Instituto de Cirugía Mínimamente invasiva (Medlap). Medellín- Colombia
Resumen
Objetivo:
Mostrar la experiencia del grupo en pieloplastia laparoscópica.
Materiales y Métodos:
Estudio descriptivo, donde se analiza un total de 20 procedimientos realizados en 19 pacientes entre septiembre de 2002 y mayo de 2005. Se definen diferentes variables como características de los pacientes, abordaje, tiempo operatorio, presencia de vaso aberrante, conversión, etc.
Resultados:
Se realizaron un total de 20 pieloplastias laparoscópicas en 19 pacientes (dos procedimientos en un paciente), 10 mujeres y 9 hombres entre los 13 y 60 años. En 60% se realizó pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes y en 40% no desmembrada. El tiempo quirúrgico promedio fue de 182,3 minutos. Se reportó una complicación intraoperatoria (desgarro de la serosa del colon que se reparó vía laparoscópica).
No hubo conversiones. El promedio de días de hospitalización fue de 3,4. Se encontraron 3 complicaciones postoperatorias (un cuadro de pielonefritis, migración de catéter doble J y celulitis de orificio de dren). Fue posible analizar el seguimiento de 4 de los pacientes dado que la mayoría de procedimientos fueron realizados en los últimos 6 meses.
Conclusiones:
La pieloplastia laparoscópica es un procedimiento que ha demostrado resultados equiparables a la cirugía abierta, ofreciendo la menor morbilidad de las técnicas mínimamente invasivas, requiere de una curva de aprendizaje importante pues la anastomosis técnicamente requiere entrenamiento y de habilidad.
En la casuística mostrada vemos como los tiempos quirúrgicos son equiparables a lo reportado en la literatura mundial. El seguimiento se analiza de forma individual debido a los pocos pacientes que han sido seguidos, ya que los últimos procedimientos se realizaron hace menos de 6 meses.
Introducción
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción pieloureteral ha evolucionado de forma dramática en los últimos 20 años.
La forma ideal de corrección quirúrgica ha sido un reto urológico. La pieloplastia abierta, originalmente descrita por Anderson y Hynes, se mantiene como la técnica standard contra la cual se comparan todas las técnicas nuevas. La pieloplastia laparoscópica fue introducida inicialmente por Schuessler1 y se ha desarrollado a nivel mundial como la primera opción mínimamente invasiva que logra resultados similares a la técnica abierta, adicionando menor morbilidad, convalecencia y estancia hospitalaria que ofrecen las técnicas mínimamente invasivas.
Este trabajo pretende mostrar la experiencia del grupo en ésta técnica laparoscópica.
Materiales y Métodos
El trabajo es descriptivo, con una casuística de 19 (20 intervenciones, se reintervino una de las pacientes) pacientes en los que se analizarán diferentes variables como:
- Características de los pacientes -edad, sexo, lado de la obstrucción pieloureteral.
- Tipo de estenosis- primaria o secundaria.
• Técnica utilizada (Transperitoneal vs retroperitoneal) y desmembrada o no desmembrada y que subtipo Ej. Fengerplastia, flap de Scardino, etc. - Presencia de vaso aberrante.
- Otros hallazgos intraoperatorios (Ej. inserción alta del uréter).
- Tiempo operatorio.
- Estadía hospitalaria.
- Presencia de litiasis concomitante y si se realizó tratamiento de la misma.
- Conversión a cirugía abierta.
- Complicaciones intraoperatorias.
- Complicaciones postoperatorias.
- Tiempo de seguimiento.
- Mejoría objetiva (con evidencia de mejoría mediante paraclinicos).
- Mejoría subjetiva (sintomática).
Técnica Utilizada
Todos los procedimientos se realizaron vía laparoscópica transperitoneal, utilizando 3 a cuatro puertos distribuidos así: un puerto de 10mm localizado paraumbilical sobre la línea medio clavicular para la ubicación de la cámara de 30 grados, un segundo puerto de 10mm localizado subcostal y un tercero de 5mm en la fosa iliaca entre las líneas medio clavicular y axilar anterior.
A diferencia de la nefrectomía laparoscópica, no es necesaria la exposición y disección de los vasos del hilio renal, solo debe exponerse y disecarse la pelvis renal y la unión pieloureteral.
La disección se inicia buscando el uréter y siguiendo el mismo hasta la unión pieloureteral donde se realizará la pieloplastia según la técnica escogida por el cirujano (desmembrada o no desmembrada).
Resultados
Se realizaron un total de 20 pieloplastias laparoscópicas en 19 pacientes (10 mujeres y 9 hombres), entre los 13 y 60 años de edad (promedio de edad 31 años) en el período comprendido entre septiembre de 2002 y mayo de 2005. (Ver tablas 1 y 2)
El tipo de estenosis fue primaria en 11, secundaria en 1 y desconocida en los 8 restantes.
Diez fueron derechas, 10 izquierdas y no hubo procedimientos bilaterales (Ver tabla 3). El abordaje en todos los pacientes fue transperitoneal, utilizando técnica desmembrada tipo Anderson-Hynes en 12 pacientes y no desmembrada en 8. De estos pacientes en los que se realizó técnica no desmembrada el subtipo de la misma fue: Fenger en 7 y flap de Scardino en 1 (Ver tabla 4). Se encontró presencia de vaso aberrante en 5 de los pacientes y litiasis concomitante la cual se manejó vía laparoscópica en un paciente.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 182,3 minutos (rango entre 90 y 345), ver tabla 5.
Se reportó una complicación intraoperatoria: desgarro de la serosa del colon durante la disección y movilización del mismo, la cual fue corregida con puntos separados de vicryl vía laparoscópica sin necesidad de convertir el procedimiento a cirugía abierta. No se presentó ninguna conversión a cirugía abierta.
El promedio de días de hospitalización fue de 3,4 días (rango 2-8).
Se reportaron un total de 3 complicaciones postoperatorias:
- Pielonefritis manejada intrahospitalariamente 40 días después de la cirugía.
- Migración del catéter doble J dos meses después de cirugía que requirió extracción vía endoscópica.
- Celulitis alrededor de orificio del dren 3 días después de cirugía (que se manejó intrahospitalariamente.
Fue posible analizar el seguimiento de 4 pacientes, dado que la mayoría de procedimientos se realizaron en los últimos 6 meses.
De los pacientes que pudieron seguirse encontramos lo siguiente:
-
Paciente No.1.
Se reportan 2 reestenosis. En ésta inicialmente se realizó pieloplastia tipo fenger la cual se reestenoso, 14 meses después, se realiza pieloplastia desmembrada y 10 meses pop se reporta gamagrafía donde persiste patrón obstructivo, se realiza entonces endopielotomia retrógrada con catéter balón (Tipo Acucise). En el momento está pendiente retiro del catéter doble J, post endopielotomia.
• Paciente No.2.
Un paciente con persistencia de sintomatología y hallazgos
imagenológicos de obstrucción pieloureteral, se reprogramo para nueva pieloplastia y finalmente se realiza nefrectomía por encontrar bolsa hidronefrótica.
• Paciente No.3.
Cinco meses pop, con mejoría sintomática e imagenológica.
• Paciente No.4.
Seis meses de seguimiento, con mejoría sintomática e imagenológica.
Discusión
La obstrucción pieloureteral, indica una alteración al paso anterógrado de orina desde la pelvis renal al uréter proximal debido a un bloqueo funcional o estructural. Esta patología la podemos dividir en primaria (congénita) o en secundaria (adquirida). La mayoría de obstrucciones primarias se identifican de forma temprana en la infancia por el uso de ecografía prenatal, sin embargo, la patología puede no ser identificable hasta la edad adulta o cuando empiece a presentar síntomas como dolor, infección, hematuria o desarrollo de litiasis.
El defecto identificado como causa intrínseca ha sido planteado como la disminución de músculo liso circular ureteral el cual es reemplazado por tejido fibroso o colágeno.
Esta alteración resulta en un segmento aperistáltico que impide el flujo de orina. Las causas extrínsecas pueden resultar por inserción anormalmente alta del uréter proximal en una posición más cefálica de la pelvis renal lo cual resulta en acodamiento, la presencia de un vaso aberrante hacia el polo inferior que comprime directamente la unión pieloureteral también ha sido implicada.
Las causas secundarias o adquiridas resultan por otro proceso que afecte la pelvis renal, la unión pieloureteral o las estructuras circundantes. Ejemplos de estas son: Intento fallido de pieloplastia abierta o endoscópica (endopielotomía), litiasis impactada, cirugía retroperitoneal o de la pelvis renal previa o procesos inflamatorios del retroperitoneo.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la estenosis pieloureteral incluyen la presencia de síntomas asociados a la obstrucción, alteración de la función renal global o ipsilateral, desarrollo de litiasis o infecciones o rara vez desarrollo de hipertensión.
Aunque la pieloplastia abierta:
Ha sido considerada por mucho tiempo el procedimiento de referencia para el tratamiento de la obstrucción pieloureteral, el desarrollo de procedimientos endourológicos en los años 70‘s y más recientemente la pieloplastia laparoscópica se han introducido con el fin de intentar reproducir el éxito de la pieloplastia abierta de una forma mínimamente invasiva2.
La pieloplastia laparoscópica puede realizarse vía transperitoneal o retroperitoneal, siendo el principal determinante la preferencia del cirujano y la experiencia del mismo. Aunque lo ideal es realizar una pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes, también se han descrito otras técnicas como pieloplastia desmembrada con flap y las técnicas no desmembradas que incluyen la plastia Y-V, Fengerplastia, etc3. En la experiencia mostrada vemos como en la mayoría de los casos presentados se realiza técnica desmembrada 60% y en 40% no desmembrada (Fenger en 7 y 1 Flap de Scardino).
El éxito de la pieloplastia laparoscópica se ha reportado en diferentes series entre un 87-98%3,4,5. Las ventajas de la pieloplastia laparoscópica, radican en poder emular la cirugía abierta en cuanto a: la posibilidad de identificar vasos aberrantes, realizar pieloplastia de reducción y la creación de una anastomosis ureteropélvica impermeable2. Una de las principales críticas que ha tenido la técnica de pieloplastia laparoscópica, ha sido el tiempo operatorio que se prolonga principalmente durante la sutura y que se reportó en las primeras series de hasta 330 minutos, el cual ha disminuido considerablemente en las series más recientes entre 164- 252 minutos3,6, el promedio reportado en el trabajo está dentro de este rango.
Conclusiones
La pieloplastia laparoscópica es un procedimiento que ha demostrado resultados equiparables a la cirugía abierta, ofreciendo la menor morbilidad de las técnicas mínimamente invasivas, requiere de una curva de aprendizaje importante pues la anastomosis técnicamente requiere entrenamiento y de habilidad.
En la casuística mostrada vemos como los tiempos quirúrgicos son equiparables a lo reportado en la literatura mundial. El seguimiento se analiza de forma individual debido a que la mayoría de los procedimientos se realizaron hace menos de 6 meses.
Este trabajo lo consideramos como el inicio de un trabajo con mayor número de pacientes los cuales puedan ser seguidos en el tiempo de forma objetiva con estudios imagenológicos y de forma subjetiva según sintomatología para definir el éxito del procedimiento y compararlo con los resultados de la literatura mundial.
Esta es la primera serie de pieloplastias laparoscópicas descrita en nuestro país y pretendemos que sea la base para la elaboración de otros protocolos en los cuales se comparen nuestros resultados con los de otros grupos y otras técnicas quirúrgicas.
Bibliografía
- 1. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993; 150:1795-9.
- 2. Marcovich R, Jacobson AI, Aldana JP, Lee BR, Smith AD. Practice trends in contemporary management of adult ureteropelvic junction obstruction. Urology. 2003 Jul;62(1):22-5; discussion 25-6.
- 3. Adeyoju AB, Hrouda D, Gill IS. Laparoscopic pyeloplasty: the first decade.BJU Int. 2004 Aug;94(3):264-7. Review.
- 4. Soulie M, Salomon L, Patard J, et al: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study of 55 procedures. J Urol 166: 48-50, 2001.
- 5. Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC, et al: Laparoscopic pyeloplasty: the first one-hundred cases. J Urol 167: 1253-1256, 2002.
- 6. Eden C.G. Treatment options for pelvi-ureteric junction obstruction: implications for practice and training. Br J Urol. 1997 Sep;80(3):365-72.
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