Complicaciones Urológicas En El Primer Mes Post-Transplante Renal

TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO – CALI 2005

Experiencia en la Última Década, Hospital de San José, Bogotá

Luis Alberto Blanco1, Jesús Guzmán Ch.1, John Robert Corrales2 y Alba Lucero Cáceres2.
1Docentes Cátedra Urología
2Residentes de Urología
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Hospital San José, Bogotá, Colombia

La falla renal es una disfunción fisiológica de origen multifactorial, que alteran progresivamente el proceso de filtración del riñón, que llevan al paciente a una insuficiencia
Renal Crónica (IRC), y a un aumento de toxinas producto del catabolismo del organismo; los cuales causarán daño a otros órganos y deteriorarán el resto de sistemas. Cuando se ha presentado IRC el riñón, su función es sustituida por tres alternativas: Diálisis Peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal.

Para muchos pacientes, el tratamiento definitivo de la enfermedad renal en etapa terminal es el trasplante renal, convirtiéndose en la mejor estrategia costo-beneficio; el cual, si es exitoso se relaciona con una notable mejoría de la calidad de vida y reducción de la morbimortalidad por la enfermedad de base.

Actualmente los costos de estos procedimientos son elevados. Según datos estadísticos del Ministerio de la protección social, el costo promedio anual de tratamiento en hemodiálisis y diálisis peritoneal está estimado aproximadamente entre 40-44 millones, mientras que el costo promedio del trasplante renal es de aproximadamente 30-33 millones de pesos, para el primer año, y disminuye progresivamente dependiendo del tratamiento médico prescrito y del estado clínico del paciente.

Debe considerarse la necesidad de trasplante con anticipación, incluso se ha propuesto hacerlo de inmediato, y por tanto evitar la diálisis.

Cada año cercén las listas de espera La Red nacional de Trasplante y la Corporación Davida, estiman que en Colombia existen aproximadamente 3.000 personas con IRC en espera de un donante que permita posible el trasplante.

La valoración de los candidatos debe ser dirigida para garantizar riesgos aceptables de la intervención y la inmunosupresión tanto para el paciente como para el médico y determinar el funcionamiento del injerto.

La tasa de sobre vivencia del injerto a un año es del 80 al 85% para trasplantes a partir de cadáver y superior al 90% para trasplantes renales de familiares vivos. Sin embargo, la pérdida del injerto a lo largo de 10 años permanece alta secundaria a rechazo crónico y a la muerte del paciente. La muerte con un trasplante funcional es la segunda causa de pérdida del injerto. Muchas muertes después del primer año son de origen cardiovascular en pacientes con injertos funcionantes.

Sin embargo, después de 10 años no se espera que funcionen más del 40 al 50% de los injertos provenientes de cadáver.

Los trasplantes no están exentos de complicaciones, muchas de las cuales se presentan en el post-operatorio inmediato, debido a fallas quirúrgicas e inmunológicas Las complicaciones se dividen en técnicas y no técnicas.

Complicaciones Técnicas

1. Oclusión de la arteria o de la vena renal
2. Estenosis de la arteria renal
3. Desprendimiento u oclusión ureteral
4. Linfocele.

La oclusión inmediata de la arteria renal es poco usual (incidencia < 1%), pero causa una disminución súbita del flujo urinario en el postoperatorio inmediato requiere exploración de emergencia una vez que se descarta obstrucción de la sonda de Foley.

El reconocimiento y tratamiento temprano ofrecen la única posibilidad de salvar el injerto.

La estenosis tardía de la arteria renal tras el trasplante es una complicación bien conocida (incidencia 1.5-8%). Se han postulado causas tanto técnicas como inmunológicas.

Los pacientes pueden presentar hipertensión mal controlada un soplo sobre el trasplante o deterioro gradual de la función renal.

Las complicaciones urológicas se presentan menos del 7% (2 al 5% en algunas series) de todos los trasplantes renales, y por fortuna la pérdida del injerto secundaria a estas complicaciones es rara gracias al surgimiento de los procedimientos percutáneos y mínimamente invasivos.

La isquemia es la causa probable de estas complicaciones, y puede ser secundaria a extracción del riñón donador, técnica anastomótica variaciones del riego vascular, rechazo o medicamentos.

El riego vascular del uréter es segmentario a partir de los vasos arteriales renales, gonadales, iliacos y vesicales con intercomunicación adventicia entre todos estos vasos.

Las complicaciones técnicas urológicas especificas incluyen:

1. Separación de la anastomosis (fugas de orina)
2. Estenosis ureterales
3. Obstrucción ureteral
4. Rotura ureterovesical.

Separación de anastomosis:

(Fugas de orina) se producen a nivel de la anastomosis ureterovesical secundarias a fallas técnicas a necrosis de la parte distal del uréter.

Las fugas en otro sitio del sistema colector son resultado de necrosis del uréter y la pelvis renal.

Las fugas durante el periodo temprano se manifiestan con dolor, tumefacción y drenaje asociado a da disminución de la excreción de orina, diferentes estudios complementarios como ultrasonografía, y estudios con radioisótopos comprobaran la fuga de orina y la localización de la colección.

Estenosis y Obstrucción Ocurre en menos del 5% de los pacientes. La isquemia ureteral produce fibrosis y obstrucción temprana o tardía. Otras causas de obstrucción urinaria son infecciones, hematomas, linfoceles torsión de uréter. Generalmente su diagnóstico se realiza por aumento progresivo de creatinina y en la ultrasonografía se observa dilación de cálices.

Puede hacerse el diagnóstico de la mayoría de las complicaciones con ultrasonido. O gamagrafia renal, en ocasiones se requiere ureterografia del alo injerto renal por punción transcutanea con aguja fina o por sondeo anterógrado, para la evaluación y formulación de estrategias correctivas.

La formación de linfocele se debe a la rotura de linfáticos durante la disección de la arteria ilíaca (incidencia 6 – 18 %). La mayoría de los casos es asintomático y se resuelve de manera espontánea tras varios meses.

La insuficiencia renal aguda primaria o NTA, en los riñones trasplantados se observa en el 5 al 40% de los riñones de donadores cadáver. Se atribuye a isquemia por conservación en frio o a tiempos de anastomosis prolongados. siendo los donantes ancianos o inestables más susceptibles.

Complicaciones no Técnicas

Las infecciones postrasplante son la segunda causa de muerte en el trasplante renal. En general, las infecciones letales ocurren en los primeros cuatro meses tras el trasplante. En el primer mes predominan las infecciones convencionales de herida quirúrgica. Pulmonares y vías urinarias.

Las infecciones oportunistas predominan en los siguientes 2 a 6 meses, la mayoría son de origen bacteriano y se originan en las vías urinarias, sin profilaxis antibiótica la incidencia de las infecciones varía entre 35 y 75% y los agentes causales son semejantes a lo que se observan en la población general, E. coli P. aeruginosa, Estreptococcus y estaphylococcus

Las infecciones pueden ser asintomáticas o manifestarse como pielonefritis. La mayoría de las infecciones se pueden tratar en un régimen de 10 -14 días.

Otro problema al que se enfrentan los pacientes que has sido sometidos a trasplante renal es el aumento en la incidencia de cáncer explicada por la inmunosupresión.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, revisando historias Clínicas de la última década de pacientes llevados a trasplante renal, con la identificación de complicaciones urológicas durante el primer mes postoperatorio.

Objetivo

Describir las complicaciones urológicas en el primer mes postoperatorio que presentaron los pacientes llevados a trasplante renal durante la última década en el Hospital de San José, Bogotá.

Resultados

De los 104 pacientes que fueron llevados a trasplante renal (figura 1), 87 pacientes recibieron trasplante cadavérico mientras, 17 pacientes fue de donante vivo relacionado. La edad promedio fue 33 años (7 años y 65 años). El servicio de urología participó en el 95% de los trasplantes renales (99 intervenciones).

El 81.7% (85 pacientes) no presentaron complicaciones, comparado con el 18.2% con complicaciones (19) distribuidas así: 15 (14%) infecciones de vías urinarias, 3.8% complicaciones técnicas (1 estenosis ureterovesical, 3 fístulas vesicocutaneas) (figura 2), siendo mayor en pacientes con trasplantes cadavéricos, comparado con receptores de donante vivo relacionado. (figura 3)

Conclusiones

1. La infección de vías urinarias, documentada en la mayoría de los casos con urocultivo y antibiograma, fue la complicación urológica más frecuente no relacionada con técnica quirúrgica, relacionada a la susceptibilidad de la población por su estado de inmunosupresión
e instrumentación de la vía urinaria baja.
2. La incidencia de complicaciones en mayor en pacientes receptores de donante cadavérico.

Comentarios

El hospital de San José es una de las instituciones pioneras en la realización de trasplante renal, contando con un equipo multidisciplinario, para garantizar un tratamiento efectivo a los pacientes con enfermedad renal terminal. Es importante resaltar que durante los años del 2000/01 dicho procedimiento no fue posible.

En nuestra revisión encontramos una incidencia de complicaciones técnicas, similar a la literatura mundial (incidencia va del 2 al 5% en la mayor de las series).

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Enviado para publicación: Agosto de 2005
Aceptado para publicación: Enero de 2006