Identificación Síntomas Urinarios Bajos Obstructivos en hombres jóvenes

4. Identificación Síntomas Urinarios Bajos Obstructivos en hombres jóvenes:

Se ha demostrado a través de algunos estudios funcionales y anatómicos del tracto urinario inferior de pacientes masculinos jóvenes, que quienes cumplen los siguientes criterios tienen una alteración específica de la fase miccional: Síntomas miccionales obstructivos (LUTS por su sigla en inglés Low Urinary Tract Symptoms).

La utilización de la Videourodinamia a añadido una comprensión anatómica de la disfunción del tracto urinario inferior a través de la urodinamia convencional.

La videourodinamia ayuda a realizar un diagnóstico acertado en pacientes jóvenes con síntomas obstructivos crónicos asociado a bajo flujo. Especialmente en aquellos en los cuales otros estudios diagnósticos no han sido eficaces en descifrar la causa en esta población en especial.

5. Seguimiento de las pacientes que post Cistouretropexia con cabestrillo:

La videourodinamia en este caso permite la observación tanto anatómica como funcional de los cambios producidos en el tracto urinario inferior de las pacientes manejadas con una malla suburetral como tratamiento de su incontinencia urinaria de esfuerzo. Durante el seguimiento es importante mirar si la estructura protésica está ejerciendo su función de soporte del cuello vesical y la uretra media, así como un
mantenimiento de la función evacuatoria normal, sin cambio en las presiones o en la dinámica miccional del detrusor.

La videourodinamia entonces permite la visualización del cuello vesical durante la fase miccional, así como el comportamiento del mismo y de la uretra durante las maniobras provocadoras de incontinencia que se asocian a un aumento de la presión intraabdominal.

Además, con el registro electromiográfico se puede observar el comportamiento del mecanismo de continencia extra urinario (músculos perineales) durante los eventos que normalmente con el aumento de la presión intravesical, previamente producían incontinencia.

6. Vejiga Neurogénica:

La videourodinamia en este caso permite no sólo clasificar el tipo de vejiga neurogénica para determinar el tratamiento a seguir, sino las posibles repercusiones que puede tener esta patología tanto en el tracto urinario superior como inferior.

Propósito

Demostrar nuestra experiencia en la realización de estudios videourodinámicos en la ciudad de Medellín, basados en su indicación y los hallazgos diagnósticos de los mismos remitidos para su ejecución en nuestra institución.

Objetivos

General

• Evaluar y presentar la experiencia del servicio de Urodinamia del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, en la realización de los estudios videourodinámicos.

Específicos:

• Determinar las indicaciones con las cuales se han realizado los estudios videourodinámicos en el servicio.
• Identificar la población que más se beneficia de los estudios videourodinámicos.
• Demostrar nuestros hallazgos diagnósticos con la utilización de dicha herramienta paraclínica.
• Demostrar la utilidad de la utilización de la videourodinamia para hacer diagnósticos correctos, y a su vez demostrar la utilidad de la racionalización del recurso cuando no tiene indicación clara y precisa para su utilización.

Metodología

Estudio descriptivo, mixto y retrospectivo, efectuado con la población remitida al servicio de Urodinamia del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, para realizarse un estudio videourodinámico. Determinando la indicación principal y secundaria del estudio, así como la población a la cual se le realiza dicho estudio, teniendo en cuenta también los diagnósticos realizados por este método.

Población y Muestra

La muestra corresponde a los pacientes a quienes se les han realizado estudios videourodinámicos en el servicio de Urodinamia del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, en el período comprendido entre septiembre de 1999 hasta mayo de 2005.

Plan de Recolección de Datos

Los datos necesarios para diligenciar el instrumento de recolección de la información, se obtendrá de la lectura de los informes de las videourodinamias, y posteriormente se consignará en los formularios los datos concernientes a edad, sexo, indicaciones principal y secundarias del estudio, así como los hallazgos diagnósticos y los datos relacionados con los diferentes diagnósticos, así como patologías asociadas.

La recolección será diligenciada directamente por los investigadores y registrada posteriormente en la base electrónica de datos.

Instrumento de Recolección:

Experiencia con videourodinamia en la ciudad de medellín.

Dr. Juan Manuel Aristizabal Agudelo*, Dr. Juan Carlos Castaño Botero**, Dr. Juan Gabriel De los Ríos Posada**.
* Urólogo Instituto de Ciencias de la Salud CES, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
** Residentes Urología, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN

PACIENTE #: ______.
Edad:___________ años.
Sexo: Masculino _____; Femenino: ______.
Indicación Académica estudio:
RVU: ____; LUTS: ____; IUE: _____;
Vejiga Neurogéncia: _____; Obstrucción: _____; Otra: _____, Cuál? _________________.
Indicación Médico tratante: ______________________________.
Alteración Funcional Vesical:
Almacenamiento: ______; Vaciamiento: _______; Ambas: ______; Ninguna: __________.
Cuál? ___________________________________________________.
Alteración Anatómica Tracto Urinario:
Alto: ______; Bajo: _____; Ambos: _____; Ninguna: _______; Cuál: __________________.
Diagnósticos Videourodinámicos:
_________________________________________________________________________________.
Patologías Asociadas:
_________________________________________________________________________________.
Reflujo Vesicoureteral:
Si_____; No______:
Lado: Derecho: ____________; Izquierdo: ________________.
Grado: I: ______; II: ________; III: _______; IV: _________; V: _______; Muñón ureteral: _______.
Clasificación funcional:
Pasivo Evolutivo: ____; Pasivo Primario: ____; Pasivo con baja acomodación: _____;
Activo Involuntario: ______; Activo Voluntario: _______; Prensa Abdominal: ______.
Especialidad que ordena el estudio:
Urología: _____; Cd. Infantil: ______; Nefrología Infantil: ______; Ginecología: ______; Otra: _______.
No datos: ________.

Resultados

La población corresponde a los pacientes que fueron remitidos para realizarse un estudio videourodinámico, en el servicio de Urología, sección de Urodinamia del Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, Colombia, desde septiembre de 1999 hasta mayo de 2005. Se recogieron 39 pacientes en total, de los cuales se encontró que 24 (61.5%) eran mujeres y 15 (38.4 %) eran hombres.

De esos 39 encontramos que el 71% de los pacientes están en el grupo etario comprendido entre los 0 y 10 años. El resto se distribuyó de la siguiente manera: entre 11 a 20 y 21 a 30 años, 7.6% cada uno; 31 a 40 años, y 41 a 50 años 5.1% y 51 a 60 años 2.5% de la muestra. El rango de edad entre los cuales se ubicaron nuestros pacientes estuvo comprendido entre los 5 meses y los 56 años.

De los 39 pacientes, se recuperaron 25 informes videourodinámicos para el análisis de datos. Dentro de las indicaciones aceptadas por la literatura para la realización de estudios videourodinámicos encontramos que: para estudio de Reflujo Vesicoureteral se remitieron 8 (32%) pacientes, para identificación de Síntomas urinarios bajos 3 (12%), para vejiga Neurogénica otro 32% y como otra causa de estudio 6 (24%). Para las indicaciones académicas de Incontinencia urinaria, Obstrucción del tracto genitourinario y seguimiento de pacientes posterior a cistouretropexia con cabestrillo, no fue remitido ningún paciente.

Dentro de la población cuya indicación se denominó como “otras”, se encontró:

Megaureter primario obstructivo, asociado a enuresis e infecciones urinarias a repetición. Seguimiento de un paciente post transplante, remitido para la valoración de su función vesical. En el estudio de infecciones urinarias a repetición, 3 pacientes que corresponden al 12% de la población total estudiada y al 50% de los pacientes en los cuales la consideración del médico tratante es la justificación para el estudio videourodinámico. Un último paciente para estudio por Vejiga de gran capacidad.

Las alteraciones encontradas en el estudio videourodinámico se dividieron en dos grupos: anatómicas y funcionales. Dentro de las alteraciones funcionales, se consideró en qué fase se encontraba: almacenamiento, vaciamiento, en ambas fases o si no tenía alteración funcional. Se encontró alteraciones del almacenamiento en 9 (36%) de los pacientes, alteración del vaciamiento en 6 (24%), con alteración en ambas fases en 3 (12%) de los pacientes y finalmente sin ninguna alteración funcional en el 28% de los pacientes.

Respecto a las alteraciones anatómicas se dividieron en alteraciones del tracto genitourinario alto, bajo, ambos o ninguna alteración. 5 pacientes (20%) tenían alteraciones del tracto urinario alto, otro 20% alteraciones del tracto urinario bajo. 60% de los pacientes no tuvieron alteración anatómica identificable, y ningún paciente tuvo combinación de alteraciones anatómicas altas y bajas. Dentro del estudio se encontró que 5 videourodinamias normales. El resumen de las alteraciones funcionales y anatómicas se pueden observar en la tabla 1.

Dentro del estudio se encontró que hubo presencia de Reflujo Vesicoureteral en 5 (20%) pacientes.

Se dividieron en 3 izquierdos y 2 derechos. Se clasificó anatómicamente el reflujo según el International Reflux Susy Comité, en I, II, III, IV y V. Adicionalmente un item que fue el reflujo a un muñón ureteral en pacientes previamente nefrectomizados o llevados a nefroureterectomía. Se encontró un paciente para cada uno de las siguientes categorías: I, III, IV y 2 a la categoría adicional de reflujo a muñón uretral. Funcionalmente se encontró que 2 eran reflujos pasivos, 2 eran reflujos activos involuntarios y sólo uno activo voluntario.

Las patologías asociadas y los diagnósticos videourodinámicos de los 25 pacientes se pueden ver en las tablas # 2 y 3.

Finalmente considerando las especialidades médicas que ordenan el estudio encontramos que los Urólogos estuvieron representados con un 56% de la muestra, un 20% de los estudios no encontramos datos sobre el remitente y con una representación de 12% cada uno los cirujanos infantiles y los nefrólogos pediátricos.

Análisis de Resultados y Discusión

El estudio videourodinámico es una herramienta diagnóstica que combina el estudio urodinámico convencional con el registro iconográfico continuo durante el estudio del tracto genitourinario. El objetivo de nuestro trabajo es presentar nuestra experiencia en la realización de este estudio diagnóstico.

Se han realizado 39 videourodinamias en un período de 6 años, de las cuales inicialmente se realizaba inicialmente un estudio urodinámico combinando el estudio cistográfico simultáneamente, pero carecíamos del Software que almacenara ambos estudios en el mismo lugar. Actualmente disponemos del equipo que nos permite la realización del estudio completo.

De las 39 videourodinamias, encontramos en nuestro trabajo que la población que más se estudió con este tipo de método fue la infantil, la cual tiene como características especiales, la asociación con malformaciones neurológicas o de otros sistemas incluyendo el genitourinario, lo cual hace pensar en la asociación frecuente de dichas enfermedades con alteraciones funcionales y anatómicas que pueden estudiarse en forma adecuada con un sólo estudio que brinda ambos tipos de información, y con el beneficio de reducir la manipulación genital, especialmente traumática en este grupo etario.

Adicionalmente encontramos que la frecuencia de utilización de este estudio disminuía a medida que la población ganaba en edad. Es así como en los grupos intermedios todavía se observa un porcentaje aceptable, que disminuye progresivamente a medida que la población envejece.

De los treinta y nueve pacientes, pudimos recuperar 25 para el análisis estadístico dentro del cual encontramos:

1. Que, para las indicaciones aceptadas ampliamente por la literatura, como indicación para los estudios videourodinámicos, las que más se vieron representadas en orden de importancia fueron: El reflujo Vesicoureteral y el estudio de la Vejiga Neurogénica, ampliamente representadas en la población infantil.

El estudio de síntomas urinarios obstructivos bajos, sólo tuvo una representación del 12% en nuestra población, superado casi en el doble por otras indicaciones, dentro de las cuales se tiene en cuenta el criterio del médico tratante en la solicitud del estudio.

2. Dentro de la población que fue estudiada bajo el concepto de «Otras indicaciones», encontramos que el estudio de infecciones urinarias en la población pediátrica, abordado desde un punto de vista bimodal (anatómico y funcional) estuvo ampliamente representado, y que las otras indicaciones comprendieron un paciente con malformaciones del sistema genitourinario (Megaureter primario obstructivo) asociado a transtorno funcional tal como la enuresis y la infección urinaria. La última indicación fue un paciente que fue remitido por Nefrología para estudio de su función vesical posterior a un transplante renal.

3. Las alteraciones que se encontraron con estos estudios se dividieron en anatómicas y funcionales.

Dentro de las alteraciones anatómicas, se consideró en qué nivel del tracto urinario se encontraba (alto o bajo), y las alteraciones funcionales asociadas.

Las alteraciones del tracto urinario superior fueron todas reflujo vesicoureteral, una asociada además a una malformación adicional del tracto urinario superior consistente en doble sistema colector completo del riñón alterado.

Llamó la atención que 4 de los 5 episodios de reflujo se encontraron:

En asociación con alteración funcional de la vejiga (hiperactividad vesical), y la que no se asoció a dicha condición se presentó en un paciente transplantado renal, con alteraciones anatómicas previas (Valvas de uretra posterior y derivación vesical continente tipo Mitrofanoff). Además, se encontró que dos de las cinco unidades refluyentes, se encontraban en muñones ureterales.

De las alteraciones anatómicas del tracto urinario inferior se encontró igual incidencia de malformaciones que en el tracto superior (20%), las cuales eran: Una estrechez uretral en una mujer, visualizada en la fase miccional de la videourodinamia, dos obstrucciones primarias del cuello vesical, una en un paciente masculino joven que ya había sido examinado cistoscópica y urodinámicamente. La urodinamia reportaba obstrucción, pero la cistoscopia no revelaba el lugar anatómico de la misma, y fue la videourodinamia, la que permitió observar la alteración en la infundibulización del cuello vesical con una adecuada relajación del esfínter externo.

Otro de los pacientes se encontró una vejiga de gran capacidad (3200 cc) curiosamente como hallazgo incidental en estudio imagenológico para evaluación de patología abdominal. Y finalmente la última alteración anatómica que se observó fue la presencia de una vejiga con un parche de aumento (cistoplastia) en un paciente con antecedentes de vejiga hiperrefléxica y reflujo vesicoureteral.

Las alteraciones funcionales se evaluaron a la luz de la división que existe entre el almacenamiento y el vaciamiento.

Alteraciones del almacenamiento se vieron representadas en un 36% dentro de las cuales la representación mayor la hacen las contracciones involuntarias, asociadas algunas a repercusión fisiológica y/o anatómica en el tracto urinario.

Las alteraciones del vaciamiento se vieron representadas en un 24% y comprendieron principalmente a la obstrucción o la alteración de la contractilidad del detrusor. Hubo combinación de alteración en ambas fases en un 12% de la población y como característica importante estuvo la presencia de un detrusor hiperactivo con alteración simultanea de la contractilidad (DHIC). También encontramos que un porcentaje importante de pacientes (28%) no presentó ninguna alteración funcional durante el estudio.

Cinco estudios fueron reportados como normales por no encontrar ninguna alteración anatómica o funcional. Respecto a las patologías asociadas, llama la atención que un porcentaje importante de la población tienen patologías neurológicas asociadas centrales o periféricas, otro tanto tiene alteraciones funcionales del sistema urinario (Insuficiencia Renal Crónica) y alteraciones anatómicas del mismo (Monorreno, agenesia renal, megaureter primario). También malformaciones del sistema gastrointestinal (ano imperforado) y genital (atresia vaginal).

Finalmente encontramos que respecto a la especialidad que más ordena el estudio videourodinámico, los urólogos se ven representados en el 56% de la población. Dentro de las otras especialidades, encontramos que son las pediátricas que están relacionadas con el manejo de algunas patologías urinarias al menos en nuestro medio, las que ordenan el estudio videourodinámico, como son los cirujanos infantiles y los nefrólogos pediátricos.

Conclusiones

El estudio Videourodinámico es viable y factible en nuestro medio, ayudándonos a resolver dudas diagnósticas, disminuyendo manipulaciones y aportando información adicional que la simple obtención de dos estudios separados (cistografía y urodinamia), no aumentando significativamente la complejidad técnica de ninguno de los dos estudios por separado y cuyos recursos técnicos adicionales se reducen a la obtención de un software y la disponibilidad de un arco en C.

Bibliografía

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• 2. Wang, Chaung Cheng y collaborators: Videourodynamics Identifies the Causes of Young Men with Lower Urinary Tract Symptoms and Low Uroflow. European Urology; 43 (2003): 386 – 390.
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