Experiencia con Videourodinamia en la Ciudad de Medellín

TERCER PUESTO
TRABAJOS DE LA SECCIÓN DE NEURO-UROLOGÍA Y URODINAMIA

Drs. Aristizábal, JM1, Castaño JC2, De los Ríos JG2.
Hospital Pablo Tobón Uribe1. Instituto de Ciencias de la Salud, CES2. Medellín, Colombia.

Introducción

La Videourodinamia es una herramienta diagnóstica urológica que combina la utilización de la Urodinamia estándar con la Cistografía retrógrada y miccional. Lo importante de esta combinación radica en que la información es mayor cuando se conjugan ya que un evento anatómico que se observa imagenologicamente puede ser analizado a la luz de la fisiología del almacenamiento y el vaciamiento vesical, aportando datos que permiten hacer diagnósticos que no se logran con la utilización de ambos estudios por separado.

La fortaleza de este estudio radica principalmente en su indicación, ya que no en todos los trastornos relacionados con disfunciones vesicales es prudente realizarlo, y ello asegurará el éxito en la obtención de un diagnóstico acertado, sin generar sobre costos y con la ganancia adicional de disminuir una instrumentación, tan traumática para la mayoría de los pacientes, especialmente la población pediátrica, que son los que más indicación tienen para la utilización de este estudio anatómico y funcional del tracto genitourinario.

Con nuestro trabajo queremos dar a conocer nuestra experiencia en la utilización de esta técnica diagnóstica, revisando nuestros resultados y haciendo una revisión bibliográfica de las indicaciones para la realización de este estudio.

Marco Teórico

Videourodinamia:

Es una herramienta diagnóstica que combina el estudio urodinámico convencional con el registro iconográfico continuo durante el estudio del tracto genitourinario.

Dicho estudio tiene entonces unas características especiales que lo definen:

• Técnica Cinética:Produce un registro de los cambios morfológicos del tracto urinario en función del tiempo.

• Simultaneidad con el estudio urodinámico convencional (funcional).

Técnica

Requiere de 3 requisitos indispensables para su realización:

1. Obtención de imágenes en movimiento (cinéticas) del tracto urinario principalmente inferior pero ocasionalmente también del superior:

El registro gráfico del tracto urinario se realiza en la actualidad por medio de la utilización de cualquiera de dos técnicas imagenológicas: Fluoroscópica con emisión de rayos X, o emisión de ondas de ultrasonido
(ecográfica).

La utilización de la técnica con rayos X tiene las siguientes propiedades:

• Capacidad de atravesar la materia orgánica.
• Producir efectos fotográficos.
• Capacidad de producir fosforescencia.

Para aumentar la visualización de los órganos que conforman el sistema genitourinario es necesario utilizar material de contraste radiopaco y de esta manera realizar el registro imagenológico de las estructuras.

El objetivo de la utilización de esta técnica imagenológica es obtener una reproducción fiable de la función del tracto urinario inferior, por ello es ideal colocar al varón en bipedestación y a la mujer en sedestación.

Se debe considerar también la posición del paciente respecto al emisor de Rayos X, ya que durante la fase cistométrica (llenado) éste se coloca centrado en el pubis con el plano cefalocaudal del paciente paralelo al emisor. Durante la fase miccional, se rota la pelvis del paciente para que se sitúe oblicuamente respecto al emisor de radiación, para mejorar la visualización del cuello vesical y la uretra posterior.

La utilización de la técnica ecográfica se basa en el principio de la emisión de ondas de presión de elevada frecuencia (hercios), cuyas propiedades radican en:

• La capacidad de transmisión del sonido por la materia orgánica. Cuanto más denso el tejido, mejor propagación sonográfica.
• La impedancia que es la propiedad de la materia de atenuar la intensidad del sonido.
• La transformación de las distintas impedancias de los tejidos en una imagen digital en escala de grises.

La exploración urodinámica combinada con ecografía puede realizarse durante ambas fases de la urodinamia.

La ecourodinámica se realiza con un transductor ubicado en el abdomen de 3.5 MHz que permite visualizar la morfología vesical. Para el registro durante la fase miccional se pueden utilizar dos tipos de transductores:

uno transrectal de 5 MHz que permite la visualización del cuello vesical, la base de la vejiga y la uretra posterior, y otro transductor externo de 7.5 MHz que permite la visualización de la uretra posterior.

El registro durante la micción con ecografía requiere de la utilización del transductor endorectal la cual altera la fisiología normal del vaciamiento por lo que su aceptación no ha ganado adeptos y por ende no es universalmente aceptada. Tiene la ventaja de no utilizar radiación siendo más segura entonces tanto para el paciente como para los exploradores.

2. Realización de un estudio urodinámico convencional:

Este registro se realiza en simultánea con la exploración imagenológica del tracto urinario. La técnica no varía de la de una urodinamia convencional con excepción hecha del líquido de infusión a utilizar, que en este caso se trata de medio de contraste radiológico que opacifica las estructuras urinarias.

Este medio presenta una densidad aumentada, por lo que el efecto de la presión hidrostática sobre la vejiga deberá tenerse presente.

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3. Integración de ambos estudios para el análisis y el resultado:

Requiere la grabación de ambos en un soporte adecuado que permita su reproducción posterior.

Aplicaciones:

Los estudios diagnósticos tienen la finalidad en última instancia de clasificar los pacientes según el tipo de enfermedad que padecen, medir su intensidad para que de este modo pueda generarse un pronóstico y un tratamiento.

Cuando las enfermedades producen cambios en el organismo, tanto anatómicos como funcionales, es preciso intentar realizar un estudio que cubra ambos campos, con el fin de precisar un diagnóstico y un tratamiento adecuados, ya que los estudios funcionales, no pueden hacer diagnósticos anatómicos, ni los exámenes imagenológicos pueden hacer aproximaciones funcionales correctas, aunque algunos autores aseguran lo contrario.

De ahí que la importancia de la combinación de estudios anatomo funcionales para ciertas patologías ya que de esta forma podremos precisar terapias que a futuro nos pueden delinear un pronóstico.

Las principales indicaciones de los estudios urodinámicos son entonces:

1. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo:

La incontinencia urinaria tiene la particularidad de comportarse como un síntoma, un signo y una condición. Ello hace que comparta la condición de alteración anatómica que tiene una repercusión funcional.

Yéndonos hacia la definición de condición la cual se define como incontinencia urinaria de estrés, cita según la actualización de terminología de la ICSS textualmente:

«incontinencia urinaria urodinámica: es la cual se nota durante la cistometría de llenado y se define como una pérdida involuntaria de orina durante un aumento de la presión abdominal en ausencia de una contracción del detrusor».

Siendo esta la definición observamos la combinación de la alteración funcional como la pérdida de orina a través de la uretra, y la alteración funcional como el aumento de la presión abdominal y la ausencia de actividad del detrusor.

El componente del llenado vesical durante la Videourodinamia es suficiente para realizar el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo, y además puede considerarse como la prueba de referencia para su diagnóstico.

Durante la Cistometría, luego de alcanzar los 150 – 200 ml de capacidad vesical, se incita a la paciente a ponerse de pié y realizar las maniobras provocadoras de incontinencia con aumento de la presión ab(Valsalva), sea con la tos o contrayendo la musculatura abdominal en forma sostenida. Se utilizan entonces dos formas para clasificar el diagnóstico de Incontinencia Urinaria mediante la Videourodinamia:

• Método Blaivas y Olsson:

Se clasifica la Incontinencia Urinaria en 5 tipos según la imagen:

a. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo tipo 0: En esta, la base de la vejiga se encuentra por encima del pubis, descendiendo por debajo del mismo con la maniobra de Valsalva, pero sin demostrar incontinencia a través de la uretra.

b. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo tipo I: La base de la vejiga en reposo se ubica por encima del pubis, al realizar la maniobra de Valsalva se observa apertura uretral y pérdida urinaria.

c. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo tipo II: Esta se clasifica en dos subtipos:

i. Incontinencia de Esfuerzo IIa: Ubica la base vesical por encima del pubis durante el reposo, con la maniobra de Valsalva, se desplaza por debajo del mismo acompañado de pérdida de orina.
ii. Incontinencia de Esfuerzo IIb: La base de la vejiga se encuentra ubicada por debajo del pubis en reposo y desciende aún más durante la Valsalva presentando también pérdida de orina.

d. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo tipo III: Independiente de la ubicación anatómica del cuello vesical, el cuello se mantiene constantemente abierto en reposo permitiendo la pérdida constante de orina.

• Determinación Videourodinámica de la Presión Abdominal de Incontinencia:

En esta técnica debe utilizarse un catéter de urodinamia de tres vías con marcas radio opacas, el cual está formado por tres conductos independientes que desembocan en tres orificios también independientes los cuales están conectados a unos transductores. El orificio de infusión es el más distal a través del cual se infunde el medio de contraste. El orificio intermedio registra la presión de la vejiga, y finalmente el orificio proximal es el que se encarga de la presión a nivel del esfínter periuretral.

Bajo control fluoroscópico se coloca la sonda en su posición correcta. Posteriormente se solicita a la paciente que realiza la maniobra de Valsalva hasta obtener el escape de orina fluoroscópicamente. Si con esta maniobra no se obtiene el escape, se solicita a la paciente toser con suficiente intensidad para provocar el escape de orina.

Registrado el evento de incontinencia, se procede al registro de la presión abdominal durante el escape (abdominal leak point pressure).

La interpretación de la presión abdominal de fuga se hace entonces de la siguiente manera:

a. Presión abdominal de escape menor de 65 cm. H20: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo secundaria a una alteración funcional intrínseca del esfínter uretral.

b. Si la presión de escape es mayor de 100 cm. H20 y se asocia a un prolapso genital mínimo, se considera que la causa de la incontinencia es la hipermotilidad uretral pura.

c. Los valores de presión abdominal que se encuentran entre 65 y 100 cm. H20 suelen ubicarse en la denominada zona gris de la incontinencia, la cual no tiene un patrón definido donde se combinan la hipermotilidad uretral y las alteraciones del mecanismo esfinteriano uretral.

d. Pacientes en las cuales se encuentra un cisto o rectocele importante pueden tener presiones abdominales falsamente elevadas, por lo cual es importante la corrección de los celes antes de medir objetivamente la presión de escape abdominal.

2. Obstrucción del Tracto Urinario Inferior:

Para hacer el diagnóstico de obstrucción en el tracto urinario inferior hace falta que halla una buena contracción del detrusor, la cual es un fenómeno funcional que precisa para su medición una prueba funcional, de esta forma con el registro funcional urodinámico que permita hacer un registro de las presiones generadas por dicha contracción.

A la hora de hacer un diagnóstico de obstrucción, debe tenerse en cuenta que esta debe clasificarse según dos criterios:

• Localización:

a. Cuello Vesical.
b. Uretra Posterior.
c. Uretra Membranosa.
d. Uretra Anterior.

• Naturaleza:

a. Orgánica.
b. Funcional.

Esta combinación arroja un total de 8 posibilidades en total. Funcionalmente estas posibilidades se reducen a cinco:

• Obstrucción orgánica del cuello vesical:

Se caracteriza por la presencia de una alteración estructural, que se aloja a nivel del cuello vesical, lo cual produce una apertura inadecuada durante la fase miccional y así una obstrucción del tracto urinario inferior.

Existen descripciones de factores que pueden producir esta alteración.

La contractura o estenosis congénita del cuello vesical, para la cual se requiere el diagnóstico imagenológico con cistouretrografía miccional, es una entidad rara.

La obstrucción cervical secundaria es la causa más común de obstrucción orgánica. Relacionada con infecciones urinarias recurrentes, hipertrofia del detrusor en la porción del esfínter interno y a obstrucción distal por estenosis uretral principalmente en niños.

Pero no cabe duda, que la mayor parte de obstrucciones del cuello vesical son relacionadas con procesos cicatriciales fibróticos posteriores a cirugías tales como: resección trans uretral de la próstata, resección trans uretral del cuello vesical, etc.

La ventaja que proporciona la Videourodinamia en esta entidad es que permite la visualización de la apertura disminuida del cuello asociada a un aumento de la presión del detrusor.

• Obstrucción funcional del cuello vesical:

Esta clase de obstrucción está caracterizada por la falta de relajación de las fibras musculares ubicadas en el cuello vesical durante la micción. La etiología de esta falta de relajación está asociada a dos causas:

a. Lesión de la inervación simpática por encima del centro simpático medular T10 – L2, lo cual se traduce clínicamente en una disinergia detrusor – cuello vesical.

b. Aumento del tono muscular del músculo liso cervical y uretra.

En ausencia de un cuadro neurológico evidente, la diferenciación orgánica vs funcional de la obstrucción depende de los datos clínicos.

• Obstrucción prostática:

Esta se define como la obstrucción que produce el crecimiento benigno de la próstata. Respecto a esta, se han descrito dos tipos de compromiso obstructivo de origen prostático:

a. Obstrucción Estática: Producida por la compresión mecánica de la uretra posterior por el crecimiento de la glándula.
b. Obstrucción Dinámica: Producida por el aumento del tono muscular liso de la uretra posterior que se asocia con la hiperplasia benigna.

Hasta el momento la importancia del diagnóstico de esta entidad no se ha demostrado importante a la hora de elegir la terapéutica, sin embargo, algunos defienden que la obstrucción estática puede ser manejada eficazmente con cirugía o tratamientos farmacológicos encaminados a disminuir el tamaño de la próstata, mientras que la obstrucción dinámica es susceptible de responder efectivamente a la terapia con alfa1a – bloqueadores. Sin embargo, se ha demostrado que la cirugía mejora ambos tipos.

La Videourodinamia permite diagnosticar la existencia de obstrucción a nivel de la próstata, la diferenciación entre ambas requeriría de procesos de medición de la resistencia uretral mediante estudios funcionales y de determinación de parámetros de elasticidad uretral.

• Obstrucción orgánica uretral:

Este tipo de obstrucción corresponde a la estenosis uretral. En la videourodinamia se observa una disminución progresiva del área pre estenótica. Las estenosis uretrales se acompañan también de fibrosis lo que hace que la uretra se comporte como un tubo rígido, así la zona estenótica permanecerá con un calibre uniformemente disminuido.

El área pre estenótica puede aumentar produciéndose una dilatación. Si la estenosis está localizada en la uretra membranosa puede existir dificultad para un diagnóstico correcto, al confundirse con una micción no coordinada, de ahí que la importancia de contar con la electromiografía que aporte información adicional podrá ayudar a aclarar esta confusión.

Durante la evaluación de estenosis uretral es importante valorar la capacidad de contracción que guarda el detrusor ya que este factor es importante pronóstico para el tratamiento y seguimiento de la resolución de dichas lesiones. Si acaso hay una importante afectación de la contractilidad será útil poder informar al paciente que difícilmente podrá recuperar la capacidad de una micción normal luego de resuelto su problema anatómico.

• Obstrucción funcional uretral:

Este tipo de obstrucción está caracterizada por la contracción muscular periuretral durante el acto de la micción, para las cuales existen dos causas principales y que también es conocida como incoordinación detrusor–esfinteriana:

a. Lesión del pudendo por encima del centro medular de S2 – S4, lo cual se manifiesta clínicamente como una disinergia detrusor esfinteriana periuretral.
b. Micción no coordinada por un mal aprendizaje.

Videourodinámicamente esto se observa con un aumento de la presión del detrusor asociada a disminución del calibre uretral a nivel de la uretra membranosa, asociada a un aumento en el registro de la actividad electromiográfica perineal durante el aumento de la presión del detrusor.

Estos parámetros permiten clasificar el tipo de micción no coordinada en tres tipos diferentes a saber:

a. Tipo A: Si el incremento de la actividad en el registro electromiográfico se asocia a una micción involuntaria.
b. Tipo B: Si el incremento de la actividad en el registro electromiográfico se asocia a una micción voluntaria.
c. Tipo C: Si el incremento en la actividad electromiográfica se asocia a una micción que requiere prensa abdominal.

3. Reflujo Vesicoureteral:

Para que se produzca el reflujo vesicoureteral existe una característica diferencia de presiones hidrodinámicas que se produce por una alteración en el gradiente de presión entre el tracto urinario inferior y superior.

La causa de este cambio de gradiente puede ser de causa anatómica o de causa funcional. Las alteraciones anatómicas se producen cuando hay una disminución del tono del uréter intramural, producido por una desembocadura alterada y anómala o por una disminución en su longitud.

Esta razón produce el reflujo anatómico, primario o pasivo que suele ser congénito. En ocasiones este tipo de reflujo sigue un patrón evolutivo ya que originalmente es de característica activa, o secundario a prensa abdominal, pero con el transcurso del tiempo supera la capacidad de válvula que posee la unión ureterovesical convirtiéndolo posteriormente en pasivo y presentándose también en la fase de llenado vesical.

Las alteraciones funcionales vesicales que producen el reflujo vesicoureteral son secundarias a un aumento de la presión intravesical que puede ser secundario a:

• Reflujo Vesicoureteral Pasivo por baja acomodación vesical:

Está caracterizado porque no hay demostración de hiperactividad vesical, pero la acomodación vesical se encuentra disminuida. El reflujo se produce porque la vejiga durante el llenado es incapaz de igualar y mantener la presión, y por el contrario aumenta gracias a una baja distensibilidad para alojar volúmenes crecientes a presiónes constantes.

• Reflujo Vesicoureteral Activo Involuntario:

Este tipo tiene como característica la asociación de hiperactividad vesical, la cual puede ser de etiología idiomática o secundaria a obstrucción, disinergia, etc.

• Reflujo Vesicoureteral Activo Voluntario:

Se asocia a una contracción voluntaria del detrusor en la micción. Es generalmente asociado a fenómenos obstructivos del tracto urinario inferior, por lo que el reflujo es consecuencia del aumento de la presión vesical durante la fase miccional.

Cuando no se demuestra una obstrucción, y la presión del detrusor no está elevada durante la micción, ello implicaría algún grado de afectación de la capacidad de vávula que posee la unión uretero – vesical. También cabe la posibilidad que este tipo de reflujo esté asociado a una gran capacidad contráctil del detrusor durante la micción que también tendría como consecuencia el aumento de la presión intravesical.

• Reflujo por Prensa Abdominal:

Este tipo de Reflujo, es característico de las evacuaciones que deben ser ayudadas por un aumento de la presión abdominal, logrando que se eleve la presión dentro de la vejiga sin que exista una contracción del detrusor.

La importancia de clasificar el reflujo en estas categorías radica en las implicaciones terapéuticas que conlleva, así para el reflujo vesicoureteral primario, el reimplante ureteral sería la mejor forma de tratamiento, mientras que para el reflujo secundario habría que analizar cada causa por separado para proponer la terapéutica, de ahí que:

• Reflujo Vesicoureteral Secundario a baja acomodación vesical, el cateterismo intermitente limpio puede ser una opción de manejo, y si la acomodación vesical no mejorase, sería importante considerar una ampliación de la vejiga.
• Activo Involuntario Reflujo Vesicoureteral: debe manejarse la hiperactividad vesical, y en caso de que exista algún tipo de obstrucción, habrá que resolver esta primero.
• Reflujo Vesicoureteral por Obstrucción del tracto urinario inferior: Precisará de la corrección en primera instancia de esta lesión.
• Por prensa abdominal Reflujo Vesicoureteral: Cambiar de opción de vaciamiento vesical por cateterismo Intermitente limpio.