Nefrectomía Radical Laparoscópica, Consideraciones Éticas

Nefrectomía Laparoscópica, Consideraciones Éticas

La investigación a realizar es un análisis únicamente descriptivo, por lo tanto, el mismo no implicará intervención de tipo alguno que afecte o modifique la salud del paciente.

Toda la información publicada será manejada teniendo en cuenta las restricciones de confidencialidad que frente al manejo de la historia clínica se encuentran establecidas y siempre previa autorización del paciente o persona a cargo de este, así como del comité de ética de la institución en cuyo archivo reposa la historia clínica.

Análisis estadístico

Estudio descriptivo observacional, tipo cohorte retrospectiva. Se recolectó la información con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos de todos los pacientes incluidos. Las comparaciones entre grupos fueron realizadas con prueba de chi cuadrado, según el tipo de variable. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. El análisis fue realizado en SSPS v.9.0®.

Resultados

Con el análisis estadístico la muestra total fue de 35 pacientes incluidos durante el periodo de estudio, de los cuales el 42.86%(15 casos) corresponde al sexo femenino y el 57.14%(20 casos) al sexo masculino. El promedio de edad de los pacientes intervenidos fue evaluado por rangos siendo el más frecuente entre 61 y 75 años de edad con un 40% (14 casos). Ver gráfico.

La indicación quirúrgica más frecuente en un 91.5% de los casos fue la presencia de un proceso maligno o su sospecha, en 3 casos (8.5%) la decisión de nefrectomía radical fue tomada en el transoperatorio debido a los hallazgos encontrados durante la cirugía. El abordaje transperitoneal se realizó en un 97.1% y el 2.9% restante por vía retroperitoneoscopica.

El lado más frecuentemente intervenido fue el lado izquierdo con 20 casos (57.14%). El tamaño promedio de los tumores extraídos se analizó por rangos, encontrando con mayor prevalencia 4 centímetros.

El tiempo de estancia hospitalaria fue para el 85% de los pacientes entre 2 (53%) y 3(32%) días, solo un 8% presentaron una hospitalización mayor/igual a 5 días. El tiempo quirúrgico promedio total del procedimiento fue de 197.7 minutos con un máximo de 300 y un mínimo de 100 minutos, se destaca que el 30% de los casos se realizaron en un tiempo quirúrgico promedio de 180 minutos, la utilización de bisturí armónico se llevó a cabo en 22.85 %(8 casos) de los pacientes y en el 20%(7 casos) no existe el dato en la historia clínica de su utilización, en 20 casos (57.15%) se utilizo disección bipolar modificada con el Ligasure.

La técnica mano asistida se empleó en el 31.4%(11 casos) de los pacientes, la utilización de tres puertos fue realizada en 19 casos (54.28%) y cuatro puertos en 16 casos (45.72%).

La extracción del espécimen fue a través de la incisión del dispositivo de mano asistida (11 casos) y en el resto, 24 casos (68.6%), mediante la ampliación hasta 5 a 7 cm del puerto más caudal de la cirugía.

Requirieron transfusión intraoperatoria o en cualquier momento durante la estancia hospitalaria un 20% de los casos correspondiendo a 7 casos con un promedio de 3 unidades, el 80% de los pacientes no requirieron transfusión alguna, fueron llevados a UCI el 17,14% (6 casos), como parte del seguimiento de sus enfermedades de base. En 3 casos (8.57%), se presentaron laceraciones menores del hígado y bazo secundarias a la disección, en el 91.43% (32 casos) no hubo lesión de otros órganos.

La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 5.71% correspondiendo a dos casos, ambos por presencia de sangrado importante que no fue posible corregir por vía laparoscópica. Es decir, en el 94.29% (33 casos) la técnica empleada en su totalidad fue laparoscópica.

Con respecto a las complicaciones postoperatorias, la infección de herida quirúrgica se presentó en un 2.85% (1 caso), la reintervención por sangrado en 2 casos (5.71%), 1 paciente con sangrado de vasos epigástricos hacia la cavidad abdominal que requirió reintervención 2 horas posquirúrgicas, y un paciente con sangrado masivo por coagulopatia de consumo que requirió reintervención 24 horas posquirúrgicas y falleció a las 48 horas, este paciente tenía un cuadro previo de cirrosis hepática conocido; y el íleo intestinal 2.85% (1 caso). Ver gráfico.

El diagnóstico de patología más frecuente de los especímenes obtenidos fue el carcinoma de células renales con un 71.43% (25 casos) y de estos el 40% (14 casos) se clasificaron con un T1N0M0. 2 casos (5.71%) fueron carcinoma urotelial de la pelvis renal.

Es de anotar que se presentaron 4 casos (11.4%) con sospecha clínica e imagenológica de proceso maligno que la patología reporta luego como benignos:

Como se presentó en el caso de dos pielonefritis xantulogranulomatosas, y dos casos de atrofia renal severa con imaginología muy dudosa, estos están reportados en la literatura mundial como diagnósticos diferenciales de malignidad renal, en otros 4 casos (11.4%) se decidió realizar cirugía radical a pesar de patología benigna conocida, debido a severos procesos inflamatorios del riñón a la gerota, como en 3 casos de litiasis coraliforme masiva y una tuberculosis renal. Ver gráfico número 3.

Discusión

Con respecto a la cirugía convencional, muchos autores han confirmado los beneficios de la cirugía laparoscópica, como son una menor comorbilidad, menor mortalidad, menor estancia hospitalaria, que, en conjunto, le permiten al paciente un retorno más rápido a sus actividades diarias.

Sin embargo, esto ha tratado de ponerse en controversia por los prolongados tiempos operatorios, el mayor riesgo de complicación por anestesia prolongada y la labilidad a un daño central seguido a la prolongada exposición de CO2, que implica la técnica mínimamente invasiva, pero está demostrado que sus resultados son equiparables a los obtenidos con la cirugía abierta, sin sacrificar el resultado clínico final, siempre y cuando se conserven los principios oncológicos universales.

Se demuestra en este estudio como la nefrectomía radical por laparoscopia es un hecho factible y seguro de realizar, que se llevó a cabo en casi la totalidad de los pacientes de manera completa y exitosa, con una baja probabilidad de complicaciones intra o post-operatorias, una menor estancia hospitalaria y observamos como con la realización de la curva de aprendizaje el tiempo quirúrgico y por ende los costos, empiezan a ser menores.

Vemos como la mayoría de los resultados obtenidos en este reporte son similares a los reportados en otros estudios comparativos de la misma técnica, la mayoría alrededor de los 190 – 200 minutos en promedio.

Caso de muerte

Solo se presentó un caso de muerte que ocurrió en un paciente con múltiple comorbilidad asociada entre estas la más importante un diagnóstico conocido de cirrosis hepática que lo llevo a una fácil insuficiencia hepática secundaria con una consiguiente coagulopatia y falla multiorgánica, con fallecimiento dos días después del procedimiento.

Es de comentar que este paciente se hospitalizó tres días previos a la cirugía para su compensación por el servicio de anestesia y medicina interna, y se llevó a cirugía luego de aprobación quirúrgica de estos.

Conclusiones

Se demuestra de manera consistente a otros estudios reportados, que la nefrectomía radical por laparoscopia es un procedimiento que muestra ventajas sobre el procedimiento abierto, en cuanto a menor pérdida sanguínea, menor tasa de transfusión, menor estancia hospitalaria, con un efectivo control y resultado oncológico cuando los principios universales son respetados.

La técnica mínimamente invasiva es segura y eficaz como alternativa a la cirugía abierta en el manejo de la patología renal en cualquiera de sus indicaciones y debe ser considerada como de primera línea en estos casos.

Con este trabajo pretendemos demostrar que la nefrectomía radical laparoscópica es un procedimiento seguro y de fácil aplicación en nuestro medio, y nuestros resultados son comparables a los obtenidos en las grandes series reportadas en la literatura mundial.

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