Evaluación Urodinámica Mediante la Inserción de Catéter Suprapúbico de Dewan

Evaluación Urodinámica

SEGUNDO PUESTO
TRABAJOS DE LA SECCIÓN DE PEDIATRÍA

Experiencia Fundación Cardioinfantil Hospital de la Misericordia 2004-2005

Drs. Malo G1, Orjuela C1, Quintero A2 y Cadena Y2
Hospital De La Misericordia, Fundación Cardio infantil1. Universidad del Bosque2. Bogotá, Colombia

Resumen

Objetivo:

Mostrar la experiencia en la evaluación urodinámica del tracto urinario inferior mediante la inserción de catéter suprapúbico de Dewan en pacientes con patología del tracto urinario describiendo los patrones urodinámicos detectados en dicha evaluación.

Materiales y métodos:

El estudio involucró 21 pacientes entre 4 meses y 10 años con patología demostrada del tracto urinario (reflujo vésico ureteral, válvulas de la uretra posterior, vejiga neurogénica y malformación ano rectal), a quienes se les realizó bajo anestesia cistoscopia e inserción de catéter urodinámico suprapúbico de Dewan (Cook Urological Referencia 020875) entre junio de 2004 y junio de 2005. La urodinamia se realizó a través de dicho catéter en la Clínica de Marly (Dr. Álvaro Gutiérrez) en un equipo estándar de 6 canales. El catéter suprapúbico también fue utilizado para la evaluación del residuo post miccional y la realización de cistografía radiológica o nuclear.

Resultados:

En los pacientes evaluados con reflujo vésico ureteral se encontró detrusor hiperactivo en el 57% de los casos y en el 21% detrusor hipo contráctil. La totalidad de los pacientes con antecedente de resección de válvulas de la uretra posterior presentaron alteración de la dinámica vesical siendo evidente la presencia de hiperactividad del detrusor y la disminución de la compliance en un 75% de los casos y la disminución de la capacidad vesical en un 50% de los casos. La totalidad de los pacientes con vejiga neurogénica y malformación ano rectal presentan algún tipo de alteración de la dinámica vesical.

Conclusiones:

Las indicaciones de la urodinamia en Urología Pediátrica son precisas y se hace hincapié en la importancia de la evaluación dinámica del tracto urinario inferior en patologías específicas. Nuestro estudio demuestra que esta evaluación está justificada y que el uso del catéter de Dewan es simplemente una herramienta útil para la evaluación de estos pacientes.

Introducción

La evaluación dinámica del tracto inferior mediante el uso de urodinamia es una herramienta ampliamente utilizada en la evaluación de pacientes con patología urinaria que involucra el tracto inferior. En el área de la Urología Pediátrica es clara la indicación de urodinamia en pacientes con vejiga neurogénica, válvulas de la uretra posterior y malformación anorectal.

Con la publicación de múltiples trabajos de CK Yeung desde 1995 en los que se evalúa la dinámica vesical en lactantes sanos y en lactantes con reflujo vésico ureteral se abre un nuevo espacio en la evaluación de los pacientes portadores de reflujo dado que este autor demuestra la presencia de alteraciones dinámicas de la vejiga sobre todo en aquellos pacientes que no presentan resolución espontánea del reflujo.

Así mismo se reporta en la literatura que la urodinamia realizada con catéter suprapúbico puede ser mucho más sensible y que evita la instrumentación de la uretra permitiendo una evaluación más fisiológica del tracto urinario inferior sobre todo en pacientes lactantes.

Adicionalmente el catéter suprapúbico es una herramienta adicional de evaluación ya que permite la medición del residuo post miccional sin recurrir al cateterismo intermitente y la realización de cistografía sin la necesidad de instrumentar la uretra consiguiéndose información valiosa para la toma de decisiones en estos pacientes.

Tomando en cuenta estas consideraciones se presentan los resultados de la evaluación urodinámica de 21 pacientes mediante la inserción de catéter urodinámico suprapúbico de Dewan.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo tipo reporte de casos que recogió información acerca de los hallazgos del estudio urodinámico de los pacientes a quienes se les realizó inserción de catéter urodinámico suprapúbico de Dewan en el período comprendido entre el 1-VI-2004 y el 31-V-2005 en el Servicio de urología Pediátrica del Hospital de la Misericordia y de la Fundación Cardioinfantil.

Evaluaron las siguientes variables: Edad, género, patología de base, hallazgos urodinámicos, hallazgos a la cistoscopia y resultados de cistografía y de medición de residuos post miccionales.

Se presentan los resultados de 21 pacientes con diagnóstico de las siguientes patologías del tracto urinario: reflujo vésico uretral, válvulas de la uretra posterior, vejiga neurogénica y malformación ano-rectal quienes fueron evaluados con urodinamia con catéter suprapúbico.

Los pacientes fueron llevados bajo anestesia, realizándose en primer lugar cistoscopia para evaluar la anatomía del tracto urinario bajo y posteriormente la inserción del catéter urodinámico suprapúbico de Dewan (Cook Urological Referencia 020875) con control endoscópico. El catéter se dejó abierto por 24 horas para evitar extravasación secundaria a la punción y posteriormente era cerrado para que el paciente iniciara micción espontánea.

En general la evaluación urodinámica fue realizada en las 72 horas siguientes a la inserción del catéter. El catéter permaneció in situ hasta reunir toda la información necesaria para la toma de decisiones (evaluación de residuo post miccional y realización de cistografía).

Resultados

La población estaba compuesta por 21 pacientes, 13 (61,9%) de sexo masculino y 8 (38.1%) de sexo femenino. El rango de edad estaba entre 4 meses y 10 años con un promedio de 3 años De la muestra, como diagnóstico principal 9 pacientes presentaban RVU, 4 válvulas de la uretra posterior, 3 vejiga neurogénica secundaria a mielodisplasia, 2 malformación ano rectal, 2 ureterocele ectópico y 1 asociación
MAR + mielomeningocele.

En los 9 pacientes con reflujo que fueron evaluados se demostró la presencia de alteraciones en la dinámica vesical tales como detrusor hiperactivo (57%), detrusor hipo contráctil (21%), disminución de la capacidad
vesical (35%) entre otras. Tabla 1.

En los 4 pacientes evaluados con válvulas de la uretra posterior se evidencia también detrusor hiperactivo en el 75% de los casos (3 pacientes) y en 1 caso (25%) detrusor hipo contráctil. Adicionalmente se encontró capacidad disminuida en 2 casos (50%) y disminución de la compliance en 3 casos (75%).

Tabla 2. Es necesario aclarar que estos pacientes fueron evaluados después de la ablación endoscópica de las válvulas uretrales, aprovechando la cistoscopia para la revisión de la uretra posterior y la resección de remanentes de válvulas si los había.

Los pacientes con vejiga neurogénica y malformación ano rectal por su patología de base que se asocia a alteraciones en la inervación vesical tienen también en la totalidad de los casos alteraciones de la dinámica vesical. Tabla 3.

Dos pacientes con ureterocele ectópico fueron evaluados urodinámicamente. El primero después de ureterocelectomía abierta con reconstrucción del piso vesical demostrándose la presencia de detrusor hiperactivo con flujo presión normal y el segundo previo a la reconstrucción del piso vesical demostrándose solamente un patrón obstructivo en el flujo presión.

Discusión

Es evidente que la dinámica vesical juega un papel muy importante en las patologías que se enfrentan en la Urología Pediátrica.

En un estudio realizado por Ransley y colaboradores se reporta que el 40% de los pacientes con reflujo vésico ureteral y neurológicamente sanos presentaban detrusor hiperactivo asociado en un 60% a una micción incompleta determinada por alto residuos post miccionales2. Homsley luego de revisar 4 niños con reflujo vésico ureteral y detrusor hiperactivo encontró que el reflujo vésico ureteral disminuía o desaparecía luego del tratamiento con oxibutinina. Estos hallazgos de detrusor hiperactivo en nuestro estudio también se correlacionan con los datos de otros estudios que varían entre el 49 y el 57%, en contrándose en nuestra serie de casos en el 57% de los casos.

Son consistentes con la literatura los hallazgos de alteraciones dinámicas en nuestro estudio. En un estudio realizado por Sillen en el que se analizan niños sanos y niños con refluido vésico ureteral se evidenció que ninguno de los pacientes sanos tenía alteraciones en la dinámica vesical mientras que los portadores de reflujo si presentaban alteraciones con evidencia de detrusor hiperactivo.

Durante el análisis de nuestros pacientes con reflujo vésico ureteral también se observa una tendencia a desarrollar presiones del detrusor elevadas (56 a 94 cm. de H2O), lo cual según Avni y Sillen se correlaciona con la presencia de obstrucción del tracto de salida por incoordinación del detrusor esfínter5,7.

Herdon propone en su estudio de en pacientes 54 pacientes con RVU fueron analizados con video urodinamia que estas presiones elevadas del detrusor se asocian a una baja compliance y/o baja capacidad probablemente a una disfunción vesical entendida como disfunción de a eliminación3.

válvulas de la uretra

Por varios años se ha reconocido que los pacientes tratados por válvulas de la uretra posterior tienen varios grados de severidad de alteraciones de la función vesical siendo evidente la presencia de incontinencia urinaria que puede llegar hasta la edad escolar tardía y el deterioro progresivo de la función renal secundario a causas multifactoriales donde la disfunción vesical juega un papel importante.

En las investigaciones urodinámicas realizadas en niños con diagnóstico de válvulas de la uretra posterior se han encontrado alteraciones en la contracción del detrusor, hiperactividad vesical, baja compliance y baja capacidad. Los estudios de seguimientos post ablación de las válvulas algunas de las alteraciones dinámicas mejoran con el incremento de la edad, pero la disfunción miogénica permanece en la adolescencia. En nuestra serie de casos es evidente que todos los pacientes cursan con algún tipo de alteración de la dinámica vesical al ser evaluados.

Conclusiones

Las indicaciones de la urodinamia en Urología Pediátrica son muy precisas. Es indudable que los pacientes con válvulas de la uretra posterior, vejiga neurogénica y malformación ano rectal requieren de evaluación dinámica del tracto urinario inferior. Pretendemos hacer evidente también que una población específica de pacientes con reflujo vésico ureteral se pueden beneficiar de la evaluación urodinámica ya que presentan alteraciones del almacenamiento y/o evacuación de la vejiga que se pueden beneficiar de un manejo pro activo.

La inserción del catéter de Dewan es simplemente una herramienta más en la evaluación de estos pacientes, permitiendo a la realización de una urodinamia menos traumática para el paciente y la obtención de datos adicionales como el residuo post miccional sin la realización de cateterismo intermitente y a realización de estudio adicionales como la cistografía sin la instrumentación
de la uretra.

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